1、醫師執業注冊申請審核表姓 名 ： 醫師資格 級別 ：類別 ：醫師資格證書編碼 ：醫師執業證書編碼 ：填 表 時 間 ： 年 月 日中華人民共和國衛生部制填 表 說 明1、本表供取得醫師資格證書后申請醫師執業注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實、字跡要端正清楚。3、封面、表3-4由申請人填寫，表5-6由有關部門填寫，封面的醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。6、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

2、9、填寫欄中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫類別的，按醫療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生醫師職業分類填寫。10、取得醫帥資格證書后二年內首次注冊者不填寫業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、如填寫內容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學 歷所學系、專業 家庭地址及郵政編碼專業技術職務任職資格身份證號碼申請執業機構名稱及登記號申請執業機構地址郵政編碼 申請執業類別獲得執業助醫師資格的時間獲得執業醫師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經

3、 歷時 間單 位技術職務證明人身體和健康狀況業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果）負責人： 印 章 年 月 日執業機構意見級別：類別：擬聘用科目：負責人： 印 章 年 月 日執業機構上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：負責人： 印 章 年 月 日衛生行政部門審批意見執業機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：負責人：印 章年 月 日醫師執業證書編碼執業醫師執業助理醫師備 注醫師注冊健康檢查表 指定體檢醫院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工

4、作單位出 生 地民族既往病史家 庭 史外 科甲狀腺脊柱醫師簽字：淋 巴四肢肛 門關節泌尿生殖器其 它內科血 壓醫師簽字：神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其 它胸部X線透視醫師簽字：心 電 圖醫師簽字：轉 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其 它眼 疾醫師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結果（以下部分請在符合的項目上用“”表示：）結果： 1、健康或良好 2、一般或較弱 3、有慢性病（如有慢性病請繼續在下列符合的項目上用“”表示：）1、心血管病 6、結核病2、腦血管病 7、糖尿病3、慢性呼吸系統病 8、神經或精神疾病4、慢性消化系統病 9、其它慢

5、性病（具體）：5、慢性腎炎 體檢醫院蓋章主檢醫師簽字： 填寫日期： 年 月 日注冊機關意見注冊機關蓋章填報日期： 年 月 日醫療、預防、保健機構聘用證明姓名：性別：年齡：醫師級別（執業、助理）：醫師類別（臨床、口腔、公衛、中醫）：醫師資格證書編碼：受聘專業（按醫師注冊執業范圍填寫）：受聘時間：擬聘期限：聘用單位意見：單位公章法人簽字： 年 月 日注：本表一式二份，一份交注冊主管部門，一份留存聘用單位。填表說明1、“受聘時間”填取得醫師資格證書后，申請注冊醫師執業證書的時間；2、“擬聘期限”不超過五年。醫師變更執業注冊申請審核表姓 名： 醫師資格 級別： 類別： 醫師資格證書編碼： 原醫師執業證

6、書編碼： 新醫師執業證書編碼： 填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛生部監制填表說明1、本表供變更醫師執業注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表35由有關部門填寫，封面的新醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區、直轄市變更執業注冊事項的填寫封面的原醫師執業證書編碼。5、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。6、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。7、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。8、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執業地點的

7、，申請人需在擬變更執業注冊事項中填寫擬變更的醫療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫類別的，按醫療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛生類別，參照公共衛生醫師職業分類填寫。12、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性 別出生年月民 族學歷所學系、專業家庭地址及郵政編碼專業技術職務任職資格身份證號碼原執業機構名稱及登記號原執業機構地址郵政編碼原執業級別原執業類別獲得執業助理醫師資格的時間獲得執業醫師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經 歷時 間單 位技術職務證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字： 年 月 日原執業機構意見印 章負責人： 年 月 日原執業機構上級主管部門審批意見印 章負責人： 年 月 日原注冊衛生行政部門審批意見 印 章負責人： 年 月 日擬執業機構意見級別：類別：擬聘用的科目：印 章負責人： 年 月 日擬執業機構上級主管部門意見級別：類別：擬聘用的科目：印 章負