1、特種設備安裝改造維修許可申請書填寫說明1適用范圍包括鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂 設施的安裝改造維修申請。2封面2.1編號：申請書編號，由受理批準單位在受理后填寫，編號方法同其許可證 編號方法相同，但順序號按實際順序編排，可與許可證編號不一致，另外年份 采用同意受理時的年份。2.2申請單位：填寫申請企業的全稱，并蓋單位公章，填寫的名稱與公章必須一 致，并且是頒發許可證的唯一單位名稱。2.3設備種類：填寫申請許可的特種設備種類，包括鍋爐、壓力容器、壓力管 道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施。申請多種設備種類安裝改造 維修許可的單位，申請時，應當按不同設備種

2、類分開填寫。2.4施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。2.5申請日期：填寫申請單位向主管部門（如果存在）或者當地安全監察機構提 交申請書時的日期。一般情況下，申請日期與當地安全監察機構收到申請的日 期，不應當超過1個月，以便保持最新的信息。2.6申請類別：首次申請填寫“首次”，復查填寫“第一次復查”、“第二次復查” 等。3第1頁3.1申請單位基本情況 填寫與申請設備種類許可相一致的單位的基本情況3.1.1單位名稱：填寫申請單位的全稱，必須和封面申請單位的名稱完全一致。3.1.2所在國：填寫申請單位所在地的國家名稱。目前只有境內企業，故可填 寫為“中國”。3.1.3所在省（市、區）：填寫申請單

3、位所在地的省、直轄市、自治區名稱，如 用北京、黑龍江、內蒙古等表示。3.1.4所在市（地）:填寫申請單位所在地的市（或者地、州、盟）的名稱，直 轄市可不再填寫3.1.5所在區（縣）:填寫申請單位所在地的區（縣）名稱。3.1.6單位地址：填寫申請單位的詳細地址，包括省（自治區、直轄市）、市（地）、 區（縣）、路（街道、社區、鄉、）、號（村）等（本申請書所要求填寫的地址均 同此）。3.1.7組織機構代碼及所在地區代碼：填寫單位向組織機構代碼管理部門申請取得的代碼，該代碼作為安全監察機構信息管理追溯的代號，對于一個申請單 位來說，必須保證具有其唯一性（本申請書有關組織機構代碼的含義及其填寫 均同此，

4、除申請單位外，其他有關單位的組織機構代碼，如無法填寫，可以不 填寫）；所在地區代碼按照GB/T2260-1999的規定填寫（即當地身份證號碼的前 6位數字）。3.1.8法定代表人：填寫申請單位合法的代表人，必須與營業執照一致。3.1.9郵政編碼：填寫與申請單位地址相應的郵政編碼。3.1.10電話：填寫能夠與申請單位聯系的有效電話。3.1.11傳真：填寫能夠與申請單位聯系的傳真電話。3.1.12電子郵箱：填寫申請單位有效的電子郵箱。如果沒有，最好在有關網站 上注冊一個（本申請書所填寫的電子郵箱均同此）。3.1.13互聯網網址：填寫企業互聯網網址。如果沒有，可以不填此欄。3.1.14經濟類型：按照

5、國家有關規定填寫單位的經濟類型，如國有、集體、股 份、私營、個體、外商獨資等。3.1.15所屬行業：對目前還存在的行業系統或者某行業集團的，可填行業或者 集團名稱，如鐵路、石化、石油、電力等；對已經打亂行業界限的，可以填寫 申請單位上一層的管理部門，如某某公司等；如果申請單位已經作為一個完全 的獨立體，則可不填此欄。3.1.16批準成立機關：填寫首先批準設立的政府部門；如果企業自行設立，除 工商外，再沒有其他政府部門，如有上一級公司，可寫上一級所屬的公司，如 沒有上一級公司等，可以不填。3.1.17營業執照登記機構：填寫直接登記的工商部門，如某某市工商局、某某 縣工商局等。3.1.18營業執照

6、注冊號：填寫工商部門發放營業執照上的統一編制注冊號。3.1.19成立日期：填寫有關部門批準企業成立，使其具有合法地位的時間。3.1.20開始工作日期：填寫批準申請許可或者批準試制的工作日期。首次申請,可不填寫。3.1.21固定資產：填寫與申請許可相關的廠房、設備等固定資產。3.1.22注冊資金：填寫在工商注冊的資金。3.1.23管理者代表：填寫申請單位法定代表人任命的管理企業的人員姓名，如 廠長的姓名等。如法定代表人與此代表是一人，也必須填寫。3.1.24管理者代表職位：填寫管理者代表的職位，如廠長等。3.1.25質量保證負責人：填寫按照質量管理體系的要求，正式任命的質量保證 負責人。3.1.

7、26總人數：填寫與申請許可相關的所有企業人員數。3.1.27取得相關認證填寫除特種設備許可、工商注冊以外的其他部門、機構、社會組織的認證、 批準，如ISO等。3.1.27.1 認證項目：填寫認證的項目。女口 ISO9001等。3.1.27.2 認證機構：填寫進行認證的具體單位或者機構。3.1.27.3 認證日期：填寫取得認證有關證書的日期。3.1.27.4 認證有效期：填寫認證相關證書的有效期。3.2申請代理機構填寫代理許可申請單位辦理有關許可手續的代理機構，如代理商、社會合 法的咨詢機構等。沒有約請代理機構的可不填寫。3.2.1機構名稱：填寫申請代理機構的全稱。3.2.2代理負責人：填寫承辦

8、該項代理業務的具體負責人員姓名。4第2頁4.1申請許可類別填寫申請安裝改造維修特種設備許可的具體類別。4.1.1類別（類型）：填寫申請許可設備的類別，具體類別及以下條款的級別、 品種（型式）、參數（型號）見相關的規定，也可參考特種設備制造許可申請 書填寫說明的附錄1。4.1.2級別：按照有關規定填寫。如申請長輸管道的安裝，可填寫“GA。4.1.3品種（型式）：填寫申請許可設備產品的品種（型式），具體品種（型式） 見相關的規定，如果沒有限制，則可以不填寫。4.1.4參數（型號）：填寫申請許可設備的型號或者參數，如果此類設備沒有型 號或者參數限制，則可以不填寫。4.1.5代表設備（限制范圍、典型設

9、備）：按照有關許可規定，對申請許可的設 備有限制，或者應該填寫限制范圍或設備，應當填寫清楚，如果沒有限制，則 可填寫其代表或者典型設備。4.1.6原有許可：作為到期復查，可標注復查前原有的情況，即在此欄內標注“O”，新申請或者原有的不包括此項可不填寫。4.1.7新申請許可：新申請或者原有不包括此類的，即在此欄內標注“。如 果復查，原有的項目仍然保留，則在此欄也應當標注“。4.1.8備注：認為需要說明的問題，如果沒有需要說明的問題，則可以不填寫。 4.2申請人聲明與簽署表明申請人承諾應當履行的義務。4.2.1申請單位法定代表人：申請許可單位的法人代表，同3.1.8 一致的法定代 表人簽字。4.2

10、.2職務：填寫法定代表人在單位中的具體職位，如董事長、廠長等。55.1單位主管部門意見目前，有單位主管部門的，由單位主管部門提出意見，一般都填寫“同意”。 沒有主管部門的，可以填寫申請單位上一層的管理部門，如某某公司等；如果 申請單位已經作為一個完全的獨立體，沒有任何管理部門，則可不填此欄，但 申請單位必須在此欄內注明，“本單位不存在主管部門”，并在此欄蓋申請單位 公章。5.1.1主管部門負責人：單位主管法定代表人或者主管負責人簽字。5.1.2單位（公章）：單位主管部門的行政公章，不允許用專用章代替。 5.2受理機關意見表明負責實施許可審查工作的安全監察機構是否受理的意見。結論意見分 為“同意

11、受理”（指對申請的項目全部受理）；“不同意受理”（指對申請的項目 全部不受理）；“不同意下列種類、級別、品種的受理（指部分受理），在此欄內 要注明清楚。對全部不受理或者部分受理的，按照規定，要正式發出不受理通 知書，說明不受理的具體原因，因此，要在此欄內注明不受理通知書的編號。 5.2.1經辦人：由具體負責承辦受理人員簽字。5.2.2負責人：具體負責承辦受理機構的負責人簽字，可按照各自的許可程序的有關要求決定。如國家質檢總局可為安全監察機構的負責人或者主管負責人。66.1近幾年施工數量填寫在申請前一個有效期內（一般為4年）的安裝改造維修施工數量，新申請的可以不填寫。年份可填寫 2004、200

12、5等。6.1.1數量合計：按設備級別和年份，填寫總的施工臺數。6.1.2產值：按設備級別和年份，填寫施工的產值。77.1近幾年施工典型設備情況（不含壓力管道）填寫與申請要求相對應的施工典型設備情況，復查時為有效期內（一般為4年）的施工情況。如一頁不夠，可增加頁數。7.1.1工程項目：按施工時的項目名稱填寫，一般與合同一致。7.1.2竣工日期：填寫工程竣工的日期，按年月日填寫（以下日期填寫要求相 同）。7.1.3 級別：同 4.1.2。7.1.4品種（型式）：填寫實際施工的設備品種（型式），應該與4.1.3 致， 作為在許可審查時的安裝改造維修歷史依據。7.1.5型號（參數）：填寫實際施工的設備

13、產品型號（參數），應該與4.1.4 一 致，如果沒有，則可以不填寫。7.1.6設備名稱：按設備的實際名稱填寫。7.1.7數量：填寫安裝改造維修的設備數量，以臺計。7.1.8使用單位：填寫設備的使用（建設）單位。7.1.9監檢單位：填寫負責設備安裝改造維修過程中監督檢驗改造的檢驗檢測 機構的名稱。88.1許可有效期內施工典型壓力管道情況填寫與申請要求相對應的施工典型壓力管道情況，復查時為有效期內（一 般為4年）的施工情況。8.1.1工程項目：同7.1.1。8.1.2竣工日期：同7.1.2。8.1.3類別：按長輸（油氣）管道、公用管道、工業管道填寫。8.1.4 級別：同 4.1.2。8.1.5參數

14、安裝施工填寫設計參數，改造和維修時可以填寫允許運行的參數。8.1.5.1 壓力：填寫設計或者運行壓力。8.1.5.2 溫度：填寫設計或者運行的溫度。8.1.5.3 介質：填寫設計或者運行的介質。8.1.6直徑：填寫主管道的公稱直徑。8.1.7主要材質：填寫主管道的主要實際材料牌號。8.1.8數量：填寫同類別、級別管道的施工長度。8.1.9 使用單位：同7.1.8。8.1.10監檢單位：同7.1.9。99.1申請單位資源填寫與申請安裝改造維修許可相關的基本資源情況。9.1.1占地面積：填寫與申請安裝改造維修許可有關的企業辦公、生產等占地 面積。9.1.2廠房面積：填寫與申請安裝改造維修許可有關的

15、廠房建筑面積。9.1.3曝光室面積：填寫用于進行射線無損檢測的獨立符合環保要求的房間面 積。9.1.4設計人員數：具有設計能力的安裝改造維修單位，設立了專門的設計機 構，填寫其中的具有設計能力的設計人員。9.1.5安裝改造維修作業人員數：填寫按照規定需要取得安裝改造維修資格的作業人員的總數，沒有資格規定的可以不填寫。9.1.6檢查人員數：填寫在生產各個工序中專門從事檢查工作的人員數。9.1.7無損檢測人員數：填寫具有無損檢測資格的從事無損檢測工作的人員數。9.1.8焊接人員數：填寫具有焊接資格的從事焊接工作人員數。9.1.9電氣工程師人員數：按有關規定，安裝改造維修單位應有一定數量電氣 工程師

16、的，該欄填寫具有工程師職稱的人員數量。9.1.10機械工程師人員數：按有關規定，安裝改造維修單位應有一定數量機械 工程師的，該欄填寫具有工程師職稱的人員數量。9.1.11其他專業人員數：填寫除9.1.4，9.1.5，9.1.6，9.1.7以外的擔任各 項專業工作的人員數。9.1.12設計能力：填寫有能力和資格承擔的設計設備的品種數。9.1.13年產值：填寫設計或者計劃能夠達到的年產值。9.2各部門人員組成填寫各科室、生產車間的人員情況921部門：填寫科室、部門、車間的名稱。922部門負責人：填寫部門負責人，如科長、車間主任的姓名。923部門人員數：填寫科室、部門、車間的人員數。1010.1管理

17、、專業、作業人員情況填寫與申請許可相關的按要求必須持證的管理人員、專業人員或者作業人 員。包括無損檢測、焊接等人員，但不包括與安裝改造維修無關的其他持證人 員。填寫時，按照管理人員、專業技術人員、專業人員和無損檢測人員、焊工、 其他作業人員順序填寫，頁數不夠，可另附頁。10.1.1作業項目：按規定要求和持證項目填寫，如焊接責任人員、無損檢測、 10.1.2持證作業類別（方法）：填寫持證作業類別（方法），一般用符號表示， 如無損檢測中的射線檢測，用RT表示；焊接人員可按規定用焊接方法的代號表 示，對于專業技術人員，如果沒有持證則不填寫。10.1.3持證作業級別（項目）：填寫持證作業的級別（項目）

18、，一般用符號表示， 如高級射線檢測檢測人員，可用皿（級）表示；焊接人員可用項目符號表示。1111.1主要施工設備狀況按照許可有關規定，申請某類設備安裝改造維修應當具備的相應的施工設 備及其能力，其填寫的能力和數量應該符合許可條件的規定。一頁不夠，可以 增加頁數。11.1.1設備能力：填寫能夠滿足規定要求的同一種設備能力的范圍。如設備名 稱為卷板機，設備能力為最大板厚：70mm。11.1.2設備數：填寫同一名稱、同一設備能力的設備數。1212.1主要檢驗與試驗儀器設備狀況按照許可有關規定，申請某類設備安裝改造維修應當具備相應的檢驗與試 驗儀器設備，包括理化試驗設備、儀器等。填寫的能力和數量應該符

19、合許可條 件的規定。12.1.1儀器設備能力：填寫要求同121.1。12.1.2儀器設備數：填寫要求同12.1.2。12.2自行校驗儀器設備能力填寫經過批準可以自行校驗強制性檢定、校驗儀器設備范圍，以及沒有納 入強制性檢定，但按照規定必須進行周期校驗的儀器設備及其校驗范圍。1313.1分支施工單位情況填寫所屬固定的但不具有獨立法人資格的分支施工單位情況。沒有分支施 工單位的則不填寫。13.1.1單位名稱：填寫具體的名稱，如某某施工隊等。13.1.2負責人：填寫施工隊伍的具體負責人，如委托法人等。13.1.3單位地址：填寫分支施工單位的固定的辦公地址。13.1.4法人性質：可按照委托法人或者非法

20、人填寫。13.2分包、外協情況按照許可條件，規定可以分包、外協的施工情況，如無損檢測、熱處理等。 主要是填寫相對固定的分包、外協情況單位。13.2.1分包、外協項目：按無損檢測、熱處理等填寫。13.2.2分包、外協單位名稱：填寫負責具體分包工作的單位。13.2.3申請單位質量保證負責人：申請安裝改造維修許可的單位質量保證負責 人，必須對本單位的分包、外協情況予以確認，在此欄簽字。1414.1提交的文件資料按照許可有關規定，申請時應當提交的有關資料，如工商營業執照等。14.1.1序號：填寫文件資料的順序號。14.1.2文件資料名稱：填寫提交的文件資料名稱。14.1.3篇幅或頁數：填寫文件資料的篇幅或者頁數，如圖紙一般以篇幅表示， 文字資料一般用頁數表示。14.2備注：申請單位認為應該申明的事項。15其他有關事項15.1申請書份數：本表至少一式四份。15.2申請書印制方式：申請書放在國家質量監督檢驗檢疫總局及有關機構的網 站上，由有關機構或者申請單位下載