1、經(jīng)顱多普勒工作及教學(xué)中的幾點(diǎn)體會(huì)劉紅英1高慶春1* 陳秀梅1 【摘要】隨著經(jīng)顱多普勒（tcd）在各級(jí)醫(yī)院的普及，來(lái)我科進(jìn)修學(xué)習(xí)的人員日益增多，為了能更好的發(fā)揮tcd這一無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便利的助手作用，個(gè)人認(rèn)為首要任務(wù)是爭(zhēng)取做到一名合格的tcd醫(yī)務(wù)工作者，在此總結(jié)幾點(diǎn)tcd教學(xué)中的體會(huì)，希望對(duì)tcd工作人員及臨床醫(yī)生有所幫助。【關(guān)鍵詞】經(jīng)顱多普勒；教學(xué)經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler, tcd）的臨床價(jià)值在世界范圍內(nèi)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，在國(guó)內(nèi)也已有20多年的應(yīng)用歷史，但目前在一些地區(qū)tcd依然被誤解，存在著tcd檢查與臨床脫節(jié)、tcd報(bào)告診斷代替臨床診斷等問(wèn)題，使得在一些醫(yī)院tcd

2、工作的開(kāi)展只是為了經(jīng)濟(jì)利益，而失去了其臨床應(yīng)用價(jià)值。一份tcd報(bào)告有沒(méi)有臨床價(jià)值，關(guān)鍵取決于操作者的水平，作為專(zhuān)門(mén)從事tcd臨床及教學(xué)工作者，有責(zé)任和義務(wù)為tcd的發(fā)展貢獻(xiàn)自己的微薄之力，所以在此談?wù)勗趖cd工作中的幾點(diǎn)體會(huì)。1. 基本解剖知識(shí)專(zhuān)門(mén)從事tcd的工作者在學(xué)習(xí)tcd的操作技能之前，必須先要熟練掌握顱內(nèi)外腦血管的基本解剖知識(shí)，只有在熟悉了腦血管的大致走形之后，在操作過(guò)程才能做到有的放矢。腦的血液供應(yīng)來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，要了解頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈兩大系統(tǒng)主要分支血管的走形、腦內(nèi)側(cè)枝循環(huán)的代償（尤其是willis環(huán)）、頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈間的代償、椎基底動(dòng)脈與枕動(dòng)脈間的代償

3、及顱內(nèi)大血管供應(yīng)區(qū)腦組織的功能，腦組織的血液供應(yīng)和代償功能在一定程度上是相當(dāng)強(qiáng)大的。充分掌握了腦血管的解剖知識(shí)，不僅有利于tcd檢查中辨別各血管，同時(shí)避免了將檢測(cè)到的血管一一孤立對(duì)待，尤其在遇到血管狹窄或閉*通訊作者 郵箱：1 廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東省廣州市海珠區(qū)昌崗東路250號(hào) 郵編：510260塞時(shí)，血流速度增快的血管可能是由于代償而增快，而非血管本身的病變。因此要具有整體的概念，這樣在操作過(guò)程中才能客觀的分析，進(jìn)而得出正確的檢查結(jié)果。舉例：35歲女性，僅表現(xiàn)為左額、顳部頭痛，tcd檢查發(fā)現(xiàn)：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，前、后交通動(dòng)脈開(kāi)放代償供血，后經(jīng)cta證實(shí)

4、。對(duì)此，我們tcd室對(duì)進(jìn)修生、研究生上的第一堂課便是腦血管的基本解剖知識(shí)。2. 操作規(guī)范tcd是頻譜多普勒超聲，以檢測(cè)深度、探頭方向及血流方向來(lái)判斷被檢測(cè)到的血管，不能直觀的看到被檢測(cè)的血管，有一種“盲查”、“隔皮猜瓜”的感覺(jué)。因此tcd醫(yī)生要多加練習(xí)，必須親自動(dòng)手操作，熟練掌握操作方法，才能做到準(zhǔn)確的判斷出被檢測(cè)到的血管是哪條血管，只有在能準(zhǔn)確辨別出檢測(cè)到的血管時(shí)，才可能做出正確的分析。ct、mri可以在做完檢查之后再發(fā)報(bào)告，而tcd在檢查停止那一刻起一份tcd報(bào)告也就誕生了，這就要求tcd醫(yī)生在檢查過(guò)程中必須實(shí)時(shí)的做出判斷，因此tcd醫(yī)生必須熟練的掌握操作規(guī)范。一份常規(guī)的tcd檢查，在顳窗

5、良好的前提下，需要檢查的腦動(dòng)脈顱內(nèi)至少有11條（雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末端、大腦中、大腦前動(dòng)脈，雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈），顱外10條（雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及眼動(dòng)脈）。無(wú)顳窗時(shí)，通過(guò)眼窗能檢測(cè)到的血管有眼動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段、對(duì)側(cè)大腦前及大腦中動(dòng)脈。而目前在一些醫(yī)院，tcd的報(bào)告很不規(guī)范，往往是檢測(cè)到幾條血管，就報(bào)幾條血管的血流速度、頻譜形態(tài)、pi值，這樣的報(bào)告對(duì)臨床毫無(wú)意義，也就失去了tcd檢查的意義。因此對(duì)初學(xué)者，一開(kāi)始便養(yǎng)成良好的操作規(guī)范及完整的檢測(cè)出每條血管是十分必要的。3. 結(jié)合病情tcd作為眾多輔助檢查中的一種，其最終目的是為臨床服務(wù)，為臨床診斷提供依據(jù)

6、，這就要求tcd醫(yī)生在檢查之前，首先應(yīng)了解患者的病情及體格檢查情況，對(duì)患者的病情及可能出現(xiàn)病變的血管做出初步判斷，這樣在檢查過(guò)程中才能做到重點(diǎn)突出。 當(dāng)然tcd報(bào)告的結(jié)果與臨床診斷相一致是令人期望的，然而實(shí)際工作中，并非都如此，兩者不一致時(shí)，更需要仔細(xì)尋找原因，要分析是因?yàn)椴僮髡叩募夹g(shù)問(wèn)題還是tcd本身的局限性抑或被檢測(cè)到的病變血管并非為責(zé)任血管，甚至有可能是臨床診斷中也會(huì)存在著偏差，此時(shí)更應(yīng)慎重，盡力找到答案，若當(dāng)時(shí)找不到，則建議隨診。4. tcd報(bào)告與其他腦血管檢查的比較隨著醫(yī)學(xué)影像的飛速發(fā)展，顱腦mra、cta的檢查在各大醫(yī)院也都已普遍開(kāi)展，在一些條件好的醫(yī)院也開(kāi)展了dsa的檢查，在條件

7、允許的條件下，應(yīng)當(dāng)比較tcd、cta、mra、dsa間結(jié)果的差異。在tcd與其他腦血管相關(guān)檢查結(jié)果的比較中，tcd醫(yī)生可以獲益匪淺。在結(jié)果相互一致時(shí)，即通過(guò)不同的檢查方法，驗(yàn)證了自己的檢查結(jié)果，增強(qiáng)了自信心；在各檢查結(jié)果不一致時(shí)，首先要從自己身上尋找原因，找到此次檢查過(guò)程中的不足，以此吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在以后的工作中盡量避免；若對(duì)自己的檢查結(jié)果確信無(wú)疑時(shí)，可以虛心向其他兄弟科室的人員請(qǐng)教。由于每項(xiàng)檢查都有其相對(duì)的局限性，在和其他科室的溝通交流中，相信肯定能得到意想不到的收獲。5. 常見(jiàn)病tcd檢查結(jié)果資料的整理作為教學(xué)醫(yī)院及tcd進(jìn)修學(xué)習(xí)基地，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期的講課，日常工作中搜集典型病例的tcd表現(xiàn)

8、，并錄像做成ppt課件，供進(jìn)修生、研究生學(xué)習(xí)。例如常見(jiàn)的疾病：血管狹窄或閉塞的tcd表現(xiàn)及血管的代償，腦出血、腦外傷后血管痙攣的tcd頻譜，動(dòng)脈瘤供血?jiǎng)用}的低阻力頻譜，鎖骨下動(dòng)脈盜血tcd表現(xiàn)及盜血途徑的判斷，栓子的檢測(cè)等，積累一些常見(jiàn)病的tcd表現(xiàn)，以課件的形式講授給進(jìn)修生和學(xué)生，給予比較直觀、生動(dòng)的體驗(yàn)，進(jìn)而增加其對(duì)tcd的興趣及常見(jiàn)病的tcd診斷。6. 科研能力的培養(yǎng)tcd在發(fā)揮其對(duì)臨床診斷協(xié)助作用的同時(shí)，也是科研工作中的一件強(qiáng)有力的助手，在多個(gè)領(lǐng)域都可以運(yùn)用tcd做深入的研究。例如不同腦血管狹窄的tcd診斷標(biāo)準(zhǔn)、tcd與mra、cta在診斷腦血管狹窄結(jié)果一致性的比較、腦血流的調(diào)節(jié)、腦動(dòng)

9、-靜脈間血流通過(guò)時(shí)間的檢測(cè)、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊對(duì)腦血流的影響、腦動(dòng)脈內(nèi)栓子檢測(cè)等。我們醫(yī)院在科室領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，進(jìn)行了腦血流調(diào)節(jié)相關(guān)方面的一些科研研究，取得了初步的研究成果。希望tcd醫(yī)生及臨床醫(yī)生，在做好日常臨床工作的同時(shí)，也要積極開(kāi)展跟tcd相關(guān)的科研工作，開(kāi)發(fā)新項(xiàng)目，使得tcd能夠更好的為臨床服務(wù)，使病人獲益。7. 尋找組織：叩診錘論壇神經(jīng)超聲版以前很多醫(yī)院的tcd醫(yī)生都是一個(gè)人或幾個(gè)人在自己的醫(yī)院里慢慢積累經(jīng)驗(yàn)，在摸索中成長(zhǎng)，在面臨眾多疑惑時(shí)不知去何處求答案，很多問(wèn)題是不了了之。 現(xiàn)在幸運(yùn)的是在北京協(xié)和醫(yī)院高山教授的帶領(lǐng)下建立了“叩診錘論壇神經(jīng)超聲版”，那里有一大批經(jīng)驗(yàn)豐富、資深的教授為我們解疑答惑，并提供了寶貴的病例及精辟的分析，在tcd工作中遇到困惑時(shí)，可以去/ 請(qǐng)教，相信肯定能得到滿(mǎn)意的答案。叩診錘論壇神經(jīng)超聲版，這里是我們tcd工作者的家園，里面討論的內(nèi)容很豐富、精彩，希望在組織的帶領(lǐng)下，我國(guó)的tcd得到更好的發(fā)展。由于本人能力所限，在此僅總結(jié)以上幾點(diǎn)，希望對(duì)tcd醫(yī)生及臨床醫(yī)生有所幫助，更希望tcd在國(guó)內(nèi)能普及開(kāi)展、規(guī)范化操作，更好的為臨床服務(wù)。參考文獻(xiàn)： 1 高山，黃家星經(jīng)顱多普勒超聲(tcd)的診斷技術(shù)與l臨床應(yīng)用m北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2004：30-482 吳江神經(jīng)病學(xué)人民衛(wèi)生出版2005:103-10