1、頭頸咽喉科病房病例書寫范例北大醫院提供 急性扁桃體炎 目的 掌握急性扁桃體炎的典型癥狀與體征掌握急性扁桃體炎的診斷、鑒別診斷和治療 熟悉急性扁桃體炎的并發癥和預防措施 要求 熟練診治急性扁桃體炎 掌握急性扁桃體炎并發癥的臨床表現 掌握標準病歷和病程日志的書寫 專科檢查法壓舌板的使用 實習重點及難點 該病的臨床表現 口咽腔的檢查扁桃體的病理改變 對全身的影響 診治要點 典型癥狀發熱、咽痛與吞咽痛。 體征扁桃體充血腫脹、扁桃體隱窩有白色膿點、扁桃體表面膿膜易擦掉。頜下淋巴結腫大。 化驗wbc 標準住院病歷 住院志 一般情況略 主訴患者發熱、咽痛伴吞咽痛x天門診以“急性扁桃體炎”收入院。 現病史患者

2、于x天開始自覺咽痛、發熱、全身乏力癥狀逐漸加重伴頭痛、明顯吞咽痛和放射性耳痛未經特殊治療來我院就診。患者發病以來無張口困難無寒戰、抽搐無呼吸困難大小便正常。 既往史無“高血壓、糖尿病”史無“風濕性心臟病、腎炎”史否認“肝炎、結核”病史。 個人史抽煙x年x支/天。喝酒x年x兩/天。否認手術及藥物過敏史。否認冶游史子女體健。 家族史無遺傳病史無腫瘤家族史 月經史初潮13歲3-5天/28-30天。 婚姻生產史25歲結婚愛人體健。g2p1人工流產一次足月順產一次。 體格檢查 t p r bp 患者一般情況好發育正常營養良好神清語利查體合作。皮膚黏膜淋巴結全身皮膚黏膜無黃染、無出血點。右頜下可及一1.0

3、x2.0cm腫大淋巴結 質韌邊界清、活動有觸痛。鎖骨上、腋窩、腹股溝未及腫大淋巴結。 頭部器官 頭顱無畸形眼瞼無水腫結膜無黃染、出血眼球無突出、運動正常雙瞳孔等大等圓對光反射靈敏。口唇無紫紺無齲齒。頸無抵抗氣管居中甲狀腺不大。 胸部 胸廓對稱無畸形雙側語顫一致叩清音雙肺呼吸音清未聞及干濕羅音。心前區無隆起心界不大心音有力心率72次/分律齊各瓣膜區未聞及雜音。 腹部腹平軟無壓痛叩鼓音。肝、脾肋下未及腸鳴音4次/分。 肛門生殖器肛門無畸形外生殖器發育正常。 脊柱四肢脊柱四肢無畸形運動正常。 神經系統雙膝腱反射對稱引出雙巴氏征陰性。 專科檢查 耳雙耳廓對稱無畸形外耳道通暢、無耵聹、紅腫雙鼓膜完整、標

4、志清乳突無壓痛。 鼻外鼻無畸形鼻前庭皮膚無糜爛、紅腫及結痂。鼻腔黏膜無充血鼻中隔無偏曲雙下鼻甲無腫大鼻腔內無新生物及膿性分泌物。 咽鼻咽黏膜光滑雙側咽鼓管咽口清晰咽鼓管圓枕對稱咽隱窩無新生物。 口咽黏膜明顯充血雙舌腭弓充血腫脹雙扁桃體11度腫大隱窩處可見點狀膿性分泌物咽后壁淋巴濾泡紅腫。會厭谷及雙側梨狀窩清晰無新生物。 喉會厭正常雙室帶對稱、黏膜光滑雙聲帶無充血腫脹、運動好雙側勺會厭皺襞、勺狀軟骨黏膜光滑未見異常。 頸部淋巴結右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結 質韌邊界清、活動有觸痛其余部位未及腫大淋巴結。 輔助檢查 化驗及其他檢查血常規wbc 11.1x109 /l 中性粒細胞 85。

5、 初步診斷急性化膿性扁桃體炎 簽名xxx 首次病程志 20041125 一 病情分析 1 患者 男性 主訴發熱、咽痛伴吞咽痛x天起病急。 2、查體急性面容體溫380c。口咽黏膜明顯充血雙舌腭弓充血腫脹雙扁桃體11度腫大隱窩處可見點狀膿性分泌物咽后壁淋巴濾泡紅腫。右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結 質韌邊界清、活動有觸痛。 3、輔助檢查wbc 11.1x109 /l 中性粒細胞85。有感染存在。 二診斷與鑒別診斷 1急性化膿性扁桃體炎根據病史發熱、咽痛與吞咽痛查體雙扁桃體11度腫大隱窩處可見點狀膿性分泌物血常規wbc升高中性粒細胞左移。診斷基本明確。但尚需與下列疾病鑒別。 2 vincen

6、ts咽峽炎該病全身癥狀較輕病變多發生在一側扁桃體扁桃體的偽膜下有潰瘍易出血而扁桃體炎的偽膜易擦掉沒有創面。偽膜涂片vincents咽峽炎可找到梭形桿菌和螺旋體。 3。血液病引起的咽峽炎全身癥狀較重扁桃體表面可有偽膜但常有潰瘍、壞死。全身淋巴結腫大血常規檢查wbc異常升高常有異常淋巴細胞、單核細胞或幼稚白細胞。 4猩紅熱屬急性傳染病常伴皮疹口腔黏膜可出現黏膜疹有典型的楊梅舌。 三檢查計劃 11、 血尿常規生化全項感染篩查 11、 胸片、心電圖 11、 必要時可做細菌培養和藥敏 四治療計劃 11、 抗生素控制感染全身靜脈應用抗生素 11、 口泰嗽口液嗽口口含片含化 3、對癥治療退熱口服清熱解毒口服

7、液。解熱止痛藥如泰諾 五預計住院時間壹周 簽名xxx 病程記錄 首次病程志 2004.11.25 患者xxx男34歲主因“發熱、咽痛伴吞咽痛x天”門診以“急性扁桃體炎”收入院。入院前未經特殊治療。既往無“高血壓、糖尿病”史。入院查體一般情況好急性面容體溫380c咽黏膜明顯充血雙舌腭弓充血腫脹雙扁桃體11度腫大隱窩處可見點狀膿性分泌物咽后壁淋巴濾泡紅腫右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結 質韌邊界清、活動有觸痛。wbc 11.1x109 /l 中性粒細胞85。余未見異常。 初步診斷急性化膿性扁桃體炎。初步處理血尿常規血生化全項胸片心電圖。靜脈點滴先鋒v號3克/次、bid口泰嗽口液嗽口口服清熱

8、解毒口服液。 xxx主治醫師查房根據病史及查體認為診斷明確、處理正確應注意觀察病情變化特別是體溫及局部的變化預防并發癥的發生。 簽名xxx 慢性扁桃體炎 目的 掌握慢性扁桃體炎的臨床表現、診斷及治療原則 掌握慢性扁桃體炎的手術適應癥、并發癥及其處理 要求 熟練診治慢性扁桃體炎掌握慢性扁桃體炎的手術適應癥、并發癥及其處理 能獨立完成手術同意單的書寫與談話 掌握標準病歷和病程日志的書寫 獨立完成扁桃體切除術 實習重點及難點 該病的臨床表現 口咽腔的檢查扁桃體的病理改變 對全身的影響 慢性扁桃體炎的手術適應癥、并發癥及其處理 扁桃體切除術的操作步驟各種方法的優缺點 診治要點 典型癥狀反復發熱、咽痛與

9、吞咽痛。 體征舌腭弓充血扁桃體慢性充血表面可見瘢痕、凹凸不平與周圍粘連。扁桃體隱窩口可見黃白色干酪樣點狀物壓舌板擠壓舌腭弓可將其擠出。 住院病歷 住院志 一般情況略 主訴反復發熱、咽痛伴吞咽痛10年門診以“慢性扁桃體炎”收入院。 現病史患者于10年前開始反復咽痛、吞咽痛伴發熱。曾多次在我院門診診斷為“急性扁桃體炎”經靜脈點滴或口服抗生素后治愈。每年發作4-5次末次發作時間是1月前。發病間期常有咽干不適感有時有低熱。患者發病以來無吞咽和呼吸困難無關節疼痛進食順利大小便正常。 既往史無“高血壓、糖尿病”史無“風濕性心臟病、腎炎”史否認“肝炎、結核”病史。 個人史抽煙20年20支/天。喝酒25年1兩

10、/天。否認手術及藥物過敏史。否認冶游史子女體健。 家族史無遺傳病史無腫瘤家族史 月經史初潮13歲3-5天/28-30天。 婚姻生產史25歲結婚愛人體健。g2p1人工流產一次足月順產一次。 體格檢查 t p r bp 患者一般情況好發育正常營養良好神清語利查體合作。皮膚黏膜淋巴結全身皮膚黏膜無黃染、無出血點。右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結 質韌邊界清、活動輕觸痛。鎖骨上、腋窩、腹股溝未及腫大淋巴結。 頭部器官頭顱無畸形眼瞼無水腫結膜無黃染、出血眼球無突出、運動正常雙瞳孔等大等圓對光反射靈敏。口唇無紫紺無齲齒。頸無抵抗氣管居中甲狀腺不大。 胸部 胸廓對稱無畸形雙側語顫一致叩清音雙肺呼吸音

11、清未聞及干濕羅音。心前區無隆起心界不大心音有力心率72次/分律齊各瓣膜區未聞及雜音。 腹部腹平軟無壓痛叩鼓音。肝、脾肋下未及腸鳴音4次/分。 肛門生殖器肛門無畸形外生殖器發育正常。 脊柱四肢脊柱四肢無畸形運動正常。 神經系統雙膝腱反射對稱引出雙巴氏征陰性。 專科檢查 耳雙耳廓對稱無畸形外耳道通暢、無耵聹、紅腫雙鼓膜完整、標志清乳突無壓痛。 鼻外鼻無畸形鼻前庭皮膚無糜爛、紅腫及結痂。鼻腔黏膜無充血鼻中隔無偏曲雙下鼻甲無腫大鼻腔內無新生物及膿性分泌物。 咽鼻咽黏膜光滑雙側咽鼓管咽口清晰咽鼓管圓枕對稱咽隱窩無新生物。口咽黏膜慢性充血雙舌腭弓充血雙扁桃體11度腫大表面可見瘢痕、凹凸不平隱窩口處可見散在

12、黃白色干酪樣分泌物用壓舌板擠壓舌腭弓可將其擠出。咽后壁淋巴濾泡增生。會厭谷及雙側梨狀窩清晰無新生物。 喉會厭正常雙室帶對稱、黏膜光滑雙聲帶無充血腫脹、運動好雙側勺會厭皺襞、勺狀軟骨黏膜光滑未見異常。 頸部淋巴結右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結質韌邊界清、活動有觸痛其余部位未及腫大淋巴結。 輔助檢查 化驗及其他檢查血常規wbc 5.6x109 /l 中性粒細胞65。 初步診斷慢性扁桃體炎 簽名xxx 2004-11-25 診療計劃 一 病情分析 1 患者 男性 主訴反復發熱、咽痛伴吞咽痛x年。曾多次診斷為急性扁桃體炎有反復急性發作史。 2、查體一般情況好體溫正常。口咽黏膜慢性充血雙舌腭弓

13、充血雙扁桃體11度腫大表面可見瘢痕、凹凸不平隱窩口處可見散在黃白色干酪樣分泌物用壓舌板擠壓舌腭弓可將其擠出。右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結 質韌邊界清、活動有觸痛。 3、輔助檢查wbc 正常。 二診斷與鑒別診斷 慢性扁桃體炎根據病史有反復急性扁桃體炎發作史查體雙舌腭弓充血雙扁桃體11度腫大表面可見瘢痕、凹凸不平隱窩口處可見散在黃白色干酪樣分泌物用壓舌板擠壓舌腭弓可將其擠出。右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結 質韌邊界清、活動有觸痛。診斷基本明確。但尚需與下列疾病鑒別。 1 扁桃體角化癥癥狀輕多數僅有咽部異物感。隱窩口有黃白色角化物質硬不易試去。 2扁桃體腫瘤多為單側扁桃體腫大表

14、面可有潰瘍、壞死。常無反復急性發作史。如為惡性發展較迅速。如扁桃體短期內迅速腫大應除外nhl的可能。 三檢查計劃 1血尿常規生化全項感染篩查 2、胸片、心電圖 四治療計劃 完善術前檢查擇期手術。 五預計住院時間壹周 簽名xxx 首次病程志 2004.11.25 患者xxx男34歲主因“反復發熱、咽痛伴吞咽痛10年”門診以“慢性扁桃體炎”收入院。既往無“高血壓、糖尿病”史。入院查體一般情況好體溫正常咽黏膜慢性充血雙舌腭弓充血雙扁桃體11度腫大表面可見瘢痕、凹凸不平隱窩口處可見散在黃白色干酪樣分泌物用壓舌板擠壓舌腭弓可將其擠出。右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結 質韌邊界清、活動有觸痛。wb

15、c正常。余未見異常。初步診斷慢性扁桃體炎。初步處理血尿常規血生化全項感染篩查。胸片心電圖。擇期手術。xxx主治醫師查房根據病史及查體認為診斷明確、處理正確。注意術前檢查結果如無異常可準備手術。 簽字xxx 手術同意書 一般情況略 1 麻醉意外搶救 2、心腦血管意外搶救 3、術中、術后出血術中仔細止血術后可壓迫止血或電凝止血全身對癥治療 4、術后傷口感染或吸入性肺炎抗生素控制感染 5、扁桃體殘體再次手術 6、創面瘢痕影響口腔運動 手術記錄 一般情況略 1、常規消毒面部鋪無菌單。 2、局麻者用1利多卡因10ml沿舌腭弓上、中、下三點及咽腭弓上極浸潤麻醉。 3、扁桃體抓鉗抓住扁桃體輕輕向外牽拉鐮狀刀

16、在舌腭弓黏膜移形皺襞外2mm處切開黏膜用銳剝離子在切口處沿扁桃體被膜分離出扁桃體上極。扁桃體抓鉗夾住扁桃體上極用鈍剝離子沿扁桃體被膜向前下分離扁桃體xx處有粘連剝離扁桃體至下極。用圈套器套住下極、絞斷切除扁桃體。局部用紗球壓迫止血明顯出血部位用電凝止血。同法摘除對側扁桃體。手術順利出血不多患者安返病房。 簽字xxx 睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥osahs 目的 掌握osahs的典型癥狀和體征 診斷和治療原則 掌握腭咽成形術的適應癥、手術方法和手術并發癥。 要求 能夠熟練診治osahs的患者 能夠掌握osahs的診斷方法 了解osahs治療方法的新進展 實習重點和訓?該病的臨床表現 鼻咽腔、口咽腔、

17、下咽腔的檢查 對全身的影響 診治要點 典型癥狀打鼾、憋醒、白天嗜睡、精神萎靡 體征雙扁桃體肥大、軟腭低垂、懸雍垂肥大、舌根高、小下頜 纖維鼻咽喉鏡mullers test 專科檢查法鼻鏡、鼻咽鏡、壓舌板、喉鏡的使用 標準住院病歷 住院志 一般情況略 主訴患者睡眠時打鼾中夜間憋醒x年 現病史患者于x年前開始睡眠時打鼾鼾聲響亮影響周圍人休息伴有夜間憋醒逐漸加重白天嗜睡易犯困精神不集中記憶力下降。 既往史血壓高x年無糖尿病史否認結核、肝炎病史。 個人史抽煙x年x支/天飲酒x年x兩/天否認藥物過敏史及手術史否認冶游史子女體健。 家族史無遺傳病史、無腫瘤家族史 婚育生產史25歲結婚愛人體健 體格檢查 t

18、 p r bp 患者一般情況好發育正常營養良好神清語利查體合作皮膚粘膜淋巴結全身皮膚粘膜無黃染無出血點全身淺表淋巴結無腫大。 頭部器官頭顱無畸形眼瞼無水腫結膜無黃染出血眼球無突出、運動正常雙瞳孔等大等圓對光反射靈敏。口唇無紫紺無齲齒。頸無抵抗氣管居中甲狀腺不大。 胸部胸廓對稱雙側語顫一致叩清音雙肺呼吸音清未聞及干濕羅音。心前區無隆起心界不大心音有力心率72次/分律齊各瓣膜區未聞及雜音。 腹部腹平軟無壓痛叩鼓音肝、脾、肋下未及腸鳴音4次/分。 肛門生殖器肛門無畸形外生殖器發育正常 脊柱四肢脊柱無畸形運動正常 神經系統雙膝腱反射對稱引出雙巴氏征陰性 專科檢查 耳雙耳廓對稱無畸形外耳道通暢、無叮嚀、

19、紅腫雙鼓膜完整標志清乳突無壓痛。 鼻外鼻無畸形鼻前庭皮膚無糜爛、紅腫及結痂鼻粘膜無充血鼻中隔無偏曲雙下甲無腫大鼻腔內無新生物及膿物分泌物 咽鼻咽粘膜光滑雙側咽鼓音咽口清晰咽鼓管圓枕對稱咽隱窩無新生物口咽粘膜無充血雙扁桃體度大側淋巴索增生軟腭低垂懸雍垂粗長舌扁桃體增生會厭谷及雙梨狀窩清晰、無新生物。 喉會厭正常雙寶帶對稱粘膜光滑雙聲帶無充血腫脹運動好雙側杓狀軟骨杓會厭皺襞粘膜光滑未見異常。 頸部淋巴結未見腫大 輔助檢查 化驗及其他檢查muller試驗鼻、咽、下咽- psg中重度周圍性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥 imposahs 簽名xxx xx年xx月xx日 診療計劃 一、病情分析 1、患者

20、男性主訴睡眠時打鼾伴憋醒x年 2、p.e雙扁桃體 度大無充血軟腭低垂懸雍垂粗長舌大后臵側淋巴索增生口咽部上下前后左右均較狹窄。 3、輔助檢查mllers test psct 二、診斷與鑒別診斷 osahs根據病史睡眠時打鼾伴憋醒p.e口咽腔狹窄mllers test psct結果診斷基本明確 三、檢查計劃 1、血尿常規、生化全項、感染篩查 2、胸片、心電圖 四、治療 1、經鼻腔持續正壓通氣ncpap 2、手術治療 五、預計出院時間2周 簽名xxx xx年xx月xx日 首次病程志 首次病程志 xx年xx月xx日 患者xxx男42歲主因“睡眠時打鼾伴憋醒xx年”門診以“osahs”收入院入院前未經

21、特殊治療既往血壓高無糖尿病史。入院p.e一般情況好雙扁桃體度大側淋巴索增生軟腭低垂懸雍垂粗長舌大后臵。 初步診斷osahs 初步檢查尿常規血生化全項胸片、心電圖、ncpap xxx主治醫師查房根據病史及p.e認為診斷明確、r正確。完善各項檢查準確擇期手術治療。 簽名xxx 九、術前手術同意書 uppp手術同意書 1、麻醉意外搶救 2、心腦血管意外搶救 3、術中、術后出血術中仔細止血術后可壓迫止血或電凝止血全身對癥治療 4、術后傷口感染或吸入性肺炎抗生素控制感染 5、創面瘢痕影響口腔運動 6、術后飲水、進食自鼻腔反流 十、標準手術記錄 uppp手術 1、經鼻腔插管全身麻醉撐開器充分暴露口咽腔并固

22、定。 2、co2激光分別于懸雍垂兩側近倒“v”型切開軟腭口腔面粘膜。 3、行扁桃體切除及兩咽側松弛粘膜的部分切除術以擴大口咽腔有效通氣截面積。 4、切開軟腭粘膜后鈍性分離、切除粘膜下腭帆間隙多余脂肪組織保留腭帆張肌與腭帆提肌沿懸雍垂兩側切開軟腭咽面粘膜切除咽側壁與軟腭相接處多余部分粘膜。 5、完整保留懸雍垂粘膜及肌肉將軟腭咽面及咽弓粘膜前拉與軟腭口腔面及舌弓粘膜縫合。 6、充分止血撤下撐開器手術完畢。 腺樣體肥大 目的 掌握腺樣體肥大典型癥狀和體征 掌握腺樣體切除術的手術適應癥、禁忌癥 要求 能夠熟練診治腺樣體肥大的患兒 會寫標準病歷會記完整病程能夠獨立完成手術同意單的書寫并進行談話 能夠掌握

23、并完成腺樣體肥大的專科檢查及重要輔助檢查 能夠熟悉腺樣體肥大的手術適應癥 實習重點及難點 該病的臨床表現 鼻咽腔的檢查 對全身的影響 診治要點 典型癥狀耳悶、聽力下降、鼻堵睡眠時打鼾鼻干張口呼吸 體征腺樣體面容 化驗x-線鼻咽部側位片 專科檢查法纖維鼻咽鏡 住院病歷 住院志 一般情況略 主訴患者聽力下降鼻堵鼻干張口呼吸打鼾半年 現病史患者1年前開始聽力下降鼻堵流涕張口呼吸睡眠時打鼾未經治療來我院就診。 既往史無心臟病、肝炎、結核病史 個人史否認藥物過敏史及手術史。 家族史無遺傳病史無腫瘤家族史。 體格檢查 t p r bp 患者一般情況好發育正常營養良好神清語利查體合作全身淺表淋巴結未觸及。皮膚粘膜無黃染無出血點全身淺表淋巴結無腫大。 頭部器官頭顱無畸形眼瞼無水腫結膜無黃染出血眼球無突出、運動正常雙瞳孔等大等圓對光反射靈敏。口