1、農業(yè)部肥料臨時登記申請表產品代碼:企業(yè)名稱生產地址聯系地址郵政編碼聯系電話傳真法定代表人經辦人電子郵件技術負責人學歷職稱網址營業(yè)執(zhí)照號有效期發(fā)照機關注冊商標注冊受讓有效期適用肥料否執(zhí)行標準號備案號備案技監(jiān)局投產日期設計生產能力（與本產品有關）固定資產（與本產品有流動資金（與本產品有關）職工總人數關與本產品有關）：人；其中，高級：中級：初級：工人：產品標準名稱產品商品名產品形態(tài)、外觀標準 技術 指標（請 與有 關標 準或 企業(yè) 標準致）主要有效成 分（粉劑產 品用%、水 劑產品用g/L）F .曰.:人量元糸總量；其中：N , P2O5,K2O微量元素總量；其中：Cu, Fe, Mn ,Zn,B

2、, Mo Ca腐植酸有機質Mg海藻酸氨基酸殼聚糖其他成分pH :水不溶物w水分w有毒、有害成分砷(As) 鉛(Pb) w鎘(Cd) w鉻(Cr) 汞(Hg) w其他主要 原料（必 填 項， 可附 頁）(號g/）原料名稱比例%原料生產單位名稱i23456主要 生產 設備（必 填 項， 可附序號設備名稱數量型號功能設備生產單位名稱12345主要 檢測 儀器（必 填 項， 可附序號設備名稱數量型號功能設備生產單位名稱12345委托檢驗 單位（申請 企業(yè)沒有 檢測能力 時必填）提交材料（請勾選）：委托檢驗協議 受托單位資質 檢測參數證明單位名稱地址及郵編聯系人及電話產品 工藝 流程（可 另附 頁提 交

3、）使用 方法（可 另附 頁提 交）試驗 作物（可 附 頁， 僅限 提交 報告 的作 物）作物年份試驗地點增產或相 應效果%生物統計方法 及顯著性試驗承擔單位在其他國家（地區(qū)）登記注冊情況（國外及港、彳 1國家（地區(qū)）：奧、臺地區(qū)產品）登記日期:2國家（地區(qū)）：登記日期:申請者委托辦理登記資料目錄（請勾選） ： W0n vrww n-Kn ra m ！! * vis ra m ！! wi! vrv m r wi! m ！! m a-re w ! a-re w ! n-re n ib-k n-re ;n 9*小區(qū)肥效試驗（請明確作物：）大田肥效示范試驗（請明確作物：）毒理試驗其它（請注明）申請者提

4、交的登記資料目錄（請勾選）：（需評審審批產品必須提交14、15、16項，境外及港澳臺企業(yè)不必提交3、17、18項，境內企業(yè)不必提交 19、20、21、22、23 項）1臨時登記申請表2 營業(yè)執(zhí)照復印件明5 受讓商標注冊證明 6 生產企業(yè)基本情況9 標簽樣式10 使用說明書13 抽樣單15 需評審審批產品情況匯總電子版17 肥料生產企業(yè)質量保證和質量控制條件考核表19 產品生產和銷售許可（ 認證 公證）21 營業(yè)執(zhí)照復印件（認證 公證）23 代理企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件3 企業(yè)標準4商標注冊證7產品及生產工藝概述8毒性報告11小區(qū)肥效試驗報告12檢驗樣品14需評審審批產品相關照片16需評審審批產品情況匯總摘要電子版18省級農業(yè)行政部門初審意見表20產品質量保證（認證公證）22委托代理協議24其它（請注明）誠信聲明本人及本企業(yè)鄭重聲明，以上填寫的內容以及報送材料全部真實無誤，本產品的技術及所使用的商品名稱等與其他個人或企業(yè)沒有知識產權爭議，否則愿意承擔相關責任。