1、泰興市新型農村合作醫療就診與醫療費用補償管理實施細則一、住院補償（一）住院就診管理1、參合人員在泰興市內定點醫院就診實行自主擇院制度，不需辦理轉院手續。 參合人員憑新農合ic卡和身份證登記入院，人卡不符的，其費用不予報銷。2、受本市醫療技術水平限制，參合人員需要轉外地醫院就診的，實行轉院審批 制度。參合人員需辦理轉院手續，轉院手續審批后，方可就診。轉本市以外定點 的三級綜合醫院或三級專科醫院的， 由泰興市人民醫院、泰興市中醫院或者泰興 市第二人民醫院負責辦理轉院手續；確因病情發展需要轉市外非定點醫療機構住 院的，先由泰興市人民醫院審核，再到市合管辦審批，審批同意后，方可到外地 醫院就診。轉院手

2、續一次有效，再次轉院必須重新辦理。3、泰興市外定點醫療機構只限醫院本部，不包括分院（在定點醫療機構名單中 已注明的除外）、協作醫院（病房）、聯合醫院（病房）等形式的醫院（病房）。4、急診（搶救）：凡因急診、搶救的急危重癥病人可就近在一級以上公立醫療 機構先行就診住院，但必須在一周內憑急診證明補辦轉診審批手續。5、參加新農合的人員外出務工、經商等，外出期間因病在異地住院治療的，必 須提供暫住地公安部門頒發的暫住證明。（二）住院醫療費用報銷比例醫療機構起付線（元）政策范圍內的住院醫療費 用（可報醫療費用）的補 償比例（。%泰興市鄉鎮衛生院30085泰興市二院、市中醫院55070泰興市人民醫院650

3、70泰興市外定點醫院85055泰興市外非定點公立醫院85045泰興市外民營醫院85035（三）住院起付線1、參合人員每次住院必須自付起付費用，首次住院起付費用標準見上表2、農村五保對象、農村居民最低生活保障對象和精神病患者等市政府規定的醫療救助對象免繳個人住院起付線費用。3、惡性腫瘤患者個人住院起付線費用減半收取。4、同一年因病多次住院的，從第二次住院起，個人住院起付線標準在原基礎上依次遞減20%，但是設最低起付線，除農村五保對象等醫療救助對象外，其他參合人員都設最低起付線， 泰興市鄉鎮醫院最低起付線標準為 100 元、 泰興市人民醫院、 第二人民醫院和中醫院最低起付線標準為 200 元和泰興

4、市以外醫院最低起付線標準為 300 元。（四）政策范圍內的住院醫療費用（可報醫療費用）補償范圍住院補償范圍指參合人員因疾病在定點醫療機構住院而發生的床位費、藥品費、化驗和檢查費、護理費、手術費、治療費、材料費、麻醉費等，政策范圍內的住院醫療費用（可報醫療費用）具體指：1、藥品費：使用“藥品目錄”內的藥品按規定全部進入結算范圍，其中，村衛生室藥品目錄為國家基本藥物目錄（ 2009年版），鄉鎮衛生院藥品目錄為國家基本藥物目錄和省增補基本藥物目錄（ 2009年版），泰興市人民醫院、中醫院和市二院藥品目錄為 泰興市新型農村合作醫療藥品目錄 ， 泰興市以外醫院藥品目錄為江蘇省醫保目錄甲、乙類藥品（ 20

5、07 年版），關于中藥飲片（中草藥）執行泰興市新型農村合作醫療基金不予補償的中藥飲片目錄。2、護理費：限指i、h、m級護理費（編碼分別為12010000& 120100004120100005）、新生兒護理（編碼為120100007）以及精神病護理費（編碼為120100009） 3、手術費：指江蘇省醫療服務項目價格手冊（ 2010年修訂版）規定的手術治療項目收費標準，不含麻醉費（編碼3301） 4、麻醉費：限指江蘇省醫療服務項目價格手冊（ 2010 年修訂版）規定的局部浸潤麻醉（330100001） 、 神經阻滯麻醉（330100002） 、 椎管內麻醉（330100003） 、基礎麻醉（33

6、0100004）和全身麻醉（330100005）費用。5、普通床位費：每次住院可報床位費的限額標準為一級醫院15 元/ 床日，二、三級醫院30 元/床日（含泰興市以外醫院），即一級醫院可報床位費以15 元/床日為限結算，即高于15元/床日，按15元/床日結算，低于15元/床日的，按實際數結算；二級及二級以上醫院（含泰興市以外醫院）可報床位費，以 30元/床日為限結算，即高于30元/床日，按30元/床日結算，低于30元/床日的，按實際數結算。6、化驗、檢查費：每次住院可報化驗檢查費限額標準為一級醫院800 元，二級醫院和三級醫院（不含泰興市以外醫院） 3000 元，自付20%；市外醫院4000

7、元，自付20%。具體可報的化驗檢查項目為：三大常規檢查、生化全套、病理檢查、 x 透視和攝片、心電圖、腦電圖、普通b超、ck彩超等普通化驗和檢查費，不含江蘇省醫療服務項目價格手冊（2010年修訂版）醫技診療類規定的收費項目中除外的內容和加收項目的費用。不予補償的特殊化驗檢查項目具體見下面第 （八） 條住院不予補償范圍。7、普通材料費：每次住院可報普通材料費限額標準為一級醫院 600 元，二級醫院和三級醫院（不含泰興市以外醫院） 3000 元，市外醫院4000元。不予補償的特殊醫用材料類具體見下面第（八）條住院不予補償范圍。8、常規治療費：每次住院可報常規治療費限額標準為一級醫院 600 元，二

8、級醫院和三級醫院（不含泰興市以外醫院） 3000 元，市外醫院4000元。不予補償的特殊治療類具體見下面第（八）條住院不予補償范圍。9、放射治療費限指 60 鈷外照射 （ 固定照射 ） （ 240300002）、60 鈷外照射 （ 特殊照射）（240300003）、直線加速器放療（ 固定照射 ） （240300004）、直線加速器放療 （ 特殊照射 ） （ 240300005）五）封頂線：住院醫療費用全年累計補償總額不超過10 萬元。（六）大病保障：患有先天性心臟病和白血病的 0-14 周歲兒童，患有重性精神病、耐多藥肺結核、乳腺癌、宮頸癌，慢性髓細胞白血病、血友病a、艾滋病、肺癌、食管癌、胃

9、癌、結腸癌、直腸癌、心肌梗塞、腦梗死、 i 型糖尿病、甲亢、唇裂和腭裂的參合患者，由就診的大病保障定點醫院確認是否符合大病保障條件；如果確認為大病保障對象的，由就診的大病保障定點醫院與患者簽訂合同，患者醫療費用實行定額或者限額收費，其住院實際補償比例達到70%。具體疾病及補償辦法等按照泰興市提高農村兒童重大疾病醫療保障水平工作實施方案（泰衛防201043 號）、關于增加農村重大疾病醫療保障試點病種的通知（泰衛防201219 號）和關于將慢性髓細胞白血病等13 種疾病納入農村居民重大疾病保障范圍的通知（泰衛 201318 號）文件有關規定執行。（七）住院醫藥費用報銷需要材料住院發票原件、 出院記

10、錄、 醫藥費用明細清單、 本人身份證明 （戶口簿或身份證） 、生養需提供計劃生育服務證、 轉市外就診病人需提供 泰興市新型農村合作醫療轉診轉院審批表 以及銀行存折或卡。 長期外出的就診病人需提供務工所在地暫住證明。（八）住院不予補償范圍(i)綜合服務類：掛號費、救護車費、會診費、出診費、家庭巡診費、特需門診費、專家門診費；健康體檢費、疾病健康教育費；降溫取暖費、陪護床費、病歷工本費、輸血費、煎藥費、炮制膏和丸劑的加工費、空調費、就醫交通費、留院觀察、家庭病床、特別護理、護工費、特需病房及母嬰同室床位費；電視費、損壞公物賠償費、膳食費及其他特需生活服務費用。(n)臨床、醫技診療類1、入院時間不滿

11、48 小時且無正規住院病歷的；2、懷孕、流產、墮胎及其他計劃生育所需費用；3、性病、各種不育(孕)癥、性功能障礙診療項目；4、口腔科類正畸、正頜、口腔種植、口腔修復、義齒、鑲牙、潔牙、牙列不整矯治、色斑牙治療等費用；5、配眼鏡以及裝配義眼、近視眼診療項目，近視眼矯形術等；6、各種美容、健美項目，減肥、增胖、增高項目以及非功能性整容、矯形手術、運動治療等；7、戒煙、戒毒、食療門診、氧吧及住院的費用，開展項目及其他功效不確切、科研性、臨床驗證性診療項目。各種經絡診斷儀、微循環檢查儀、人體信息診斷儀的檢查費、健康預測費和生命信息治療費，各種司法鑒定、勞動鑒定的費用；8、體外震波碎石，高壓氧治療，腫瘤

12、的介入治療費；9、中醫及民族醫診療類: 磁熱療法、內科病推拿、中藥蒸汽浴、足底反射治療、醫療氣功治療、辯證施膳指導、煎藥等；10、 眼科準分子激光治療儀、 經尿道前列腺電汽化切除術等大型醫療設備進行的治療項目；11、氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、體療、磁療等輔助性治療項目；(m)特殊醫用材料類1、物價、衛生部門規定不可以單獨收費，或規定由病人(或家屬)自主選擇單獨收費的特殊醫用材料；2、屬于美容、健美、保健項目及非功能性整容、矯形手術使用的特殊醫用材料；3、自費治療項目的醫用材料；4、各類器官或組織移植的器官源或組織源；5、江蘇省醫療服務項目價格手冊（2010 年修訂版）規定的非院內治療

13、用特殊醫用材料；避光輸液器（成人、小兒）、一次性使用自動止液輸液器、超低密度聚乙烯輸液器 （成人、 小兒） 等特殊輸液器； 全自動注藥泵、 鎮痛泵、 化療泵、轉流泵、 灌注泵、 人工輔助泵、 投藥泵、 壓力泵等各種泵； 各種假體、 植入材料、填塞材料、骨代用品、人工（造）骨、供骨材料、特殊吻合線、特殊種植體、人工關節、人工股骨頭、人工椎體、人工半骨盆、人工間盤、人工髕腱、人工喉、人工晶體、人工心臟瓣膜、血管支架等；各種矯形器、藥盒（袋）、器械盒、固定材料、外固定材料、自動痔瘡套扎器、補片等；氧氣吸入費、氦氣、氬氣等；6、各種化驗檢查中的圖像記錄、膠片、照片、錄像帶、計算機軟盤、石膏模型等；7、

14、婦科特殊治療：納米銀婦女外用抗菌器、高價銀活性銀離子抗菌液、高價銀活性銀離子抗菌凝膠、殼聚糖宮頸抗菌膜等；8、血液（全血、血漿、成份血等）、血制品（白蛋白、丙種球蛋白等）；9、各種自用保健、按摩、檢查和治療器械，如：牽引帶、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、腎托、胃托、護膝帶、提睪帶、疝氣帶、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、按摩器（床）、磁療用品等；（iv）特殊檢查類磁共振掃描（mrd、單光子發射計算機斷層顯像（spect、正電子發射計算機 斷層顯像（pet、電子束ck自身免疫病的實驗診斷蛋白芯片法、遺傳疾病的 分子生物學診斷、分子病理學診斷技術等；（v）其他1、省物價、衛生部門未明確規定的醫療服務

15、項目及價格的醫療費用；2、按照規定應當由工傷或生育保險基金支付的醫療費用；3、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、醫療事故、交通事故、刑事及民事案件、食物中毒、農藥中毒、煤氣中毒等和違反法律、法規規定的其他情形所發生的醫療費用；4、因第三者造成參加人的傷害所支付的住院醫療費用中，依法應由第三者承擔的部分；5、有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為的；參合病人醫療費用補償手續不全，有弄虛作假問題的；6、門診觀察病人收住入院的；單純健康檢查住院的；術后復檢，除檢查費外無任何其他費用的；7、醫患糾紛（非醫療事故）中患者未實際支付給醫療機構的醫療費用； 8、自行轉院、到不屬市合管辦

16、確定的定點醫療機構（境外醫院、聯合診所、廠或校衛生室、個體診所等）住院的醫療費用；9、自購藥品，基藥目錄、泰興市新型農村合作醫療藥品目錄等目錄以外藥品費用，文件規定的不予補償的中藥飲片；10、在本市定點醫院就診，出院時不實時結算，無特殊原因的醫療費用；在市外住院，結報時間超過年度二個月無特殊原因的醫療費用；11、醫藥費用票據為存根聯的復印件；醫藥費用票據上的姓名、性別、年齡等項目空缺或與參保人信息不符的發票；12、已經其他非商業醫療保險機構報銷，屬個人支付的醫療費用。（九）各類情況的結報方式如下1、參合人員同時參加商業保險的，可以先到商業保險公司理賠，然后持商業保險公司的結報憑證以及住院發票復

17、印件等新農合補償所需材料到市衛生局新農合服務窗口處按標準進行結報，但兩者補償之和不得超過發生的醫療總費用。2、跨參合年度住院的結報問題（ 1）當年度參合而次年度不繼續參合的，但發生跨參合年度住院的，如果是在泰興市以內住院的，當年12 月 31 日辦理出院手續，結清當年的費用，次年 1月 1 日后發生的醫療費用， 不再給予補償； 如果是在泰興市以外住院的， 如能完全分清當年12 月 31 日前后住院費用的， 次年 1 月 1 日以后的費用不在結報范圍內， 當年的費用按當年新農合政策規定進行結報； 如不能完全分清該日期前后住院費用的， 在剔除不可報的醫療費用數額后， 計算出平均每日可報住院醫療費用

18、，將當年 12 月 31 日之前的數額按當年的新農合政策規定結報， 次年 1 月 1 日后的數額，不再給予補償。（ 2）當年度未參合而次年度新參合的，但發生跨參合年度住院的，如果是在泰興市以內住院的， 當年 12 月 31 日辦理出院手續， 結清當年的費用， 再重新辦理入院， 次年 1 月 1 日以后的醫療費用按次年的新農合政策規定進行實時結報； 如果在泰興市以外住院的，如能完全分清當年12 月 31 日前后住院費用的，當年12 月 31 日之前的費用不在結報范圍內， 次年 1 月 1 日以后的費用按次年的新農合政策規定到市衛生局新農合服務窗口處進行結報； 如不能完全分清該日期前后住院費用的，

19、 在剔除不可報醫療費用的數額后， 計算出平均每日住院費用， 將次年 1 月 1 日之后的數額按次年的新農合政策的規定到市衛生局新農合服務窗口處結報。3、參合人員不能同時享有新農合、城鎮居民醫療保險或城鎮職工基本醫療保險三種保險。二、住院分娩1、補助對象：符合計劃生育政策，參加新農合的且在本市有資質的定點助產機構住院分娩的孕產婦。2、補助標準符合補助對象的定額補助 1500 元。凡住院分娩醫療費用低于定額補助標準的，按實補助；高于定額補助標準的，按定額標準補助。3、住院分娩有合并癥、并發癥的，按同級醫院疾病住院補償政策執行，但不再享受定額補助。4、所需材料：住院分娩原始發票、醫療費用清單、出院小

20、結，本人身份證、戶口本、 計劃生育服務證、 分娩補助卡等復印件以及 泰興市孕產婦住院分娩補助經費四聯單三、門診補償（一）普通門診補償1、范圍：限在定點鄉鎮衛生院和定點村衛生室就診，符合市新農合門診費用補償范圍的門、急診用藥費用和普通化驗檢查費用。2、補償比例：定點鄉鎮衛生院、定點村衛生室補償比例分別為可報醫療費用的30%。3、封頂線：每人年最高累計補償額為150 元（包括鄉鎮衛生院和村衛生室門診補償之和），以戶為單位，家庭成員可以互用。其中定點村衛生室每人年最高累計補償額為 50 元。4、門診補償實行處方限額：參加人在鄉鎮衛生院門、急診時，處方限額為90元；參加人在定點村衛生室門、急診時，處方

21、限額為 50 元。5、門診結報補償每日限報一次。6、門診不予補償范圍（ 1）因外傷等非疾病發生的門診費用；（ 2）鑲牙、口腔正畸、美容治療等非醫療性服務所發生的門診費用；（ 3）懷孕、流產、墮胎等所發生的門診費用；（ 4）自購藥品及私人診所門診費用；（ 5）本市定點鄉鎮衛生院和定點村衛生室以外的門診藥品費用及檢查費用。（二）特殊病種門診補償1、病種。甲類：惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植；乙類：胰島素依賴型糖尿病、田期高血壓病、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、耐藥性肺結核、再生障礙性 貧血、腦卒中后遺癥、帕金森氏病、重性精神病、慢性肝炎（中度以上，含活動性肝硬化）；丙類： 2 型糖尿病，肝癌病人的抗

22、病毒藥物。2、申請辦理程序1）申報。參加人患有特殊病種的，病史超過2 個月以上，可提出特殊病種門診補償申請。（ 2）申報資料：居民身份證、新農合ic 卡、近期相片一張、需申請病種的既往相關病史資料， 包括原始門診病歷、 住院病歷首頁、 疾病診斷證明及出院記錄的復印件，復印件必須由提供資料的醫療機構病案室蓋章確認以及近期相關的檢查、化驗報告單。（ 3）鑒定。泰興市精神病防治院（溪橋衛生院）負責精神病病種的鑒定，泰興市人民醫院負責除精神病病種外， 泰興市第二院人民醫院負責除精神病、 耐藥性肺結核、 再生障礙性貧血、 胰島素依賴型糖尿病其他特殊病種的鑒定， 兩個單位要成立特殊病種診斷專家小組， 每種

23、病種一般應配備兩名專家負責審核， 特殊病種所在病區科室主任具體負責。 申請人攜申報資料， 到泰興市人民醫院領取泰興市新型農村合作醫療特殊病種鑒定審批表 （簡稱“鑒定表”），由指定專家進行鑒定，鑒定后，由市人民醫院醫保管理辦公室審核，加蓋審核專用章。（ 4）審批。申請人攜申報資料和“鑒定審批表”到市衛生局新農合窗口審核，市合管辦建立申請人個人檔案， 對特殊病種患者進行分類和確認， 經審核合格后，在“鑒定審批表”上簽字蓋章，對審核不合格的參加人退回申報資料。（ 5）有效期。特殊病種門診鑒定的有效期為兩年，到期如需繼續進行特殊病種門診醫療的， 要提供近期化驗檢查報告， 重新審核辦理申請審批手續。 如果參合人員第二年不參加新農合，特殊病種門診鑒定將自