1、 心律失常1病因2臨床表現(xiàn)3檢查4診斷5治療6預(yù)防一、病因：心律失常可見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，其中以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心病），心肌病（擴(kuò)張型心肌病；肥厚型心肌病；限制型心肌病），心肌炎和風(fēng)濕性心臟病（簡(jiǎn)稱風(fēng)心病）為多見(jiàn)，尤其在發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗塞時(shí)，發(fā)生在基本健康者或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見(jiàn)，其他病因尚有電解質(zhì)或內(nèi)分泌失調(diào)，麻醉，低溫，胸腔或心臟手術(shù)，藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，部分病因不明。二、臨床表現(xiàn)：心律失常的血流動(dòng)力學(xué)改變的臨床表現(xiàn)主要取決于心律失常的性質(zhì)，類型，心功能及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的程度，如輕度的竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性心律不齊，偶發(fā)的房性期前收縮，

2、一度房室傳導(dǎo)阻滯等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響甚小，故無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，較嚴(yán)重的心律失常，如病竇綜合征，快速心房顫動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等，可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征（Adams-Stokes綜合征：即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性緩慢性或快速性心律失常，使心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。阿-斯綜合征是一組由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征。該綜合征與體位變化無(wú)關(guān)，常由于心率突然嚴(yán)重過(guò)速或過(guò)緩引起暈厥），甚至猝死，由于心律失常的類型不同，臨床表現(xiàn)各異，主要有以下幾種表現(xiàn)：1.冠狀動(dòng)脈

3、供血不足的表現(xiàn)各種心律失常均可引起冠狀動(dòng)脈血流量降低，各種心律失常雖然可以引起冠狀動(dòng)脈血流降低，但較少引起心肌缺血，然而，對(duì)有冠心病的患者，各種心律失常都可以誘發(fā)或加重心肌缺血，主要表現(xiàn)為心絞痛，氣短，周圍血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。2.腦動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)不同的心律失常對(duì)腦血流量的影響也不同。腦血管正常者，上述血流動(dòng)力學(xué)的障礙不致造成嚴(yán)重后果，倘若腦血管發(fā)生病變時(shí)，則足以導(dǎo)致腦供血不足，其表現(xiàn)為頭暈，乏力，視物模糊，暫時(shí)性全盲，甚至于失語(yǔ)，癱瘓，抽搐，昏迷等一過(guò)性或永久性的腦損害。3.腎動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)心律失常發(fā)生后，腎血流量也發(fā)生不同的減少，臨床表現(xiàn)有少尿，蛋白尿，氮質(zhì)血癥等

4、。4.腸系膜動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)快速心律失常時(shí)，血流量降低，腸系膜動(dòng)脈痙攣，可產(chǎn)生胃腸道缺血的臨床表現(xiàn)，如腹脹，腹痛，腹瀉，甚至發(fā)生出血，潰瘍或麻痹。5.心功能不全的表現(xiàn)主要為咳嗽，呼吸困難，倦怠，乏力等。三、檢查：1.發(fā)作時(shí)的體檢應(yīng)著重于判斷心律失常的性質(zhì)及心律失常對(duì)血流動(dòng)力狀態(tài)的影響。（1）聽(tīng)診心音了解心室搏動(dòng)的快、慢和規(guī)則與否，結(jié)合頸靜脈搏動(dòng)所反映的心房活動(dòng)情況，有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。（2）頸動(dòng)脈竇按摩對(duì)快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷心律失常的性質(zhì)。為避免發(fā)生低血壓、心臟停搏等意外，應(yīng)使患者在平臥位有心電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，老年人慎用，有腦血管病變者禁用。每次按摩一側(cè)頸動(dòng)脈竇，一

5、次按摩持續(xù)時(shí)間不超過(guò)5秒，可使心房撲動(dòng)的室率成倍下降，還可使室上性心動(dòng)過(guò)速立即轉(zhuǎn)為竇性心律。2.發(fā)作間歇期體檢應(yīng)著重于有無(wú)高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、放射性核素顯影、心血管造影等無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)性檢查有助于確診或排除器質(zhì)性心臟病。竇性心律的心電圖特點(diǎn)為：P波規(guī)律出現(xiàn)，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即P波在、aVF、V4V6直立，在aVR倒置）。正常竇性心律的頻率一般為60100次/分。四、診斷：心律失常的確診大多要靠心電圖，部分患者可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。詳細(xì)追問(wèn)發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)

6、間。發(fā)作時(shí)有無(wú)低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過(guò)，有助于判斷心律失常。五、治療1.一般治療心律失常的發(fā)病原因很復(fù)雜，對(duì)它的治療也多種多樣。針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)理，目前有通過(guò)異丙腎上腺素、阿托品等西藥增加心肌自律性和（或）加速傳導(dǎo)的，有通過(guò)心臟起搏器、電除顫、射頻消融等非藥物療法治療的。某些情況下，采用壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇、捏鼻用力呼氣和屏氣等方法，也能通過(guò)反射性興奮迷走神經(jīng)來(lái)緩解心律失常。2.常用抗心律失常藥物目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物已近50余種，至今還沒(méi)有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)學(xué)者同意根據(jù)藥物對(duì)心臟的不同作用原理將抗心律失常藥物分以下四

7、類，以指導(dǎo)臨床合理用藥，其中類藥又分為A、B、C三個(gè)亞類。（1）類鈉通道阻滯藥1）A類適度阻滯鈉通道，屬此類的有奎尼丁等藥。2）B類輕度阻滯鈉通道，屬此類的有利多卡因等藥。3）C類明顯阻滯鈉通道，屬此類的有氟卡尼等藥。（2）類腎上腺素受體阻斷藥因阻斷受體而有效，代表性藥物為普萘洛爾。（3）類選擇地延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程的藥屬此類的有胺碘酮。（4）類鈣拮抗藥它們阻滯鈣通道而抑制Ca內(nèi)流，代表性藥有維拉帕米。長(zhǎng)期服用抗心律失常藥均有不同程度的副作用，嚴(yán)重的可引起室性心律失常或心臟傳導(dǎo)阻滯而致命。因此，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意不良反應(yīng)，以便隨時(shí)應(yīng)急。六、分類及治療1.竇性心律失常：竇速、竇緩、竇性停搏

8、、竇房傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏：竇性停搏又稱竇性靜止、竇性間歇、竇性暫停等。竇性停搏是指竇房結(jié)在一個(gè)或多個(gè)心動(dòng)周期中不產(chǎn)生沖動(dòng)，以致不能激動(dòng)心房或整個(gè)心臟，又稱為竇性靜止。青年人多由于強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射所致，常見(jiàn)于咽部受刺激、氣管插管、按壓頸動(dòng)脈竇或眼球、應(yīng)用洋地黃、硫酸奎尼丁。等藥物。有時(shí)炎癥、缺血、損傷、退行性變等各種因素，損傷了竇房結(jié)的自律細(xì)胞，造成竇性停搏。頻發(fā)的竇性停搏是一種嚴(yán)重的心律失常，是竇房結(jié)功能衰竭的表現(xiàn)，必須查清病因給予治療，常需安裝人工心臟起搏器。1.對(duì)癥治療停搏時(shí)間較短時(shí)可無(wú)癥狀；時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可發(fā)生昏厥，應(yīng)及時(shí)搶救。治療竇性停搏的原發(fā)病，同時(shí)輸注提高心率的藥物，對(duì)發(fā)作昏厥者可安

9、裝人工心臟起搏器。2.應(yīng)用異丙腎上腺素提高竇房結(jié)的自律性,對(duì)抗高鉀血癥對(duì)竇房結(jié)的抑制作用。竇房傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯簡(jiǎn)稱竇房阻滯，系因竇房結(jié)周圍組織病變，使竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)傳出到達(dá)心房的時(shí)間延長(zhǎng)或不能傳出，導(dǎo)致心房心室停搏。竇房傳導(dǎo)阻滯可暫時(shí)出現(xiàn)，也可持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作。竇房阻滯患者常無(wú)癥狀，也可有輕度心悸、乏力感以及“漏跳”，心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心律不齊、心動(dòng)過(guò)緩、“漏跳”（長(zhǎng)間歇）主要依靠心電圖來(lái)診斷。竇房傳導(dǎo)阻滯可根據(jù)心電圖特點(diǎn)分為一度、二度、高度及三度竇房傳導(dǎo)阻滯。一度竇房阻滯表現(xiàn)為竇房傳導(dǎo)時(shí)間的延長(zhǎng)，在體表心電圖上難以診斷；二度竇房傳導(dǎo)阻滯可根據(jù)病史、癥狀和心電圖表現(xiàn)來(lái)確診；三度竇房阻滯表

10、現(xiàn)為竇性P波消失，與竇性停搏鑒別困難。如竇房傳導(dǎo)阻滯反復(fù)發(fā)作或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可出現(xiàn)暈厥、低血壓、阿-斯綜合征等并發(fā)癥治療：1.治療竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)，主要治療原發(fā)病。2.對(duì)暫時(shí)出現(xiàn)又無(wú)癥狀者可進(jìn)行密切觀察，不需要特殊治療，患者多可恢復(fù)正常。3.對(duì)頻發(fā)、反復(fù)、持續(xù)發(fā)作或癥狀明顯者，可口服或靜脈注射、皮下注射阿托品。另外，可口服麻黃堿或異丙腎上腺素（喘息定）。4.嚴(yán)重病例可將異丙腎上腺素加于5%葡萄糖中緩慢靜脈滴注。5.對(duì)發(fā)生暈厥、阿-斯綜合征并且藥物治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)植入人工心臟起搏器。七、預(yù)防1.生活要規(guī)律，保證充足的睡眠；2.居住環(huán)境力求清幽，避免喧鬧，庭院、陽(yáng)臺(tái)多種花草，有利于怡養(yǎng)性情；3.注意勞逸結(jié)合，根據(jù)自身的情況選擇合適的體育鍛煉，如散步、太極拳、氣功等，節(jié)制房事，預(yù)防感冒；4.盡力保持標(biāo)準(zhǔn)體重，勿貪飲食，因?yàn)榘l(fā)胖或會(huì)使心臟負(fù)荷加重；5.注意季節(jié)、時(shí)令、氣候的變化，因?yàn)楹洹灍岬奶鞖猓约皩?duì)疾病影響較大的節(jié)氣，如立春、夏至、立冬、冬至等容易誘發(fā)或加重心律失常，應(yīng)提前做好防護(hù)，分別采取保暖，通風(fēng)、降溫等措施；6.飲食以易消化、清談、營(yíng)養(yǎng)豐富、少食多餐、低鹽低脂、高蛋白、多種維生素、清潔衛(wèi)生、冷熱合適、定時(shí)定量為原則，