1、2016 年核心制度檢查及反饋記錄2016 年根據醫療核心制度對全院各臨床科室醫療核心制度執行情況 進行檢查督導，現將一年的工作總結如下：一、主要工作措施（一）積極開展培訓，提高醫務人員意識；為提高臨床意識，我院通 過召開臨床、 醫技全體人員醫療安全專題會議、 三基三嚴培訓、 醫療質量 與安全分析會議等對全院臨床、醫技人員進行了醫療核心工作制度再培 訓、再教育，保證醫療核心制度執行到位不走樣。（二）定期醫療安全檢查，確保執行到位；醫院每月由質控、醫療、 護理等職能部門對全院各臨床科室核心制度執行情況進行檢查， 對全院各 個科室、各個環節、各個崗位進行了全面檢查，包括臨床科室業務查房， 醫患溝通

2、、知情同意等檢查并提出整改措施，發現缺陷及時整改。（三）加強培訓與考核， 確保人人過關； 醫院要求各科室對醫療核心 制度進行全員考核， 醫務科對科室醫務人員進行抽查， 力求人人過關。 同 時各科室以醫療質量安全專項治理為抓手， 積極探索建立起醫療質量安全 管理長效機制。 通過培訓與考核， 建立起醫療質量安全評價指標體系， 經 常性組織考核評價活動，持續改進醫療質量。（四）完善知情同意制度。 醫院高度重視醫患交流和溝通工作， 要求 科室在為患者實施手術、 特殊檢查和特殊治療前， 經治醫師必須主動向患 者及家屬或患者授權代理人履行告知義務， 包括手術方式、 手術風險、 麻 醉風險、 自付費項目等內

3、容， 并由患方簽署相關醫學文書， 切實保障患方 的知情權、同意權和選擇權。 同時因為術中出現手術方案重大調整或出現 術前未預料的情況如需臨時增加手術項目等， 必須及時、 主動同患者及其 親屬或患者授權代理人進行溝通，征得其同意并簽署相關文書后方可實 施，嚴禁未履行知情同意手續擅自增加手術項目等。 同時要解決部分醫師 尤其是外科醫師重治療、 輕書寫 , 重手術 , 輕談話的問題 , 要解決有些醫 師在特殊治療或操作前對醫療風險的的告知內容沒有足夠的交待或交待 欠完整的問題 ; 要解決有些醫師能簡就簡， 字跡潦草， 甚至隨意涂改的問 題。二、檢查總體情況醫院各臨床科室醫療核心制度的執行總體情況較好

4、，能夠高度重視醫 療質量與醫療安全，注重基礎質量管理和環節質量與終末質量管理。各科 室實施手術安全核查制度到位；有明確轉科、轉院流程，對涉及到多科病 人能實行首診負責制；實行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術 病例能按規定進行病例討論，記錄比較規范；科間、院內會診能按時間、 按照醫院規定執行，全院性會診由醫務處牽頭負責組織； 危重病搶救有制 度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規定的時間內完成， 搶救登 記本齊備，搶救設備完好并實行“責任人管理”；交接班內容及書寫格式 能按照醫院要求執行，對病區危重病員的病情基本了解；查對制度執行到 位；注重手術分級管理，手術醫生對自己能開展手術范圍

5、能夠做到心中有 數；科室開展的各類醫療技術已通過審核批準。病歷書寫能按病歷書寫 基本規范執行；高度重視醫患溝通，醫院要求各科室在實施特殊檢查、 特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時對 于自費項目、自費藥品等嚴格按照要求簽署自費項目“知情同意書”；輸 血管理規范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查。三、存在問題及整改落實情況（一）三級醫師查房制度；部分科室科室三級醫師查房有時流于形式， 內容簡單，對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分 析，反映不出上級醫師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫 師對查房記錄的審簽不及時、不規范。整改措施： 1.提

6、高重視、加大管理力度： 要求科室三級醫師的查房 質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格 制度落實，做到從住院醫師到主任醫師、科主任逐級負責、層層把關。 2. 規范臨床醫師查房行為。 科主任查房時， 低年資住院醫師和進修實習醫生 均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。（二）疑難病例討論制度： 科室疑難病歷都做到了討論制度， 但部分 科室討論過程過于簡單， 程序化明顯， 記錄不完善， 無法真正達到討論病 歷以解決問題的目的，同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時。整改措施：加強各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否 完備，討論后總結病例， 注意討論是否能夠解決問題， 是否達到討論的目 的。（三）醫患溝通制度與知情同意 存在問題：部分患者醫患溝通與知情同意書簽字不規范情況。整改措施：加強責任醫師的責任心，