1、精選文檔 廣州軍區廣州總醫院 婦科手術知情同意書 患者姓名I性別I年齡病歷號 疾病介紹和治療建議 醫生已告知我的患有，需要在麻醉下進行 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術手術。 其他 手術潛在風險和對策 醫生告知我如下腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術手術可能發生 的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情 況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問 題可與我的醫生討論。 1 我理解任何手術麻醉都存在風險。 2 我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的 過敏性休克，甚至危及生命。 3 我理解此手術可能發生的風險和

2、醫生的對策： 1）麻醉并發癥，嚴重者可致休克、心律失常等，危及生命； 2）擬行手術方式：腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術，如病變性狀可疑則行術中冰凍， 如為惡性，則需擴大手術范圍，行全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術，術后可能需 補充行放、化療，術后也有可能因為腫瘤級別高、有轉移而無法行手術治療；如術中冰 凍檢查可疑惡性，請患者及家屬慎重考慮后決定是否二次手術、擴大手術范圍；如手術 不順利或惡性腫瘤則有可能中轉開腹手術；如術中發現其它病變，需根據病變行相應的 手術。 3）術后癥狀可能無法緩解。 4）術后喪失月經及生育能力。 5）由于大血管解剖結構異常，損傷大血管，導致術中、術后出血，可致休克。 6

3、）可能因為盆腔臟器異位或粘連導致腸管、膀胱、輸尿管等重要臟器損傷，引起相 應的并發癥。 7 ）皮下氣腫、氣胸、高碳酸血癥等。 8）術后盆腔粘連，粘連性腸梗阻、術后尿潴留；陰道殘端感染、息肉形成。 9 ）術后可能切口感染或切口裂開，愈合不良。 10）術后發生栓塞性疾病，如下肢靜脈血栓、肺栓塞或腦栓塞等。 11）如術后病理回報為惡性腫瘤，則需行術后補充化療、放療，必要時需再次手術 處理。 12）術后內分泌功能可能受影響。 13）盆腔包塊可能術后復發。 14）脂肪、腫瘤組織栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。 15）精神并發癥：手術后精神病及其他精神問題。 16）因高血壓、冠心病等服用對凝血

4、系統有影響的藥物，如阿司匹林等，易出現術 中出血或術后下肢靜脈血栓，甚至發生肺栓塞，導致死亡。 17）除上述情況外，尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意 的其他事項，如： 4 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心、 腦血管意外，甚至死亡。 5 我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現以下特殊并發癥或風險 術中冰凍病理可能出現的風險 手術中冰凍切片檢查是臨床醫師在實施手術過程中，

5、就與手術方案有關的疾病診斷問題 請求病理醫師快速進行的緊急會診，手術中冰凍切片檢查可能出現的風險和注意事項： 1 冰凍切片診斷僅為手術醫師提供參考性意見，它具有局限性，其準確率一般在95%左 右。 2一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫師 遇到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規石蠟切片診斷。 3 冰凍報告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。 4.冰凍報告與常規石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準。手術方案 有可能因此發生改變。 5 您在慎重考慮風險與危害后，有權“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規石蠟 切片診斷”。 一旦發

6、生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。 患者知情選擇 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥 和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式作出調整。 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。 我并未得到手術百分之百成功的許諾。 我授權醫師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括 病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫療廢物處理等。 我已如實向醫生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。 我接受術中冰凍病理檢查拒絕術中冰凍病理檢查，等待常規石蠟切片 診斷 如術中必要時送冰凍檢查，且您同意并接受術中冰凍檢查，如術中冰凍檢查可疑 惡性，請患者您及家屬慎重考慮后決定：1此次手術直接擴大手術范圍，切除相應的組織 和器官？ 2等待術后常規石蠟結果決定下一步治療方案？ 患者簽名簽名日期年月日 身份證號聯系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年 月日 身份證號 聯系電話 通訊地址 醫生陳述 我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能 存在的