1、病歷書寫質控管理制度一、監控組織（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公 室。主要職責：1. 負責確立病歷質量管理目標；2. 對全院病歷質量進行全程監控；3. 對重大病歷質量問題進行研究處理；4. 病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任 副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責 本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。主要職 責：1. 確立本科室病歷質量管理目標2. 對本科室病歷質量進行全程監控3. 對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規范（一）嚴格執行衛生部病歷書寫基本規

2、范 （2010版）及衛生 部、國家中醫藥管理局中醫病歷書寫基本規范 （2010版）的有關 要求。（二）電子病歷應符合衛計委電子病歷應用管理規范（試行）（國衛辦醫發20178號）文件的相關要求。三、病歷質量控制標準執行衛生部病歷書寫基本規范（2010版）及衛生部、國家中 醫藥管理局中醫病歷書寫基本規范（2010版）中的住院病歷質量評價標準。四、病歷質量控制范圍：包括：運行病歷、終末病歷。五、病歷質量全程監控流程（一）基礎教育質量控制1. 新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病 案質量評定標準等有關內容的培訓課程。2. 各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講 解病歷書寫

3、規范和本科室病歷書寫要求。（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。病歷環 節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前 預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要 求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷 應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案 室。1. 嚴格執行三級醫師負責制。（1） 住院醫師嚴格按照衛生部病歷書寫基本規范 （2010版） 及衛生部、國家中醫藥管理局中醫病歷書寫基本規范 （2010版） 要求書寫病歷。（2） 主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾 正缺陷。在病歷首頁簽字時應認

4、真檢查整份病歷質量。（3） 主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每 份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。2 .患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在 24小時內填寫 出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、 輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病 歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排 列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送 交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。3. 科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發

5、現 問題并糾正。4. 科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控 制小組的工作。5. 醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并 按相關規定進行處罰。（三）終末質量控制1. 醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工 作。考核結果由醫務科進行統計匯總。2. 各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查 中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不 斷改進病案質量。3. 病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問 題進行反饋并提出改進意見。（四）護理文書書寫管理

6、辦法1 .嚴格執行衛生部病歷書寫基本規范 （2010版）及衛生部、 國家中醫藥管理局中醫病歷書寫基本規范（2010版）有關要求。2. 護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。3. 護理質量管理委員會下設護理文書檢查組， 由其每季度對全院 護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。4. 科室每份出院病歷由值班護士認真檢查， 交護士長或質控護士 審核合格后方可送交病案室。5. 新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。五、醫療、護理病歷獎懲辦法（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核 2分；（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核 5分；（三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效 5分；超過4份末 歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相 關責任科室獎金200元。（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格 病歷，按上述規定處理。（七）凡丟失1份病歷者