1、7 醫囑（病房）管理系統,一、醫囑的含義 二、醫囑系統的基本特點 三、系統的數據字典的建立 四、系統的功能結構及其分析,2009/11/16,1,一、醫囑的含義,可以說，一個HIS系統有沒有醫囑系統，是區別于這個HIS系統是否跨入一個高層次水平和區別于其它MIS系統的重要標志。 1、什么是醫囑 2、醫囑的基本作用 3、醫囑的類型,2009/11/16,2,1、什么是醫囑,醫囑是醫生下達給護士的醫療指令。醫囑通常包括用藥處方、護理要求、各種檢查檢驗申請、備血申請、手術申請等內容并不分類地記錄在醫囑單上，提交后由護士整理和執行。 在醫囑系統中，醫囑經醫生確認后，需傳遞給執行的護士及其相關的檢查檢驗

2、和手術科室進行操作，形成一個階次的快速、高效的傳遞和處理過程。所以國外有的學者將醫囑系統稱之為OCS（Order Communication System,2009/11/16,3,2、醫囑的基本作用,由于醫囑記載了醫生對病人的各種治療情況，因此它的基本作用是： 是醫生了解病情和療效、制定新的治療方案和護士制定護理計劃的重要依據； 是醫院對病人進行收費的基本依據； 還是醫院產生醫療糾紛中有效的法律依據,2009/11/16,4,3、醫囑的類型,從執行內容上分： 藥療醫囑、檢查醫囑、檢驗醫囑、處置醫囑等 從執行時間上分： 長期醫囑、臨時醫囑等,2009/11/16,5,藥療醫囑： 指出用藥要求：

3、名稱、劑量、時間、頻率等； 檢查（檢驗）醫囑： 指出檢查或檢驗的種類、部位和要求等； 處置醫囑： 指出某些必須處理的方法或步驟（含觀察、護理、手術）等,2009/11/16,6,長期醫囑： 指執行時間超過1天的醫囑。下達醫囑時，必須指出執行頻次、執行時間，重復執行直到醫生發出停止醫囑為止。 臨時醫囑： 指執行時間在1天之內的醫囑,2009/11/16,7,二、醫囑系統的基本特點,醫囑由醫生下達，并需傳遞到執行操作的護士及其相關檢查等科室。傳統醫囑的下達和傳遞由人工進行，而醫囑系統則通過計算機系統實現，減少了勞動，提高了效率。 一般地，一個醫囑（病房）管理系統，應具有以下特點,2009/11/1

4、6,8,這些特點是： 1、直接面對臨床需要 2、支持病人費用管理 3、實現醫囑的全程管理 4、實現醫囑處理與其它子系統的一體化 5、較好的智能化和友善性 6、較高的安全性和可靠性,2009/11/16,9,1、直接面對臨床需要,醫囑系統是HIS系統中一個直接面對病人的子系統。從臨床角度看，主要有： 醫囑表達符合臨床的規范和要求； 數據處理流程符合手工處理規范； 減輕護士的醫囑書面作業的負擔； 醫囑單可作為正式的病歷記錄； 支持醫護人員查詢和閱讀病人的治療信息,2009/11/16,10,2、支持病人費用管理,對于一個病人，最關心兩件事：一是治療過程和效果，二是治療費用。 因此，醫囑系統除了正確

5、下達醫囑保證治療效果外，還必須支持病人的費用管理。就是說，當醫生每下達一次醫囑，系統就能自動與住院病人管理系統中的費用管理模塊進行實時連接并完成計價處理,2009/11/16,11,3、實現醫囑的全程管理,與一個系統工程類似，醫囑系統也有一個生命周期的概念。 醫囑的生命周期是：醫囑錄入醫囑確認醫囑生成執行醫囑打印或醫囑停止。 在系統中每一個階段都必須有相應的操作與之對應，使用時可以非常清楚當前醫囑的狀態和下一步應該進行的操作,2009/11/16,12,4、實現醫囑處理與其它子系統 的一體化,醫囑系統不是一個完全獨立的系統，它與HIS系統中其它多個子系統密切相關、息息相通。因此必須在醫囑系統中

6、設計與其它子系統的數據接口。 醫囑系統與HIS系統中相關的子系統有,2009/11/16,13,2009/11/16,14,醫囑系統與其它子系統關系,上述藥品管理子系統、住院病人管理子系統等都是醫囑系統正常運行的先決條件。因為： 在醫囑系統中，醫生一方面需要隨時查詢藥房中存在的藥品信息，另一方面又要不斷將使用的藥品信息提交給藥房。如果藥房系統不開通，那么醫囑系統就無法正常運行,2009/11/16,15,對于住院病人管理系統，它的主要功能在于入院登記、病床管理和費用計算。如果住院病人管理系統不登記入院和將病人的主索引提供給醫囑系統、不開通病床，醫囑系統就無法進行工作。當然，醫囑系統也將治療過程

7、中病人費用實時地傳送給住院病人管理系統。 其它子系統與醫囑系統的關系也類似,2009/11/16,16,5、較好的智能化和友善性,一個醫囑系統，應盡可能具有友善性和智能化兩個特點。 系統友善性主要表現在四個方面： 友好的界面設計 完善的數據字典 簡單的錄入操作 良好的幫助系統,2009/11/16,17,系統的智能化主要表現在三個方面： 可自動識別治療、檢查、手術等不同類型的醫囑，并轉換其錄入界面； 可支持成組醫囑、父子醫囑、上下層醫囑、互斥醫囑等不同語義的關系模式，使其具有更好的智能處理功能； 可自定義各種參數，以突破使用的局限性，適應不同類型的用戶,2009/11/16,18,6、較高的安

8、全性和可靠性,醫囑系統在HIS系統中占有重要位置，因此它應該而且必須具有較高的安全性和可靠性。 最基本的設計必須包括兩個方面： 規定使用本系統用戶的使用權限； 對重要的醫療數據操作，必須建立完善的保護措施，比如數據備份或其它安全措施,2009/11/16,19,三、系統的數據字典的建立,醫囑系統要能正常運行，需要很多數據字典支持。這些字典，例如有： 1、醫囑項目字典 2、給藥方式字典 3、執行頻率字典 4、醫囑排斥字典 5、醫囑-執行（收費）項目對應字典等,2009/11/16,20,1、醫囑項目字典,醫囑項目字典是各種醫療過程指令的集合。 因此這類字典的數據項目應包括： 診斷、治療、檢查、化

9、驗、手術、護理、處置等的名稱和代碼； 建立和維護醫囑項目字典的基本原則是： 遵循醫學規范，符合習慣用語,2009/11/16,21,2、給藥方式字典,不同的病人不同的藥，不同的藥不同的使用方式。給藥方式字典必須給出所有給藥方式的名稱和代碼。 顯然該字典的數據項目應包括： 口服、肌內注射、靜脈注射、輸液、外用、副藥等,2009/11/16,22,3、執行頻率字典,執行頻率是指一個醫囑日內或周內執行的次數及時間。因此執行頻率字典必須規定一個醫囑在何時執行，以怎樣的頻率執行。 建立執行頻率字典的基本原則是： 執行頻率的名稱必須完全符合臨床規范,2009/11/16,23,執行頻率字典的數據項目名稱和

10、代碼常見的有,2009/11/16,24,醫囑執行頻率字典的界面,2009/11/16,25,4、醫囑排斥字典,在醫囑中所謂排斥，是指當一條醫囑執行時，其它相關的醫囑將立即停止執行。 因此在該字典中必須嚴格規定每一個醫囑的排斥形式（名稱）和代碼。 有三種形式的排斥： 完全排斥： 當一條醫囑執行時，其它所有醫囑都將停止執行。這種情況幾乎不可能發生，因此不需建立字典,2009/11/16,26,單組排斥（組內排斥）： 當一條醫囑執行時，組內的其它醫囑將停止執行；例如一級護理、二級護理、三級護理為一個組。當執行一級護理時，系統將自動將原來執行的二級護理和三級護理停止在一級護理的開始時間上。 多組排斥

11、： 當一條醫囑執行時，會將包含此條醫囑內容的組內的其它醫囑全部停止執行,2009/11/16,27,5、醫囑-執行（收費）項目對應字典,醫囑系統中大多數醫囑，一般都會涉及收費問題。這就是說，醫囑系統與費用管理系統密切相連，而醫囑-執行（收費）項目對應字典正是這種連接的橋梁。 當然，也有些醫囑并不需要收費，因此它們不會涉及收費問題,2009/11/16,28,在該字典中，其數據項目主要體現在醫囑與收費的對應關系上。它有四種情況： 1:1關系： 一條醫囑對應一個收費執行項目； 1:0關系： 一條醫囑不對應任何收費項目，例如：飲食全流、平臥6小時等吩咐、囑托式醫囑,2009/11/16,29,N:1

12、關系： 多條醫囑對應一個收費執行項目。這里多指某種治療可能有多種習慣叫法，例如“病理染色”就有“病理染色”、“特殊染色”和“特染”三種叫法，它只對應“病理染色”一個收費項目。 1：N關系： 一條醫囑對應多條收費執行項目。例如“兒科靜脈抽血5ml”對應“一次性5ml 空管”和“一次性試管”兩條收費項目,2009/11/16,30,四、系統的功能結構及其分析,從醫囑系統的生命周期可以看到，一個醫囑系統必須經過四個階段：醫囑錄入醫囑確認生成執行醫囑停止 根據上述分析，所以CHIS的醫囑系統的功能結構如P247圖12-2所示,2009/11/16,31,2009/11/16,32,CHIS醫囑系統工作

13、界面,P251圖12-4,該界面主菜單：醫囑處理、打印醫囑、執行項目、護理、病人信息、系統維護、窗口、幫助、退出,2009/11/16,33,1、醫囑處理,醫囑處理是整個醫囑系統中的核心部分。它的作用就是醫生給護士下達醫療執行命令。 在CHIS系統中，它的基本功能是： （1）錄入醫囑 （2）確認醫囑 （3）停止醫囑 （4）撤消醫囑 （5）關于欠費的醫囑處理,2009/11/16,34,1）錄入醫囑,錄入醫囑是醫囑處理模塊中最基本最重要的功能。因為它既是確認、打印和執行項目等模塊進行的基礎，同時也是護士進行工作的依據，有人估計，一個病房護士大約80%時間都是用在這個工作界面上。 CHIS系統的醫

14、囑錄入工作界面如P251 圖12-5所示,2009/11/16,35,醫囑錄入工作界面如下圖所示,功能鍵選擇區域,醫囑內容錄入區域,醫囑清單區域,病人基礎信息區域,2009/11/16,36,錄入的具體項目,從界面上看到，需要錄入的項目有： 醫囑名稱、執行頻率、藥品規格、 一次劑量、一次用量、一次領量、 給藥方式、醫囑時間、父醫囑名、 醫生囑托、費用標志等眾多內容。 下面具體分析一下醫囑名稱等幾個項目的錄入操作,2009/11/16,37,關于醫囑名稱的錄入,醫囑名稱必須是事先已經建立好的數據字典。在錄入時，有三個概念需要使用： 成組醫囑：是把某些具有類似功能的藥品醫囑捆綁在一起，當錄入一個成

15、組醫囑名時就相當于錄入了若干種藥品。 護理常規：與成組醫囑類似，不同的是護理常規所捆綁的不是藥品而是診療項目。 手術醫囑：在錄入時可以彈出確認框讓用戶選擇手術時間和麻醉方法，（如下圖,2009/11/16,38,手術醫囑錄入界面,2009/11/16,39,關于父醫囑名的錄入,父醫囑名是將一組醫囑捆綁在一起的標志或名稱。 如果在錄入醫囑時選用了上下層醫囑、成組醫囑或護理常規組醫囑，則系統自動將上層醫囑、成組醫囑和護理常規組醫囑的名字登記為父醫囑名。這樣在以后的打印、顯示、生成執行中將它們捆綁在一起處理。 如果停止了某一條父醫囑，則與其相關的子醫囑將同時被停止；但是反過來，若停止一條子醫囑，則對

16、父醫囑不會產生任何影響,2009/11/16,40,P255圖12-8列出了可作為藥品的父醫囑名稱,2009/11/16,41,關于費用標志的錄入,由于病人的不同情況，支付費用的情況也大不相同，有公費、自費、醫保等多種形式及其一些其它特殊情況等。 對于這些特殊情況，有三種標志形式： 自備：病人自購，無須收費； 囑托：一次性大包裝領藥先收費，以后出現有使用未用完藥的醫囑項目就不再收費； 基藥數：指存放在科室的常規藥品（搶救藥、長備藥等,2009/11/16,42,醫囑中特殊費用標志工作界面,2009/11/16,43,2）確認醫囑,確認醫囑是醫囑處理過程中一個至關重要的環節。它的功能就是檢查、核

17、對（與醫生手寫的原始醫囑對比進行）錄入醫囑的正確性。 通常的做法是錄入完一個或所有相關病人的全部醫囑才進行確認,2009/11/16,44,必須注意： 一個醫囑只有經過確認，才能生成執行項目并執行該醫囑，同時進行費用計算； 一個醫囑在未經確認之前，可以撤消重新下達，系統不會產生計費處理； 一個醫囑已經確認進入執行階段，則應發生退費、退藥處理,2009/11/16,45,下面是一個醫囑確認的工作界面,2009/11/16,46,3）停止醫囑,停止醫囑功能是指對某個已經確認執行的長期醫囑項目下達停止執行的命令。 在停止醫囑的操作中，有三點注意： 要求護士進入系統，填寫停止醫囑項目的日期和時間； 在

18、打印的病人正式醫囑單上手工注明停止日期和時間并簽字（醫生和護士）； 停止醫囑的日期和時間必須大于當前的日期和時間,2009/11/16,47,停止醫囑的一個工作界面,2009/11/16,48,4）撤消醫囑,撤消醫囑的功能是從已經被確認執行的醫囑中取消某條醫囑項目。 考慮到撤消醫囑是一種非常規操作，因此在設計時，必須體現下面功能： 只有被賦予權限的人才能實施撤消醫囑操作； 必須具有完備的痕跡修改功能，自動記錄被撤消醫囑的情況和操作人名字、操作日期和時間等相關信息,2009/11/16,49,撤消醫囑的一個工作界面,2009/11/16,50,5）關于欠費的醫囑處理,一般情況，當病人發生欠費時，

19、系統將暫停執行醫囑，并進入催交欠費程序。 但也有一些特殊情況，當這些病人發生欠費時，系統將繼續執行醫囑，這就是所謂的欠費病人的綠色通道,2009/11/16,51,2、執行項目,執行項目是由護士對醫囑進行分類匯總，自動生成病人的費用信息、用藥信息和護理信息等各種規范的數據格式，從而達到指導護理工作，以及形成與住院系統、藥房系統等之間進行數據共享的目的。同時這些信息的自動產生，可在很大程度上減輕護士的手工作業負擔，提高工作效率。 執行項目的工作界面如P258圖12-13所示，其主要功能是： （1）生成執行項目 （2）打印分類清單,2009/11/16,52,執行項目的工作界面,2009/11/1

20、6,53,1）生成執行項目,從系統可以看到，錄入的醫囑經確認后，將自動生成執行三種類型的項目： 生成單日診療執行項目 生成單日藥品執行項目 生成多日藥品執行項目 生成執行項目后，系統將自動產生各種執行清單和卡片：藥品單、服藥卡、輸液卡等，同時進行費用處理和向醫技科室發出檢查或化驗申請,2009/11/16,54,2）打印分類清單,從系統可以看到，該模塊的另一個主要功能就是打印已經生成的各種類型的清單可卡片。 例如打印藥品單（長期口服藥、臨時口服藥、中成藥、毒麻藥、貴重藥、大輸液藥、出院帶藥等）、打印輸液卡、打印服藥卡等，如圖12-16、圖12-18、圖12-19所示,2009/11/16,55

21、,打印藥品單界面,2009/11/16,56,打印輸液卡界面,2009/11/16,57,打印服藥卡界面,2009/11/16,58,3、打印醫囑,打印醫囑的功能是對已經確認的醫囑進行分類，并打印出正式的醫囑單即病人的病歷記錄。 打印醫囑應該注意： 打印病歷記錄必須是規范、標準的； 病歷記錄中不容許出現空行現象，一旦出現，必須做相應處理,2009/11/16,59,打印醫囑主要有兩種形式： 打印臨時醫囑 打印長期醫囑 打印臨時醫囑在格式和操作上與打印長期醫囑基本相同。例如P262圖12-20就是一個打印臨時醫囑的工作界面,2009/11/16,60,打印臨時醫囑的工作界面,2009/11/16

22、,61,4、醫囑護理,醫囑護理是在醫囑執行階段，護理人員按照醫囑的指令，進行護理的內容和過程 ，其工作內容很多，包括：給病人分發藥品，給病人抽血、輸液、換藥，術前處理，病人當前病情監控等。此外還有： （1）記錄病人每日體溫、血壓等情況 （2）整理病人床位和轉科處理,2009/11/16,62,1）記錄病人每日體溫情況,在護理中記錄病人的體溫、脈搏和呼吸數據，系統經過分析，自動繪出該病人的體溫脈搏呼吸曲線圖。 圖12-22和圖12-23就是一個病人體溫的錄入和錄入后產生曲線的工作界面,2009/11/16,63,病人體溫的錄入界面,2009/11/16,64,錄入后產生曲線的界面,2009/11/16,65,2）整理病人床位和轉科處理,整理病人床位和轉科處理的工作界面和操作過程與“住院病人管理系