1、北京大學首鋼醫院北京大學首鋼醫院 內科學內科學 肝肝 硬硬 化化 hepafic cirrhosis 主講教師：主講教師： 王健松王健松 肝肝 硬硬 化化 cirrhosis of liver 定定 義義 definition 發病機理發病機理 pathogenesis 臨床表現臨床表現 clinical feature 并并 發發 癥癥 complication 輔助檢查輔助檢查 supplementary examination 診診 斷斷 diagnosis 鑒別診斷鑒別診斷 distinguish diagnosis 治治 療療 treatment 預預 后后prognosis 定定

2、義：義： n肝硬化是以彌漫性肝纖維化，再生結節和假小葉形成為肝硬化是以彌漫性肝纖維化，再生結節和假小葉形成為 特點的慢性肝病。特點的慢性肝病。 n其病理學特征為彌漫性肝纖維化和再生結節形成。其病理學特征為彌漫性肝纖維化和再生結節形成。 n有肝細胞功能受損和門脈高壓兩方面表現有肝細胞功能受損和門脈高壓兩方面表現 n晚期常出現多種嚴重并發癥晚期常出現多種嚴重并發癥 n以男性多見，男以男性多見，男: :女約為女約為3.63.68:18:1 n常在常在4040歲左右發病，歲左右發病，35354848歲歲 病因病因 病毒性肝炎病毒性肝炎: : 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重疊感染重疊感染 酒精中毒酒精

3、中毒: 攝入乙醇攝入乙醇80g/d80g/d，1010年以上年以上 降低肝對毒物的抵抗力降低肝對毒物的抵抗力 病因病因 膽汁淤滯膽汁淤滯 循環障礙循環障礙 慢性心衰、縮窄性心包炎、慢性心衰、縮窄性心包炎、budd-chiari syndrome 肝淤血缺氧肝淤血缺氧 肝細胞壞死、纖維化肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化淤血性肝硬化 代謝紊亂：代謝紊亂： 營養障礙：營養障礙： 免疫紊亂免疫紊亂 血色病（鐵質沉著）血色病（鐵質沉著） 肝豆狀核變性（銅沉積）肝豆狀核變性（銅沉積） 病因病因 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 工業毒物或藥物：工業毒物或藥物： 中毒性肝病中毒性肝病 kf環環 血吸蟲病性肝纖維化

4、血吸蟲病性肝纖維化 ：原因不明：原因不明： 隱源性肝硬化隱源性肝硬化 病因病因 肝硬化組織學特點肝硬化組織學特點： n肝小葉結構消失或破壞肝小葉結構消失或破壞假小葉形成。假小葉形成。 n由幾個不完整的肝小葉構成，內含由幾個不完整的肝小葉構成，內含03支中支中 央靜脈央靜脈 n再生肝細胞結節構成，細胞排列極不規則再生肝細胞結節構成，細胞排列極不規則 n肝細胞變性、壞死和再生肝細胞變性、壞死和再生 病病 理理 大結節性肝硬化大結節性肝硬化 d: 1-3cm d: 1-3cm 見于肝炎后見于肝炎后 小結節性肝硬化小結節性肝硬化 d: 3-5mm d: 3-5mm 最常見最常見 病病 理理 分分 類：

5、類： 再生結節不明顯性再生結節不明顯性 結締組織增生明顯結締組織增生明顯 見于血吸蟲病見于血吸蟲病 大小結節混合性大小結節混合性 鏡下典型病理改變鏡下典型病理改變-纖維增生與假小葉纖維增生與假小葉 發發 病病 機機 理理： 正常肝臟組織正常肝臟組織 肝細胞變性壞死、肝細胞變性壞死、 再生結節形成再生結節形成 纖維結締組織增生、假小葉形成纖維結締組織增生、假小葉形成 再生結節擠壓再生結節擠壓 血管床縮小、閉塞、扭曲血管床縮小、閉塞、扭曲 門靜脈門靜脈 肝靜脈肝靜脈 肝動脈肝動脈 門脈高壓形成門脈高壓形成 發發 病病 機機 理理 假小葉形成假小葉形成 小支關系失常小支關系失常 交通吻合支形成交通吻

6、合支形成 臨床病例：臨床病例： 男，男，45歲，乏力，納差半年，近歲，乏力，納差半年，近2月出現腹脹，月出現腹脹， 進行性加重，體重無明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，進行性加重，體重無明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染， 胸前可見胸前可見2個蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（個蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下），雙下 肢無水腫。肢無水腫。b超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全 套示大三陽。套示大三陽。 n該患者病史特點有哪些？最可能的診斷是什么？該患者病史特點有哪些？最可能的診斷是什么？ 依據是什么？依據是什么？ 臨臨 床床 表表 現現: n代代 償償 期期: 癥狀輕、缺乏特異

7、性癥狀輕、缺乏特異性 n失代償期失代償期: 癥狀顯著癥狀顯著 肝功能減退癥狀肝功能減退癥狀 門靜脈高壓癥狀門靜脈高壓癥狀 兩期分界不清兩期分界不清 肝、脾輕度腫大肝、脾輕度腫大 肝功能基本正常肝功能基本正常 乏力、納差、惡心乏力、納差、惡心 腹脹、腹瀉、腹脹、腹瀉、 上腹隱痛上腹隱痛 臨臨 床床 表表 現：現：代償期代償期 癥癥 狀：狀： 體體 征：征： 實驗室檢查：實驗室檢查： 臨床表現：失代償期臨床表現：失代償期 n全身癥狀：全身癥狀： 肝肝功能減退的臨床表現：功能減退的臨床表現： n消化道癥狀：消化道癥狀： 消瘦消瘦乏力乏力肝病面容肝病面容黃疸黃疸納差納差 臨床表現：失代償期臨床表現：失

8、代償期 n貧血、出血傾向：貧血、出血傾向： 肝功能減退的臨床表現：肝功能減退的臨床表現： 鼻出血鼻出血 牙齦出血牙齦出血 皮膚紫癜皮膚紫癜 胃腸道紫癜胃腸道紫癜 臨床表現：失代償期臨床表現：失代償期 n內分泌紊亂：內分泌紊亂： 肝功能減退的臨床表現：肝功能減退的臨床表現： 蜘蛛痣蜘蛛痣 肝掌肝掌 男性乳房發育男性乳房發育 皮膚色素沉著皮膚色素沉著 臨床表現：臨床表現：失代償期失代償期 門脈高壓癥門脈高壓癥 n腹水：機制為鈉、水潴留。腹水：機制為鈉、水潴留。 、門靜脈壓力增高。、門靜脈壓力增高。 、低蛋白血癥。、低蛋白血癥。 、淋巴液生成過多。、淋巴液生成過多。 、繼發性醛固酮增多。、繼發性醛固

9、酮增多。 、抗利尿激素分泌增多。、抗利尿激素分泌增多。 、有效血容量不足。、有效血容量不足。 臨床表現：臨床表現：失代償期失代償期 門脈高壓癥門脈高壓癥 n脾大：晚期可出現脾亢脾大：晚期可出現脾亢 wbc、 plt 、紅細胞紅細胞 計數計數 n側枝循環的建側枝循環的建 立與開放立與開放 點擊放大點擊放大 臨床表現：臨床表現：失代償期失代償期 門脈高壓癥門脈高壓癥 n腹水：是肝硬化最突出的表現腹水：是肝硬化最突出的表現 腹水、臍疝形成腹水、臍疝形成 b-us：液性暗區：液性暗區 臨床表現：臨床表現：失代償期失代償期 肝觸診：肝觸診： 臨床表現：臨床表現：失代償期失代償期 臨床表現：臨床表現： n

10、小結節型起病隱匿，進展緩慢小結節型起病隱匿，進展緩慢 n大結節型進展快，肝功能損害嚴重，門脈高大結節型進展快，肝功能損害嚴重，門脈高 壓相對輕。壓相對輕。 n血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功 能基本正常。能基本正常。 由于病因和病理類型不同，各型表現可以不一樣由于病因和病理類型不同，各型表現可以不一樣 并并 發發 癥：癥： 上消化道出血：最常見的并發癥上消化道出血：最常見的并發癥 常突然發生常突然發生 表現：嘔血、黑便，表現：嘔血、黑便， 可致失血性休克、可致失血性休克、 肝性腦病，肝性腦病， 死亡率高死亡率高 原因：原因：食管胃底靜脈曲張破裂食管胃

11、底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜病變、急性胃粘膜病變、 peptic ulcerpeptic ulcer 消化道出血原因： 糜爛性胃炎糜爛性胃炎 食管靜脈曲張食管靜脈曲張 球部潰瘍球部潰瘍 并并 發發 癥：癥： 肝性腦病肝性腦病 （hepatic encephalopathy)hepatic encephalopathy)： 為最嚴重的并發癥為最嚴重的并發癥 , , 最常見的死亡原因最常見的死亡原因 感染感染 ： 感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道 自發性腹膜炎：發熱、腹痛、腹脹、腹水持續不減自發性腹膜炎：發熱、腹痛、腹脹、腹水持續不減 并并 發發 癥：癥： 肝

12、腎綜合癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰）：（功能性腎衰）： 特征：自發性少尿、無尿、低尿鈉、特征：自發性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質血癥、稀釋性低鈉血癥氮質血癥、稀釋性低鈉血癥 肝肺綜合征：肝肺綜合征： 嚴重肝病嚴重肝病 肺血管擴張肺血管擴張 低氧血癥低氧血癥 呼吸困難呼吸困難 三聯征三聯征 低氧血癥低氧血癥 并并 發發 癥：癥： 原發性肝癌原發性肝癌 電解質、酸堿平衡紊亂電解質、酸堿平衡紊亂 低鈉：低鈉： 攝入不足、利尿、放腹水。攝入不足、利尿、放腹水。 低鉀、低氯、代堿：低鉀、低氯、代堿： 攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿 可誘發肝性腦病。可誘發肝性腦病。 并并 發發 癥：癥：

13、 杵狀指 缺氧發紺 總結：總結：summary n肝功能失代償的臨床表現肝功能失代償的臨床表現 n門脈高壓的癥狀及體征門脈高壓的癥狀及體征 n肝硬化的并發癥肝硬化的并發癥 血常規血常規肝功能肝功能免疫功能免疫功能腹水檢查腹水檢查 代償期代償期 多正常多正常多正常或輕多正常或輕 度異常度異常 失代償期失代償期 貧血貧血 脾功能亢進脾功能亢進 時白細胞時白細胞 血小板血小板 pt延長延長 alt ast a a/g倒置倒置 tbil dbil i、iii、iv型型 膠原膠原 細胞免疫細胞免疫 體液免疫體液免疫 igg 為著為著 非特異性自非特異性自 身抗體（身抗體（+） 肝炎病毒標肝炎病毒標 記（

14、記（+） 漏出液漏出液 自發性腹膜炎：自發性腹膜炎： 滲出或中間型滲出或中間型 液體液體 結核性：結核性： 淋巴細胞為主淋巴細胞為主 血性：血性： 結核結核 癌變癌變 實實 驗驗 室室 檢檢 查查: 其其 他他 檢檢 查查: b b 超超: : 可顯示肝脾大小、形態、可顯示肝脾大小、形態、pvpv、svsv內徑、腹水暗區內徑、腹水暗區 x- ray: : 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損 食道靜脈曲張食道靜脈曲張 c t: : 顯示左右肝比例顯示左右肝比例 、肝脾表面狀況、腹水、肝脾表面狀況、腹水 內內 鏡鏡: : 直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無直接窺見靜脈曲張的部位、范

15、圍、程度、有無 糜爛、出血等，糜爛、出血等， 對判斷出血部位、病因有重要對判斷出血部位、病因有重要 意義，并可行內鏡下治療。意義，并可行內鏡下治療。 肝穿刺肝穿刺: : 活組織送檢，可以明確診斷活組織送檢，可以明確診斷 腹腔鏡腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態。：可觀察硬化的肝臟的大體形態。 x x線蟲蝕樣改變 線蟲蝕樣改變 x 線線 檢檢 查查: c t c t 檢檢 查查 食管靜脈曲張食管靜脈曲張 內內 鏡鏡 檢檢 查查 腹腔鏡檢查： 診診 斷斷: 根據：根據： 包括：包括： 1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史 2.肝功能減退，門脈壓升高表現肝功能減退，門脈壓升高表現 3.肝質地堅硬，結節感

16、肝質地堅硬，結節感 4.病檢：假小葉形成病檢：假小葉形成 5.肝功能試驗陽性肝功能試驗陽性 病因診斷病因診斷 病理診斷病理診斷 如：乙型病毒性肝炎后肝硬化如：乙型病毒性肝炎后肝硬化 （失代償期）（失代償期） 病理生理診斷病理生理診斷 并發癥診斷并發癥診斷 肝性腦病肝性腦病 上消化道出血上消化道出血 鑒鑒 別別 診診 斷斷: 淀粉樣變性 2、 腹水的鑒別： 肝硬化結核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫 病 史 體 征 b 超 腹 水 肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移動性濁音(+) 肝縮小、脾大 門靜脈增寬、腹水 漏出液漏出液 結核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘連 腹水（少） 滲出液 結核病史 頸靜脈怒張

17、 心率 奇脈 、脈壓差 心包增厚鈣化 心包積液 漏出液 婦科病病史 鼓音區在腹部兩側 巨大囊腫 囊腫液 1. 肝腫大的鑒別： 慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病 、慢粒、 鑒鑒 別別 診診 斷斷: 3. 并發癥的鑒別：并發癥的鑒別： 上消化道出血上消化道出血: 與與 peptic ulcer、 急性胃粘膜病變、急性胃粘膜病變、 胃癌鑒別胃癌鑒別 肝性腦病肝性腦病: 與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、 尿尿 毒癥、中毒毒癥、中毒 、腦血管意外鑒別、腦血管意外鑒別 肝腎綜合癥肝腎綜合癥: 與慢性腎炎、與慢性腎炎、 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 、急性、急性 腎衰鑒別腎衰鑒別

18、治治 療療: 代代 償償 期：針對病因，加強一般治療，期：針對病因，加強一般治療， 原則及目的原則及目的 緩解病情，延長代償期緩解病情，延長代償期. 失代償期：對癥治療，失代償期：對癥治療， 改善肝功能，改善肝功能， 搶救并發癥搶救并發癥. 1、休息、休息、 2、飲食、飲食-高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽 3、支持療法、支持療法 4、藥物療法、藥物療法-維生素、多酶片、干擾素維生素、多酶片、干擾素 治治 療療: 一般治療一般治療 治治 療療: 腹水的治療腹水的治療 鈉鹽：氯化鈉鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日日 水：水： 1限制水、鈉的攝入：限制水、鈉的攝入： 10

19、00ml/日日顯著低鈉血癥顯著低鈉血癥500ml/日日 2利尿劑：利尿劑： 安體舒通安體舒通速尿速尿 100mg/d ： 40mg/d 最大劑量最大劑量400mg/d ：160mg/d 原原 則：先用保鉀利尿劑，小劑量開始，則：先用保鉀利尿劑，小劑量開始， 速度宜緩，速度宜緩， 防止低鉀防止低鉀 治治 療療: 腹水的治療腹水的治療 3放腹水放腹水+輸注白蛋白輸注白蛋白 適應癥：大量腹水，需放液減壓適應癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發自發性腹膜炎，并發自發性腹膜炎 放液量：放液量： 4000-6000ml/次次 次次/d 或次或次/周周 同時輸注白蛋白同時輸注白蛋白40g/次次 4提高血漿滲透壓

20、：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等 5腹水濃縮回輸：腹水濃縮回輸： 6（1）腹腔頸靜脈引流腹腔頸靜脈引流 單向閥門硅管埋于皮下單向閥門硅管埋于皮下 上腔靜脈上腔靜脈 治治 療療: 腹水的治療腹水的治療 禁禁 忌：感染性或癌性腹水忌：感染性或癌性腹水 并發癥：發熱、感染、電解質紊亂并發癥：發熱、感染、電解質紊亂 （2）經頸靜脈肝內門體分流術經頸靜脈肝內門體分流術 能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出 血、難治性腹水，但易誘發肝性腦病血、難治性腹水，但易誘發肝性腦病 治治 療療: 門脈高

21、壓的手術治療門脈高壓的手術治療 目目 的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進 方方 法：分流術、斷流術法：分流術、斷流術 ，脾切除術，脾切除術 禁忌癥：黃疸禁忌癥：黃疸 、腹水、肝損嚴重、有并發癥、腹水、肝損嚴重、有并發癥 治治 療療: 肝移植術治療肝移植術治療 n終末期肝病唯一有效的治療方法終末期肝病唯一有效的治療方法 n治療條件要求較高治療條件要求較高 n費用昂貴費用昂貴 n排異反應排異反應 n乙肝病毒再感染問題乙肝病毒再感染問題 1 1上消化道出血上消化道出血 治療：治療：并發癥的治療并發癥的治療 1）護理及監測）護理及監測 2）補充血容量，）補充血容量， 糾正

22、休克糾正休克 3）止血措施）止血措施 ： a藥物止血：藥物止血： 垂體后葉素，垂體后葉素， 生長抑素、生長抑素、 凝血酶，奧美拉唑凝血酶，奧美拉唑 b氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血 c內鏡治療：硬化劑注射內鏡治療：硬化劑注射 、 靜脈套扎術靜脈套扎術、 噴灑或注射藥物止血噴灑或注射藥物止血 d手術治療手術治療 自發性腹膜炎自發性腹膜炎 治療：治療：并發癥的治療并發癥的治療 抗生素使用原則：早期、足量、聯合用藥，抗生素使用原則：早期、足量、聯合用藥， 用藥不得周用藥不得周 肝性腦病肝性腦病 治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、 增加毒物的清除、糾正代謝紊亂增加毒物的清除、糾正代謝紊亂 治療：治療：并發癥的治并發癥的治 療療 肝腎綜合癥肝腎綜合癥 1 1）去除誘因：