1、韶關市三級醫療保健機構產科質量檢查評估標準韶關市衛生局二oo六年七月被評審單位基本情況單位全稱： 是否取得母嬰保健技術服務執業許可證： 是 否是否開展責任制助產 是 否評審總分：1000分 ，實得分： 是否合格：是 否 （800分及以上為合格）分管產科的院領導姓名： 行政職務：產科主任名稱： 技術職稱：職工總人數： （技術人員： 占 %）全院醫生人數： （高級職稱： 占 %；中級職稱： 占 %）全院護理人員人數： （護師： 占 %；護士： 占 %；護理員： 占 %）產科業務人員人數： （醫生： 占 %；護士： 占 %；助產人員： 占 %）全院業務用房面積（平方米）： （產科業務用房： 產房面積

2、： 隔離產房： ）全院床位數（張）： （產科床位： 母嬰同室床位： 產床： 新生兒監護床： ）全院 年業務總收入（萬元） （產科業務收入： 占全院收入的 %）評審員（簽名） 評審時間 ： 年 月 日 年產科基本情況和圍產兒、孕產婦死亡情況分娩數：剖宮產數： 產后出血數： 重度窒息數： 產褥感染數： 子宮破裂數：三度會陰裂傷數： 羊水栓塞數： 院內感染率： 院內感染漏報率：危重病人搶救數：圍產兒死亡數： （死胎數： 死產數： 新生兒死亡數： ）孕產婦死亡數：院內圍產兒死亡評審數： 院級評審：可避免死亡數 創造條件可避免死亡數 不可避免死亡數院內孕產婦死亡評審數： 院級評審：可避免死亡數 創造條件

3、可避免死亡數 不可避免死亡數檢查標準分值檢查內容檢查方法（分值）扣分標準（每項均不倒扣分）扣分原因實得分一、行政管理2601、有業務院長分管產科，醫務科對產科質量有監控301、醫院領導分工明確，有業務院長分管產科2、醫務科掌握產科情況，對產科工作有質量控制3、及時到場指揮緊急重大搶救查資料：1、院長分工、職責、行政查房記錄（5）2、醫務科有產科質量監控記錄（10）3、產科重大搶救記錄，查5份病歷，有院長、醫務科長到場記錄（5）詢問：4、醫務科對產科的情況掌握（10）1、無分管院長扣1.5分；無職責扣1.5分，無行政查房記錄扣2分2、無產科質量監控扣10分；無記錄扣7分3、重大搶救記錄1份病歷無

4、院長到場扣1分；記錄不全酌情扣分4、根據詢問情況酌情扣分2、婦產科人員編制、產房人員編制、設備、業務用房是否按要求落實50參照醫療機構等級標準要求配備（床位與專業技術人員比1:1.3；醫護之比1:2；產床與助產人員之比1:2；待產床與產床之比2:1；待產床+產床與產科醫生比3:1）；業務用房每床凈使用面積不少于6平方米，產房總面積不少于80平方米。查資料 1、床位與專業技術人員之比、醫護之比（5）2、產房人員編制（5）3、產科有副主任醫師（5）4、院內至少有2名以上的新生兒科醫師（5）現場查看 5、基本設備是否配置，搶救設備和使用情況（20）6、產科業務用房、產房是否達到規定要求（10）1、床

5、位與專業技術人員之比每低0.1扣0.5分，醫護之比每低0.1扣0.5分2、產房人員編制不合要求酌情扣分3、 無副主任醫師的扣5分4、新生兒科醫師未達要求扣5分5、根據情況酌情扣分6、不達標者酌情扣分（凈使用面積=病房建筑面積75%床位）3、學科帶頭人和技術人員梯隊、職稱201、學科帶頭人符合等級標準相應職稱2、學科帶頭人了解本學科新進展和發展動態，有學科專長3、學科帶頭人對各層次人員的培訓4、技術梯隊層次分明；技術職稱配置符合要求主任醫師、副主任醫師、主治醫師、醫師比為1：3：5：7，護理師以上占護理人員總數30%查資料 1、有學科帶頭人52、科室技術梯隊、職稱（5）詢問 3、學科帶頭人對本學

6、科知識和新進展掌握情況（5）4、學科帶頭人對各層次技術人員的指導和培訓（5）1、 無學科帶頭人扣5分2、 梯隊、職稱配置不合理酌情扣分（高、中級）3、 根據情況酌情扣分4、 根據情況酌情扣分檢查標準分值檢查內容檢查方法（分值）扣分標準（每項均不倒扣分）扣分原因實得分4、科室人員崗位職責明確、母嬰保健專項技術人員持證上崗、熟悉執業醫師法和母嬰保健法內容301、 有各級人員職責2、 持證上崗3、 醫護人員熟悉執業醫師法、母嬰保健法內容查資料：1、各級人員職責（10）現場查看：2、母嬰保健專項技術人員持證上崗（10）咨詢： 3、抽查5名醫護人員對執業醫師法、母嬰保健法內容的熟悉情況（10）1、缺少一

7、項扣2分2、抽查人員每缺1證扣1分3、詢問酌情扣分，每人扣分不超過2分5、有產科各類人員的培訓制度并落實301、有培訓考核計劃及實施2、新畢業及調入人員有崗前培訓3、在職人員每年培訓、考核一次4、建立業務人員技術檔案查資料1、培訓考核計劃及實施情況（10）2、崗前培訓內容（5）3、在職人員培訓考核情況（10）4、抽查5份技術檔案（產科人員）（5）1、無計劃扣5分；有計劃無落實扣5分2、無崗前培訓扣5分；內容不全扣2-5分3、無在職培訓扣5分；無內容記錄扣5分；內容不全酌情扣分4、檔案不全每份扣0.5分，無檔案扣5分6、重點部門的院內感染管理（手術室、產房、人流室、愛嬰區、新生兒病房）701、有

8、愛嬰區制度、消毒隔離制度、監控措施2、手術室院內感染管理要求；3、產房、人流室院內感染管理要求；4、母嬰同室院內感染管理要求；5、新生兒病房（室）院內感染管理要求 查資料：1、愛嬰區制度及鞏固措施、消毒隔離制度及監控措施（10）現場查看：2、重點部門院內感染管理詳見附件（50）詢問：3、向有關人員了解消毒隔離制度實施情況，如何進行終末消毒（10）1、無制度扣10分；無監控措施扣5分； 內容不全扣1-5分2、按附件要求，酌情扣分3、根據回答情況酌情扣分4、另外，愛嬰區安全保衛措施不落實扣2分7、科研項目、科研成果（圍產醫學）加分201、有省級、國家級醫學刊物發表的論文2、有科研立項3、有獲獎項目

9、查資料：1、發表的論文（加5分）2、科研立項（加5分）3、獲獎項目（加10分） 檢查標準分值檢查內容檢查方法（分值）扣分標準（每項均不倒扣分）扣分原因實得分8、院內產科搶救小組活動及參加全市產科搶救活動記錄301、有院內產科搶救小組，有搶救記錄2、有參加全市產科搶救的活動記錄查資料：1、院內產科搶救小組人員、職責，全市產科搶救及活動記錄（20）詢問：2、有關人員產科搶救的運作情況（10）1、未成立院內產科搶救扣5分；未參加市產科搶救活動扣5分2、根據情況酌情扣分二、規章制度3309、建立健全醫療質量組織，定期對醫療、護理質量進行監督，提出改進意見301、健全的醫療質量管理組織（如醫療、護理質量

10、管理委員會、院內感染管理委員會、病案管理委員會等）2、各委員會對產科有監控措施、有活動記錄和整改意見查資料：1、看記錄本及分析材料（20）詢問：2、向有關人員了解監控工作情況（10）1、組織不健全酌情扣1-5分；對產科質量監控無活動記錄、無分析、無整改意見各扣5分；材料不全酌情扣分2、對監控情況不了解酌情扣分10、產科有健全的工作制度，有切實可行的診療操作常規701、工作制度健全，印成冊，每人掌握2、有診療操作常規，印成冊，每人掌握3、有各種落實記錄4、有兒科（新生兒）醫師到產科查房制度；高危產婦分娩兒科醫生到場監護制度查資料：1、各種制度及操作常規（10）2、各種記錄本：差錯事故記錄、搶救記

11、錄、疑難病例討論記錄等（10）3、高危產婦分娩時，有兒科醫生在場監護、兒科醫生到愛嬰區查房執行情況（30）詢問：4、抽查5名醫護人員對各種制度及常規的熟悉程度（20）1、酌情扣1-10分2、缺少一項扣2分，最多不超過10分3、查高危病歷5份，1份病歷無執行扣6分，無現場記錄扣3分，無查房記錄扣3分。4、根據情況酌情扣分11、三級轉診、會診制度落實情況301、醫護人員掌握會診、轉診制度內容及標準2、有轉（接）診登記，有追蹤及轉歸記錄（包括轉上級醫療及下級醫院轉來的登記）查資料：1、轉（接）診登記，追蹤記錄（10）2、查5份病例，有無該轉而未轉，該會診而未會診的情況（10）詢問：3、抽查5名醫護人

12、員掌握轉診、會診制度內容的情況（10）1、無轉診登記扣3分；無接診登記追蹤記錄扣7分2、根據情況酌情扣分3、根據情況酌情扣分檢查標準分值檢查內容檢查方法（分值）扣分標準（每項均不倒扣分）扣分原因實得分12、院內有孕產婦、圍產兒死亡評審制度并落實301、醫護人員掌握制度內容2、每例孕產婦、圍產兒死亡都有院、科二級評審記錄，有總結及分析，有整改意見查資料：1、院內：（1）評審制度（10）（2）評審記錄、總結、登記冊卡和報表、整改意見（15）詢問：2、抽查2名有關人員對院內評審制度的了解情況（5）1、院內無制度扣10分2、無評審記錄、登記冊卡、報表各扣5分；無總結、整改意見各扣各2分3、根據詢問情況

13、酌情扣分13、高危妊娠管理制度801、有高危妊娠診療常規，有質控制度、有質控記錄（包括病歷質控）2、醫生掌握高危妊娠診療常規3、建立高危妊娠專案登記、有轉歸結案4、有高危妊娠門診，與病房相銜接，有運轉程序查資料：1、診療常規、監控質控制度、質控記錄（40）2、高危登記冊（10）3、高危管理運轉程序（10）詢問：4、醫師對高危妊娠診療常規熟悉（10）5、醫護人員對高危門診運轉情況的了解（10）1、無高危診療常規扣10分；無質控制度扣10分；無質控記錄扣10分2、無高危登記冊扣10分；登記不全扣1-5分3、無高危管理運轉程序扣10分，不合理、不明確扣1-5分4、根據情況酌情扣分5、根據情況酌情扣分

14、14、宣傳教育制度301、有孕產婦宣教制度、培訓計劃、培訓內容2、有宣傳計劃及墻報櫥窗更換計劃查資料1、宣教制度、計劃、內容等（10），有健康處方的加分（5分）現場查看 2、宣教室、櫥窗、墻報等（10）詢問：3、孕產婦對宣傳知識掌握情況（10）1、缺少一項扣2分，根據健康處方酌情加分2、根據情況酌情扣分3、根據情況酌情扣分15、統計報告制度401、 有制度2、有接產月報、產科質量季報， 3、孕產婦死亡登記表4、有圍產兒、5歲以下兒死亡登記卡5、有孕產婦死亡登記本、5歲以下兒童死亡登記本6、出生缺陷季報（加分）查資料：1、制度（5）2、接產月報、產科質量季報（5）3、孕產婦死亡登記表（5）4、圍

15、產兒、5歲以下兒童死亡登記卡（5）5、核對原始資料（分娩登記本、孕產婦死亡、5歲以下兒童死亡登記本、新生兒病歷等）（20）6、出生缺陷監測季報加1-10分。1、無制度扣5分，制度不健全酌情扣分2、3、4、5根據資料完整性酌情扣分，缺一項扣5分。6、出生缺陷監測季報及時（加1-10分）檢查標準分值檢查內容檢查方法（分值）扣分標準（每項均不倒扣分）扣分原因實得分16、出生醫學證明管理201、有本單位出生醫學證明管理細則2、出生證、專用章有專人管理，有監督措施及檢查記錄3、出生醫學證明要按省物價部門收費標準收費。查資料：1、管理細則（5）2、核查出生醫學證明發放登記及收費項目（10）3、核對作廢證的

16、數量與登記是否相符（5）1、無細則扣5分，無證章分開專人管理扣5分2、出生登記與出生證發放登記不符扣5分，亂收費扣5分。3、根據情況酌情扣分三、醫療技術水平3801、（一）產科門診1002、17、門診設置與人員配備151、產科門診專室、專人2、高危門診有主治醫師或高年資住院醫師專門負責現場查看：1、產科門診設置（10）2、門診醫生相對固定并符合要求（5）1、產科門診無專室扣5分，無高危門診扣5分2、人員不相對固定、高危門診醫師不符合要求酌情扣分18、指導孕婦進行自我監護10孕婦掌握胎動計數詢問 2名孕婦對胎動計數掌握情況（10）根據情況酌情扣分19、孕產婦保健管理手冊15按要求填寫孕產婦保健管

17、理手冊現場查看 20本孕產婦保健管理手冊,查看填寫情況（15）未用全市統一印制的孕產婦保健管理手冊扣10分，填寫不全酌情扣分20、妊娠圖10正確使用妊娠圖現場查看：妊娠圖的使用情況 (10)未用妊娠圖扣10分，填寫質量差酌情扣分21、產科門診病歷10正確書寫病歷現場查看：病歷書寫情況（10）書寫質量差酌情扣分22、高危妊娠監護、處理20按高危妊娠管理辦法監護、處理查資料： 1、高危妊娠監護記錄（10）現場查看：2、各種監護設備和操作（10）1、2、根據情況酌情扣分23、產前診斷技術20開展b超、afp、染色體、pcr、病毒等檢測項目（可送其他醫院檢驗）現場查看：各種產前診斷項目開展情況和記錄（

18、20）根據情況酌情扣分檢查標準分值檢查內容檢查方法（分值）扣分標準（每項均不倒扣分）扣分原因實得分（二）產科病房25024、產科病歷201、按廣東省病歷書寫規范標準書寫2、高危病歷有質量監控查資料 抽查各類病歷共20份了解住院病歷質量（以下各項檢查均使用這20份病歷）（20）根據情況酌情扣分25、產前、產時、產后的監護處理201、正確使用產程圖、分娩記錄完整 2、正確處理異常產、剖宮產查資料：1、了解剖宮產指征掌握情況（10）2、產程圖、分娩記錄情況（10）1、根據情況酌情扣分2、未用產程圖扣5分，產程圖、分娩記錄不規范酌情扣分26、胎兒監護技術201、胎兒宮內缺氧的檢測2、胎兒生長發育及成熟

19、度監測查資料 1、了解胎兒缺氧監護（10）2、查看胎兒生長發育及成熟度監測記錄（10）1、 根據情況酌情扣分2、 根據情況酌情扣分27、正確使用催產素等引產藥物201、 有使用催產素等藥物的常規、指征及記錄2、 掌握正確的使用方法詢問：1、抽查2名醫務人員（醫生、助產士各1名）對使用催產素等藥物的適應征、方法的掌握情況（10）現場查看：2、有關藥物的使用記錄（10）1、根據情況酌情扣分2、抽查2份病歷，無觀察記錄表扣5分。28、產科危重病的監護、處理201、 有心肺腦復蘇的程序2、 有休克、羊水栓塞、dic等搶救常規3、 必備的搶救設備和藥品查資料：1、復蘇程序（5）2、搶救常規（5）現場查看

20、：3、必備的搶救設備和藥品（10）1、 無復蘇程序扣10分2、 無搶救常規扣10分設備和藥品不全酌情扣分29、妊娠高血壓綜合征處理技術201、 有處理常規2、有危重病歷討論、會診、轉診記錄查資料1、討論、會診、轉診記錄（5）2、 處理常規（5）詢問：3、抽查5名醫護人員對處理技術掌握情況（10）1、缺項扣3分，每項內容不全酌情扣分2、處理常規不規范的酌情扣分3、根據情況酌情扣分30、難產處理技術201、 有難產處理常規查資料 1、處理常規（5）詢問2、抽5名醫護人員對難產處理技術掌握情況（15）1、2、根據情況酌情扣分檢查標準分值檢查內容檢查方法（分值）扣分標準（每項均不倒扣分）扣分原因實得分

21、31、產科出血處理技術201、 測量方法2、 處理常規查資料：1、處理常規（10）詢問：2、抽5名醫護人員對產科出血處理技術掌握情況（10）1、2、根據情況酌情扣分32、剖宮產技術201、 適應癥2、 操作常規查資料：1、操作常規及執行情況（10）詢問：2、抽5名醫護人員考核對適應癥的掌握情況（10）1、2、根據情況酌情扣分，最多不超過14分33、新生兒復蘇技術30新生兒復蘇常規查資料：1、復蘇常規及執行情況（10）詢問： 2、抽5名醫護人員考核對復蘇技術掌握情況（10）現場查看：3、復蘇設備（10）1、2、3、根據情況酌情扣分34、新生兒疾病篩查工作401、積極開展篩查工作。有經過培訓的專人

22、負責2、原始記錄完整3、質量符合要求查資料1、專職人員培訓情況（10）。2、原始記錄是否完整（5）血片采集率達分娩人數的85%以上，（5）采血時間符合率100%，（5）血片合格率達100%（5）詢問：3、專職人員對篩查質量管理的熟悉情況（10）1、無開展新生兒疾病篩查工作扣40分，無培訓酌情扣分。2、篩查率每降10個百分點扣5分，扣完即止。采血時間符合率、采血合格率每降1個百分點各扣1分，扣完即止3、專職人員不熟悉質量要求酌情扣分（三）新生兒科3035、布局、設備、藥品15布局合理，設備、藥品齊全現場查看 布局是否合理，設備、藥品是否齊全（15）根據情況酌情扣分36、高危新生兒監護、處理151

23、、 有監護、處理常規2、 有轉診、會診常規3、 有必要的搶救設備查資料：1、查看各種常規（5）2、抽查10份圍產兒死亡病歷（5） 現場查看：3、有必要的搶救設備（5）1、 缺少一項常規扣1分2、 酌情扣分3、 酌情扣分檢查標準分值檢查內容檢查方法（分值）扣分標準（每項均不倒扣分）扣分原因實得分四、愛嬰醫院3037.愛嬰醫院的管理按全球標準201、 達到全球標準2、 堅持愛嬰醫院制度詢問：1、工作人員堅持愛嬰醫院制度情況（10）2、孕產婦掌握母乳喂養知識的情況（10）1、 根據情況酌情扣分2、 根據情況酌情扣分32.母乳喂養指標101、 24小時母嬰同室80%2、 早接觸及早吸吮率80%3、 出

24、院時母乳喂養率80%4、 按需哺乳率80%5、 產前母乳喂養教育覆蓋率80%查資料 有關的原始記錄（10）缺少一項扣2分，一項不達標扣1分合計附件：手術室、產房、人流室、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理要求及評分標準手術室：（13分）1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。（1分）2、天花板、墻壁、地面無裂縫，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。（1分）3、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。（1分）4、手術器具及物品必須一用一滅菌，盡量采用壓力蒸汽滅菌，避免用化學滅

25、菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。（1分）5、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求和手術室內設消毒供應間的管理按有關規定執行，加強消毒滅菌質量的監測。（1分）6、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。（1分）7、洗手刷應一用一滅菌。（1分）8、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。（1分）9、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。（1分）10、嚴格限制手術室內人員數量。（1分）11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況和隔離要求，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。（1分） 12、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次消潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。（1分）13、手術廢棄物品須置黃色塑料袋內，封閉運送，無害化處理。（1分）產房：（10分）1、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與