1、【經方之路：學習中醫的良好途徑】【作者簡介】馮學功，主任醫師，教授，醫學博士，博士后。北京市中西醫結合醫院腦病科主任，北京 中醫藥大學博士研究生導師，北京中醫藥學會仲景學說專業委員會主任委員。學習中醫有無比較快捷的路徑 ？我想是有的，今天我就與各位談一下我自己關于這個問題 的思考。現在我問大家一個問題： 一年四季中你最喜歡哪個季節？可能大部分同志會選擇春天，為什么？因為春天萬物萌動，生機勃發。如果用早晚來描述春天，有這么幾個詞：早春二月，陽 春三月，晚春四月。唐朝大詩人白居易在晚春四月去廬山香爐峰大林寺游覽，看到山下平原地區接近初夏的桃花已經凋零殘敗，可大林寺的桃花卻正在盛開，好像春天會捉迷藏

2、一樣， 從山下躲到山上來了。 于是詩興大發，留下了一首膾炙人口的千古佳作：“人間四月芳菲盡，山寺桃花始盛開。長恨春歸無覓處，不知轉入此中來。”由此，我想到了關于如何尋找“中 醫春天”的話題。【何處尋找中醫的春天】我們知道，歷史上名醫輩出，中醫學為中華民族的繁衍昌盛作出了巨大的貢獻。遠的不說，新中國成立后的一批名醫想必大家也是耳熟能詳，他們不但為一般百姓治病，為黨和國家領導人治病，還出國為其他國家的元首治病，如岳美中先生就曾赴印度尼西亞為當時的總統蘇加諾治療腎結石、腎功能衰竭，收到了很好的效果，被總統夸贊為創造了“社會主義中國中 醫學的奇跡”。 可以說中醫有著輝煌的過去，美好的春天。可曾經美好的

3、春天現在是什么樣子呢？看看吧， 目前的中醫醫院從總體上來看生存是艱難的， 有些中醫大夫不是靠中醫本身生存， 而主要是 開西藥、輸液等，最后至多再搭配上幾付中藥湯劑。到底起多大作用，誰也不知道。2003 年醫學與哲學上有一篇文章，說中醫教育沒有培養出足夠的高質量中醫人才。文 章作者曾于 2000 年對河南中醫學院 1999 屆中醫專業畢業生做過從事專業情況的調查， 結 果顯示：從事醫療衛生工作者占 40% ；在中醫類單位者占 20% ，在中醫臨床第一線又能主 要運用中醫技能診治病人者只有極少數幾個人，占2% 。多么令人尷尬的一組數據。曾聽朋友說起他們當年在中醫學院時 1 個年級， 2 個班， 1

4、00 多人， 10 多年后聚會，干中醫者已 經是屈指可數了。為什么中醫會出現這樣的局面？那曾經的春天哪里去了？如何去尋找中醫的春天？經過多 年來的學習實踐，我個人認為：循著經方之路，也許可以找回中醫的春天。【何謂經方】談到經方， 首先要明確的一個問題是經方的概念。 原先我曾經想當然地認為： 經方就是指的 張仲景的方子。 可一次與一位專家交流時，我說我現在主要在用經方， 他說他也是，經常開 補中益氣湯之類的。 聽到這里， 我感覺問題來了： 雖然我們都在談著經方， 但我們說的卻是 不一樣的內容，沒法交流。那么究竟什么是經方呢？還是讓我們追根溯源地看看吧。經方這個詞最早出現在東漢中期史學家班固所著的

5、漢書藝文志方技略：“經方十一家， 二百七十四卷。經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦 六辛，致水火之齊，以通閉結，反之于平。”主要說的是經方治病的道理，藥物的寒溫，病位的淺深，從這里面已經看出八綱的雛形了。清代有一個醫家尤在涇，寫了一本研讀金匱要略的心得，名為金匱要略心典，請當時的名醫徐靈胎作了個序，序中寫到“惟仲景則獨祖經方而集其大成惟此兩書，真所謂 經方之祖。”這里面有經方的說法，并說張仲景本人及張仲景的書，都是尊崇經方、研究經 方、應用經方的，是經方的源頭。辭海中有經方的概念：“經方，中醫學名詞，古代方書的統稱，后世稱漢張仲景的傷寒論金匱要略等書中的方劑為經

6、方，與宋元以后的時方相對而言。”中醫大辭典應該是中醫界有名望的人士編撰的，有一定的權威性。它是這樣寫的：“漢以前的方劑稱經方。其說有三：后漢班固的漢書藝文志醫家類記載經方十一家，這是指漢以前的臨 床著作。指素問靈樞和傷寒論金匱要略的方劑。專指傷寒論金 匱要略所記載的方劑。一般所說的經方，多指第三說”。大家看看，一個是說漢以前的臨床著作，與班固的記述差不多； 再者是說內經與“傷寒、金匱”上的方子。大家知道，內經中僅有很少幾個方子，除了半夏秫米湯現在有的專家在治療失眠時偶爾使用外，其他幾乎很少被人提到。內經中主要講人體生理、病理、治則、治法、養生等內容，作為醫家如僅看內經，就藥物治病來說，還遠遠不

7、行，還治不了病，必須看方書才行；這樣一來，經方也就指的是第三說了，也就是專指傷寒論金匱要略所記載的方劑。【目前活躍在臨床一線的經方家又是如何看待經方概念的？】湯馮世綸先生說：經方，是以方證理論治病的醫藥學體系。其代表著作是神農本草經 液經法傷寒論。所謂方證理論是指方藥組成和適應證以八綱六經為主要理論，求得方 證對應治愈疾病的理論。 這個概念有特色，其關注點不僅是方子， 更重要的是方子背后的理 論體系，認為經方治病的理論是以六經八綱、方證對應的體系。再有一種說法，即認為歷代的名方都是經方。這種說法我難以茍同。 一個概念有它的內涵與外延，內涵即一個事物有別于其他事物的特性、品質，外延即是這個概念適

8、應的范圍。如果說歷代的名方就是經方，則外延太大了，什么都是與什么都不是一樣。再說，適應范圍太寬 泛了，內涵也就沒有了。所以說“歷代的名方都是經方”從概念上來說是不行的。說了這么多，我是如何認識這個問題的？我認為：經方就是指傷寒論金匱要略中所記載的方劑。在當時應該算作經驗方，經過歷朝歷代無數醫生的應用，早已經從經驗方成為經典方了，可以簡稱為經方。換言之，從便于研究的角度也應該限定一個范圍，也就是劃個 圈，不然沒法研究。之所以對經方概念有不同的認識，這是因為認識經方、 學習經方的路徑不同， 對經方背后理論體系的不同認識所造成的。看看日本漢方醫家，他們是“拿來主義”，只要好用就行。你 看他們與你討論

9、經方的概念嗎？他們用先進的制藥技術，制造出了優良的漢方成藥，不但自己應用，還銷往世界各地。所以我認為：討論經方的概念其實沒有太大必要。認為經方的概念不清，什么都做不了，是典型的“空談誤國”。我們目前最緊要的任務是把張仲景傳下來 的方子學習好、研究好、應用好，充分發揮它應有的價值就可以了。這點是最關鍵、最重要 的。【經方的特點】2013 年 8 月 15 日，中國中醫藥報刊載了我的一篇詩作：傳承經方，成就夢想。其實我并不是作家， 也不是詩人， 充其量只是一個詩歌愛好者。 為什么能寫出一篇還算說得 過去的詩？這是因為經方給了我太多太多， 感動了我， 感染了我， 讓我有感而發， 一吐為快。 那么經方

10、到底有什么特點讓我如此滿懷激情？下面就讓我與大家一起探討。【藥簡價廉】傷寒論 113 方，金匱要略 262 方，除去重復，共計 178 方，用藥 151 味。方子不 多，藥味也不多。因為統計的方法不一樣，可能具體數據有一些差異，但方子少、藥味少是 肯定的。你看看，藥味在 7 味以下方子的占總數近 90% ，5 味以下的占總數的 70%，1 味 的有 14 首， 2 味的有 38 首，3 味的有 48 首，4 味的有 41 首，5 味的有 37 首，6 味的有 21 首，7 味的有 25 首，8 味及 8 味以上的僅 28 首。方子小，又沒有什么貴重藥，所以藥 簡價廉是經方的一個顯著特點。 這一

11、點在今天中醫界“大處方滿天飛、 貴重藥經常用” 的情 況下，顯得彌足珍貴。我們曾看了一位老婦人，重度抑郁癥。失眠，口渴，大汗，忽冷忽熱，大熱天冷起來需要蓋 棉被。請名醫治療，處方藥物漸達 56 味。這 56 味藥的方子是電腦打印的，一張打不完， 需要兩張才行， 7 付藥 1000 多元，治療 3 個月，少效。到我們這里就診，我們考慮是寒熱 錯雜的厥陰病， 處以經方柴胡桂枝干姜湯。 柴胡桂枝干姜湯幾味藥？ 7 味。7 付藥才 100 多 元錢， 治療了 10 余天就明顯好轉了， 冷起來不用蓋棉被了。 原來患者只能躺著聽聽收音機， 現在體力好了，能坐起來看電視了。前后中醫治療的性價比，可以說沒有可

12、比性。健康報上曾經刊文中藥大處方何時了，歷數大處方的危害：嚴重浪費藥源，增加經 濟負擔，戕伐身心健康，糟踏中醫形象，悖逆仁慈惻隱。北京的京華時報也登載了文章:中藥變成貴族藥的擔憂。確實不少地方有這種傾向：原來是窮人吃中藥。曾幾何時，一根銀針，一把草藥，就解決了很多農民群眾的健康問題。現在倒過來了，富人才能吃得起中藥。就算有“醫保”，政府也不能全部負擔。所以，藥簡價廉的經方，對規范醫療行為、減 少醫療支出就顯得特別重要了。【配伍嚴謹】舉個大家都非常熟悉的經方桂枝湯為例。桂枝湯由五味藥組成：桂枝三兩、芍藥三兩、甘草二兩（炙）、生姜三兩、大棗十二枚。治療太陽中風表虛證。如果在桂枝湯原方基礎上，把芍藥

13、加到六兩，就是桂枝加芍藥湯，治療太陰病腹滿時痛者；如果把桂枝湯原方中的芍藥去掉，成為桂枝去芍藥湯，治療“太陽病，下之后，脈促胸滿者”；如果把桂枝湯原方加上葛根四兩，就是桂枝加葛根湯，治療太陽中風兼頸項強直不舒者；如果把桂枝湯原方加炮附子一枚，則是桂枝加附子湯，治療“太陽病，發汗，遂漏不止， 其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者 從這些方中我們可以看出，仲景方配伍是多么嚴謹，增加劑量，減少劑量，增一味藥，減一 味藥，治療的病證均有不同。 為什么加量，為什么減量，為什么加這味藥，為什么減這味藥, 都有明確的依據或說法。經方不是不可以動，而是要動必須有動的理由。相對而言，今天我們好多中醫大夫靠堆藥

14、、圍藥治病，一說頭痛就加天麻、川芎、白芷、蔓 荊子，一說納呆就加神曲、麥芽、山楂、雞內金，一說腰痛就加杜仲、牛膝、寄生，一說高 血壓就是天麻鉤藤飲，一說偏癱就是補陽還五湯，等等。不是說腰痛不能開杜仲、牛膝、寄 生，而是說開之前總得辨個寒熱虛實吧。大約三萬年前北京地區周口店的古人已經知道愛美了，他們把美麗的貝殼鉆上眼， 用繩子穿起來戴上。今天我們已經遠離了仲景時代處方的嚴謹規范，堆砌藥物似乎成了痼疾， 并且不是個別現象了。這就好像把本來美麗的貝殼雜亂無章地堆積起來，毫無美感可言，今天的人對美的理解與把握竟然還不如三萬年前的古人了。學習仲景，返樸歸真，有著很強的現實意義。【注重胃氣】注重胃氣或者說

15、保胃氣，是經方重要的特點。舉例來說，桂枝湯證因汗出較多，耗傷津液，正氣不足，不能驅邪外出。如何生津液？仲景是采取健胃的方法。因為素問評熱病論認為“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精汗者，精氣也”，是說谷氣變成精氣之后才能為汗，要想汗源充足，必須胃氣正常。桂枝湯由五味藥組成， 分析方中藥物，桂枝辛甘健胃，生姜味辛開胃，論語載孔夫子言,“不撤姜食”，食不離姜。這二味藥都有健胃開胃的作用。同時配合甘草、大棗純甘之品, 甘入脾， 能補脾健胃。 故桂枝、 生姜味辛之品， 再配合甘草、 大棗， 則起到補益胃氣的作用。 芍藥防發散太過進一步傷正。這五味藥配伍，既能發汗解表，更能保胃健胃，安中養液。用于桂枝湯證

16、，由于精氣不足、雖汗出而邪不去者，可起到亢進衛氣，增強精氣，發汗解肌 的作用。還有一點需要注意的是：服桂枝湯后“需啜熱稀粥一升余，以助藥力”，其量比服 桂枝湯僅一升還要大一些。為何如此？這里正是內經 中汗生于谷思想的進一步運用，藥 用辛甘性溫之品鼓舞胃氣，再啜粥補充化源，如此則精氣充足，正氣強盛，再一有汗，表邪 即解。僅從藥后啜粥調攝一點，就可以看出仲景臨證時對胃氣是何等重視！還有，白虎湯中有大寒的石膏， 再配以粳米六合以保胃氣， 白虎加人參湯證， 是在津液大傷， 大渴，舌上干燥而煩的情況下，加人參保胃氣生津液。在誤治壞病的情況下，也是通過保胃氣、溫陽氣生津液的。如第 29 條所述，在表證輕微

17、， 津液已傷， 里熱漸盛的情況下， 再用桂枝湯發表， 以致津液大傷， 出現“得之便厥， 咽中干， 煩燥，吐逆”等危急表現，仲景是如何治療的？用甘草干姜湯以復其陽！需要說明的是：仲 景此處所說陽氣與內經中的陽氣不一樣， 按著名經方家胡希恕先生的解釋，此處陽氣指 的是津液。上述種種， 都體現了經方注重保胃氣的思想。 保胃氣以達邪， 是經方治病一個很重要的理念。 從今天臨床來看，遠離仲景保胃氣思想的太多了， 可以說是比比皆是。 一看到口干、舌紅少 苔，就認為陰虛津虧， 馬上就開上生地、 元參、 麥冬、 石斛等等， 絲毫不考慮胃氣是否不足。 需要明白的是： 西醫對傷津液的可以直接輸液以補充津液， 而中

18、醫不能這么做， 因為養陰之 品并不能直接化生津液， 必須靠胃氣運化才能發揮作用。 如能按照仲景之法， 對胃氣不足陰 虛津虧的，從救陰的根本著手，保胃氣，使胃氣強健，化生精氣，生發陰津，津液自然可以恢復。【將息有法】將息就是調理、調攝、調護。大家看看桂枝湯后面列的煎服及禁忌等將息法。 “上五味，口 父咀三味，以水七升，微火煮取三升， 去滓。適寒溫，服一升。服已須臾， 啜熱稀粥一升余， 以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服 汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令 三服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，

19、病證猶在者，更作服；若汗不出， 乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”。我數了一下，五味藥的 桂枝湯，后面有 156 個字來描述如何煎藥，如何服藥，服藥的頻次，發汗的程度，飲食宜 忌等， 非常詳細。要知道仲景時代造紙術改進了， 但并不普及，一般人寫字還是要刻在竹板 子上的，也就是竹簡，可以說惜字如金。 為什么不厭其煩的說這些，就是因為這些直接關系 到服藥后的療效。 我們現在對這些關注少了， 好像把藥方一開就可以了， 但如果不注意這些 細節的東西，恐怕療效就會大打折扣的。【安全性高】經方中有些藥如麻黃、桂枝、附子、干姜、細辛、大黃等，峻猛燥烈，容易讓人認為經方副 作用大。現代

20、有研究認為：東漢時一兩大約是今 15.625 克，如照這個劑量用藥，那更是可 怕。以麻黃湯為例：“麻黃三兩、桂枝二兩、甘草一兩（炙）、杏仁七十個，上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不 須啜粥，余如桂枝法息。”如果我們把麻黃湯的劑量用上述東漢時的度量衡加以還原，生麻黃就是 45 克，確實有些擔 心。但我們只看到麻黃湯的組成與劑量， 不注意其煎服法就望而生畏， 就不敢用， 是不行的。 你看麻黃湯后面說的煎藥只是一遍，這與我們現在煎二遍的方法不一樣。有研究表明：中藥煎煮一次最多能將藥中有效成分提取 45% ，第二次煎煮能提取藥中有效 成分的4

21、5%50%。再就是服法，麻黃湯煎好后是二升半，服八合，只是大約服了三分之 一。是不是再服，要看病人服藥后的反應，即如桂枝法將息。看看服桂枝湯后如何將息的： “若一服汗出病差， 停后服， 不必盡劑。 ”也就是病好了就不用再服了， 剩下的藥就不要了。 如果服第一次后不好，就再服，甚至增加服藥頻次、縮短服藥時間等。為保證用藥的安全性， 生姜、大棗等解毒健胃之品成了仲景方的常用藥。有人統計 傷寒論113 方中，用生姜者 37 首，用大棗者 40 首，生姜、大棗同用者 33 首。為什么這么尋常的 幾乎每天都吃的調味藥， 成了經方重要的配伍用藥， 除了其藥性外， 更重要的是它們有解毒 緩急的作用。了解了經

22、方的煎服法、配伍特點，再加上用藥時注重方證對應，所以用經方是安全的，大量的臨床實踐也證明了這一點。療效卓著】 這是經方主要的特點。一般說經方藥簡價廉，但如果效果不好，再便宜、藥味再少，這樣的 方子又有什么用？如果大方子能治病， 一吃就好， 那我們就不用經方了， 就都去學開大處方 了，不管是 56 味藥還是 65 味藥。關鍵是大處方療效并不好，而藥簡價廉的經方卻有良好 的療效，所以療效卓著是經方的顯著特點，也是主要的特點。 關于經方的療效，易水學派創 始人張元素曾說： “仲景藥為萬世法， 號群方之祖， 治雜病若神。 ”岳美中先生也曾經有 “非 經方不能治大病”的說法。有個詞叫“效如桴鼓”，經常用

23、來描述經方那神奇的療效。如果 這些都只是傳說的話，那下面我就說說我自己用經方的經歷。2009 年 10 月份，我在四川地震災區什邡市中醫醫院參加援建工作。當時學用經方勁頭十 足，在專家門診上開的方子幾乎都是經方。當時有二個感受： 一是農村人的病好治，因為他 們很少吃藥， 實在不行了才去醫院看病， 基本是原生態的病， 所以吃點藥就好。 不像城里人， 天天吃那么多藥，譬如擴血管， 都到了極致了，再取效是比較難的。第二個感受是經方療效 好，好得都出乎我的意料。如一患者頭頂發熱、頭暈，服天麻鉤藤飲無效。因為每日下午發作，到晚上才慢慢緩解，我 認為發作有節律性， 就開了個小柴胡湯， 沒想到五付藥后病情已

24、去大半。 一女性患者 28 歲， 本身就是學醫的，腹脹明顯，曾吃了很多理氣健脾等藥無效。我看她口唇干燥，手腳涼，就 開了個溫經湯，不想幾付藥后就好了。一個病人有慢性胃炎病史四年，常胃脹，伴噯氣，口 干舌燥，需睡前放一節甘蔗在床邊，夜間起床吃甘蔗數口后口干才好轉。我認為是少陽病， 服小柴胡湯加枳實很快就緩解了，夜間不再需要吃甘蔗了。這樣的病例太多了。以至來找我就診的患者，不僅是什邡當地患者，還有周邊其他地市的。三個月的援建工作快結束時， 聞聽我們要走的消息， 有的病人在表達挽留之意時， 說著說著眼淚就流下來了。是災區人民經過地震劫難后情感變得脆弱了嗎？不是，因為我們確實幫他們解決了病痛。臨行前最

25、后一次門診， 看到大霧中排隊候診的病人，我的心里是激動的， 心想被人需要才是真正的幸福。更讓我感動的是：一群病人帶著當地的土特產、鮮花、錦旗，并把當地電視臺 也請來了，為我送行。這是何等的幸福與榮耀呀！為什么如此？ 一位病人的話說出了個中原由：我在災區解決了一批疑難病證。這些都是什么帶來的？經方！所以，我想到四川不僅是麻辣火鍋飄香，經方也在這里大行其道，廣受歡迎。于是有感而發，寫了一篇文章一一經 方在災區飄香，很快就在中國中醫藥報刊發了。我原本從事中醫多年，感覺中醫并沒有給自己帶來多少自信，更談不上尊嚴了。在災區應用經方的經歷，讓我徹底顛覆了這種看法，感覺把中醫學好了， 照樣能解決大量問題，其

26、中很多是西醫沒法解決的問題。所以我總結了四句話：經方給了我自信，經方給了我自尊，經方給了我幸福，經方給了我未來。我也由此認識到：每門行業都有它的核心技術，中醫學的核心技術就是傷寒論，傷寒論的核心技術就是經方，只要掌握了經方，就是掌握了中醫的核心技術，就能立于不敗之地。【方證對應】方證對應是經方最根本、最核心的特點。經方藥簡價廉，卻療效卓著，就是因為它的診療模 式是獨特的，臨證處方時特別強調方證對應。說起方證對應，可能很多同道都了解一些， 并且有自己的看法。 如有的人認為方證對應其實 就是對號入座，太簡單了，太小兒科了，不上檔次。有的人認為方證對應是少數派，難登大雅之堂。甚至有的專家認為經方這樣

27、的古方不能治今病， 因為時代變了，環境變了，氣候變 了，飲食結構變了，體質變了。初聽起來，好像有一定的道理，仔細一分析卻有些荒 謬。從古至今雖然各方面情況有了很 大的變化， 但反映到病性上仍然不過是寒熱虛實的變化。 如以前吃不飽，穿不暖， 社會動蕩 不安，天天為生存勞作、奔波。現在卻天天大魚大肉，冬有暖氣，夏有空調，體力勞動大大 減少，生活穩定安逸。這些在以前的發病可能是屬寒的多，屬虛的多，現在發病屬熱的多， 屬實的多，僅此而已。再說了，古人吃大黃腹瀉，現代人吃大黃照樣腹瀉。所以說古方不能 治今病的說法是站不住腳的。我們這個團隊 （北京中醫藥學會仲景學說30 歲，但已經是各個醫院有名的經方看到

28、的是很多年輕的同志苦學中醫多年，前面已經說過了， 我學用經方后收獲了太多太多，專業委員會）里邊的專家大部分比較年輕，有的也就專家了， 有大量的患者群。 我們經常出去交流開會， 不能入門，自從踏上經方之路后，療效大增，信心滿滿。由衷地感激經方，感激仲景。為什 么有人看不上經方，認為以方證對應為特色的經方是小兒科？為什么有的卻非常熱愛經方，認為經方給他們帶來了希望與未來？這冰火兩重天的差異從何而來？要想回答這個問題， 就 需要對方證對應進行認真的研究，下面讓我們看看方證對應是怎么一回事吧。何謂方證對應？方即方劑，這里的方劑一定是經方、名方、驗方。不能說隨意組個方就來研究方證對應，一定是成熟的方子。

29、證，即證候。方證是臨床應用某一方劑的證據或指征，是方劑的主治病證。 方證對應， 又名方證相應， 是指方劑的主治病證與患者所表現出來的主要 病證或病機之間存在著契合對應關系。 方證對應來自何處？傷寒論第 13 條：“ 太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主 之。”第 34 條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出 者，葛根黃芩黃連湯主之。 ”桂枝證是什么？就是指的第 13 條的內容，一系列證候表現。 第 101 條也提出了柴胡證。桂枝證、柴胡證，方證的概念已經提出來了。至于方證對應，第 317 條通脈四逆湯條下有記述：“ 病皆與方相應者，乃服之。 ”這是什 么意思？

30、說的是患者的病證表現與方子的適應證相對應時才能服藥，不就是說的方證對應 嗎？至于第 16 條，“ 觀其脈證，知犯何逆，隨證治之 ”，就是今天我們說的辨證論治精神 的具體體現。在仲景書中，病下系證，證下系方，方隨證立，方證一體，證以方名，有是證必用是方，有 是證必用是藥。方證對應已經成了傷寒論的靈魂。清代醫家徐靈胎說： “ 仲景之方，猶百鈞之弩也。如其中的，一舉貫革，如不中的，弓勁矢 疾，去的彌遠。 ”他將方與證的關系比喻為箭與靶子的關系，方就是經方，病證就是靶子， 如果瞄準了可以一舉貫革，如瞄不準則用的力越大偏離靶心越遠。【方證對應中“證”的內涵是什么？】我認為至少應該包括下面這些內容： 主癥

31、或證候要素或特異性癥狀或證候群， 體征（含腹診、 體貌特征等）。在這些都不能達到方證對應時，此時的“證”應該上升到病機這個層面了。 談經方不講病機是不行的， 從病機角度著手， 也是達到方證對應的重要方法， 下面就舉例加 以分析。證”的內涵主癥或證候群。】傷寒論第 13 條：“ 太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。 ”只要見此證候群的就用桂枝湯，別無選擇，也沒有什么可以替代的。出現寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲 食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩這一系列表現的，一定是小柴胡湯證，治療用小柴胡湯。金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七這樣論述：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢

32、加半夏湯主之。 ”病人在喘的同時目如脫狀，有臨床意義嗎？請 看經方家馮世綸教授經治的這個病例。【病案回顧】患者倪某，男， 60歲。2009 年2 月23 號初診。咳喘反復發作 3年，復發 3天。患者于 3 年前患咳喘， 被診為支氣管哮喘， 用西藥解痙平喘后緩解。 此后反復發作， 用平喘藥均有效。3 天前咳喘又發，不能平臥，先后在多家醫院用中西藥物治療，咳喘不能緩解。刻診：喘咳重，咳甚則少腹拘攣疼痛，咯痰少，或見少量白黏痰，目脹頭痛，口干苦多飲， 大便日三行，能成形，小便調。舌淡紅，苔白微剝，脈弦細。有銀屑病病史50 年。患者在喘的同時，訴說眼睛有要突出來的感覺。馮老主要根據這一點，以越婢加半夏

33、湯加味治療，結果服藥后45 分鐘喘憋大減，能平臥，不需吸氧。繼續服藥 6 劑，喘憋完全緩解。這個抓主癥的典型病例，可以說效如桴鼓。我總結了一下，寫了一篇名為經方治喘效快捷，方證辨識是關鍵的文章，發表于中國 中醫藥報。“證”的內涵腹診、體貌特征。】傷寒論第 13 條：“ 傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸 湯主之。 ”大結胸病的主證除心下痛外，有重要的體征，即心下“按之石硬”，這個就不是 一般的硬了，臨床有重要參考價值。 再看看血痹病。金匱要略血痹虛勞病脈證并治第六： “問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被 微風，遂得之。但以脈自

34、微澀，在寸口、關上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。”“尊榮人”是什么意思？就是天天養尊處優，吃的多，活動少，大腹便便的達官貴人。雖然看著 比較壯，但動則汗出，氣喘噓噓。這樣的人可能腹部大，但按上去應該是軟的，有時像棉花 一樣，沒有什么抵抗感。這種情況下用黃芪，用黃芪桂枝五物湯，就沒問題，容易取效。如 果腹部大，按上去比較硬，就不是黃芪的適應證，如果用就容易產生副作用。【“證”的內涵病機。】“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之 ”（第 177 條）。這一條論述是簡單的，如果僅見 了心動悸、脈結代就用炙甘草湯，肯定不行，必須分析方子背后的病機。看看炙甘草湯組成：既有甘草、人參、桂枝、生姜、大棗這些

35、益氣溫陽之品，又有生地、麻 仁、阿膠、麥冬之些滋養陰血之品。如果病人比較胖，痰濕重，有水腫，舌苔膩，用這個方 了合適嗎？肯定不合適。炙甘草湯的適應證應該是：病人比較瘦，身體弱，氣陰不足者。再 看看桃花湯的適應證，“ 少陰病 ,下利便膿血者 ,桃花湯主之 ”（306 條）。僅從癥狀上看， 便膿血，一般認為就是熱毒或濕熱了。 但看看桃花湯的組成：赤石脂、干姜、粳米，原來這個方子是治療虛寒下利的。還有金匱要略黃疸病脈證并治第十五，“黃疸病，茵陳五苓散主之”，金匱要略驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六，“吐血不止者 ,柏葉湯主之”。這些方子無一不是掌握了病 機才能正確應用的。【我們的思考】說了這么多

36、關于經方的內容， 下面我想與大家一起思考一些問題： 我們目前常用的診療模式是什么？方證對應與辨證論治有何不同？經方就一定比時方好嗎？經方與時方之間如何貫通？經方的不足是什么？經方好為什么會成為少數派？我們對經方的感覺為什么是似曾相 識？學習中醫的良好路徑是什么？下面讓我們一一討論。【我們目前的診療模式是什么】目前從事中醫者幾乎都是中醫院校培養出來的。學校所教給我們的主要是以臟腑辨證為主， 再加上氣血津液辨證的疾病診療模式。 所用處方主要是以宋元以后在經方基礎上加減變化或 自創的方子，也就是時方。以臟腑辨證為主，以時方治病，是目前絕大多數同行所遵循的， 是目前中醫界的主流，學校是這么教的，走出校

37、門后也是這么做的。【方證對應與辨證論治有何不同】先讓我們復習一下辨證論治的概念吧，這是我從中醫基礎理論教材（第六版）照抄下來 的：“所謂辨證， 就是將四診所收集的資料、 癥狀、 體征， 通過分析綜合， 辨清疾病的原因、 性質、部位和邪正之間的關系，概括、判斷為某個證；論治，則是根據辨證的結果，確定相 應的治療方法。”把這個概念復習一遍， 你有什么感覺？我的感覺是缺少點什么， 本來治病最后要開個方子的， 可這個概念在辨出證來，制定了治法，可開什么方，用什么藥，一點也不提，似乎把辨證論 治的目的已經忘了。經方治病與辨證論治 （以臟腑辨證為主， 主要用時方治病，以下辨證論治均為此意）有什么 不同？經

38、方治病強調方劑與臨床病證的對應關系， 也就是方證對應。 忽略辨證的過程， 注重 主證的識別， 選方過程即是病證與方劑間的搜索匹配過程。 譬如一把鑰匙開一把鎖， 這里有 四把鎖，四把鑰匙，到底用哪把鑰匙開哪把鎖，就需要辨別選擇了。方證對應的顯著特征是診治一體，藥人一體， 即診即治。 比如診斷為桂枝證，治療就用桂枝 湯，診斷出來了，治療的方子也就隨之而來，二者是一體的，診斷即是治療。看到尊榮人， 就可以用黃芪， 可以說什么樣的體質就用什么樣的藥，藥人一體， 密不可分。 方證是方劑所 對應的較為固定的癥狀體征， 相對具有一定的客觀性和確定性。 辨證論治的結果是主觀思辨 的結論 , 存在一證多義、一證

39、多方特征，具有抽象性和不確定性。方證對應側重于辨具體方 劑所對應的方證，如麻黃湯證、大青龍湯證；辨證論治側重于辨病機層次的證，如脾氣虛、 心陰虛等。方證對應以方證為治療用藥靶點。辨證論治以病機為治療用藥靶點。這些差異具體到臨床上，就出現了這樣的局面：請十 個中醫大夫治療一個病人，如果這些 大夫都是用臟腑辨證方法以時方治療， 那么十個大夫可能八、 九個開的方子都不一樣。 如果 組織這樣的大夫會診，就麻煩了，誰也不能說服誰，而且都認為自己有道理。如果是十個經 方大夫看一個病人，局面就大不一樣了，可能七、八個開的方子都差不多。所謂院士，所謂“打假斗士”認為中醫不科學，要取消中醫，因為在他們所受的教育

40、里，客 觀化與標準化是一門科學成熟的標志，他們不了解科學的多元化，認為西方的標準就是唯一的科學的標準，在看到“一個病人，十個大夫，九個方子不同”的現象時認為中醫不科學是 很自然的。如果那些院士、斗士學過傷寒論，了解了經方，還會認為中醫不科學嗎？還 敢對中醫不敬嗎？因為辨證論治難以掌握， 看似明了卻經常失控， 所以出現了這樣奇怪的現象：莘莘學子苦讀數載，成績良好，躊躇滿志，走上臨床后用所掌握的辨證論治的理論和方法，層層遞進，環 環相扣，可以開出看似不錯的方子， 但不一定有效。如果采用以方證對應為特色的經方治病， 如果方證對應良好，則一定有效甚至效如桴鼓。臨床上疾病是復雜的， 特別是目前來找中醫就

41、診的復雜病人多，好多是西醫不愿治、 治不了的病，在轉了多個科室后，最后來看中醫。【在面對復雜疾病時，如果以經方治病，經常采用合方的方法。】什么是合方？就是指二個或二個以上的方子合起來用，以應對疾病的復雜性。如病人感冒了，開始流涕，可以用桂枝湯，幾天后流涕減輕，又出現了口苦口干，則又出現少陽表現了，這 時處方就應該用小柴胡湯合桂枝湯，也就是柴胡桂枝湯才能達到方證對應的目的。這個合方形式是仲景開創的應對疾病復雜性的特殊組方形式，簡單有效并且規范。 經方合方一定是按照方證對應的理念，有是證用是方，有是證用是藥，決不隨意合方用藥。因為合方，所以經方專家也會經常開出一些相對藥味較多的方子，一味強調經方藥

42、簡價廉是不恰當的，這不是經方最根本的特征。 從總體上看， 即便合方后所用經方藥味較多， 但藥味藥費一般也比用時 方偏少偏低。時方治病是通過加減應對疾病的復雜性，其實中醫界目前大處方等問題都是由于加減產生 的，因為加減時醫生對所用藥物并不特別了解， 也沒有自己的經驗， 僅憑習慣或在校所學知 識操作， 這樣針對性就差， 更不用說那些把原方加減的幾乎找不到了的所謂加減。 那些打著 加減的旗號開貴重藥的現象就不是我們今天討論的內容了。我們需要明確的是： 經方治病路徑一定是清楚明白的， 為什么用這個方， 必須有相應的依據， 即便是合方也是如此。 時方治病則在最后一環容易迷失方向， 這最后一環是指處方用藥

43、。 因 為辨證后確定了治法， 只是明確了大體的方向， 但對應的方子卻不只一個且方證并不太明確， 要想開出一個與患者病情對應良好的方子并不容易。講到這個地方， 我們應該給仲景學說定個位。 表面上來看， 仲景學說的顯著特色是方證對應， 準確地說是講的方證辨證，再上一個層次，那就是方證學。方證學是研究以方應證、方證間 關系以及方證的本質、屬性、內涵、外延等相關知識的一門學問。【經方的缺點是什么】從理論上講，畢竟經方形成的年代已經久遠，至少也有 1800 年了。這么多年來，中醫的方 劑及藥物肯定有了很大的發展， 由此推測， 經方的方和藥應該有一定的局限性。 但我所看到 的是很多經方專家就是靠這看似簡單

44、的經方治愈了很多病證包括疑難雜病， 取得了比后世的 時方好的多的治療效果。 如果非要找經方的缺點， 我想部分經方方證不太明確， 到底經方的 劑量多大合適，這些都是需要我們去完善和探索的地方。【經方與時方之間如何貫通】經方與時方之間有不可突破的壁壘嗎？不是，因為經方是時方的母方，時方是在經方的基礎上脫胎變化來的。他認為經方并不局那么這個方子就是經說到這個地方，我們再回顧一下前面講過的馮世綸教授關于經方的概念。限于張仲景所傳方劑， 只要按照六經八綱方證對應這個思路去用方子,方。經方的關鍵是背后指導應用的理論體系，并不在于方子本身。雖然前面我說經方是指 傷寒雜病論中所載諸方，但在學習經方到一定程度時

45、，就可以有所突破，就可以按照馮世綸教授關于經方的概念去理解經方。如果這樣理解經方，經方與時方之間就可以貫通了，時方 也可以按照經方的理念應用。廣安門醫院的鮑博士就在這方面做了有益的探索，用六經八綱理論把高校教材 方劑學中的方劑全解了一遍，把時方在六經八綱這個層面上進行了詮釋，我個人認為非常有學術價值。【經方好為什么會成為少數派】這是個不能回避的問題。 我想原因有三：一是經方相對便宜， 難以產生良好的經濟效益，這 個問題在市場經濟的大背景下顯得尤為突出；二是經方用藥多為峻烈辛燥驅邪之品，很多醫生擔心一旦藥不對證，就會產生不良反應，干脆就用更平穩的時方了； 三是想用但沒有學會。 恐怕最多的還是這個

46、原因。作為一名以治病救人為職業的醫生，沒有人不愿意掌握既便宜又有效的治病方法，只是在學 校老師沒教會他們，畢業后又沒有這樣的機會學習，以至于時間一長就把經方淡忘了。【我們對經方的感覺為什么是似曾相識】大凡中醫院樣畢業的學生，不管課時多少，基本上都學過傷寒論金匱要略，甚至也背過不少，考試成績也不錯。 可為什么臨床用的比較少，最大的問題就是上面說過的沒有學會。這樣問題就出來了，學過，努力地學過，但沒學會，看到經方只是似曾相識的感覺，為 什么？最大的可能是學習經方的方法或路徑出了問題。講到這里，我們不能不提到目前學習、研究傷寒論存在著流派問題，這個是客觀存在的。我歸納了一下主要有四個流派，分別是六經八綱方證派、體質方證對應派、方證對應派、六經臟腑經絡派。方證對應派是傳統的研究應用經方的流派，就是仲景怎么