1、追求優質的醫療服務從實證醫學談起,楊培銘臺大醫院北護分院院長,2020/12/16,1,盤尼西林過敏休克事件,急性腦膜炎病患 盤尼西林皮膚試驗呈陰性反應 接受盤尼西林注射治療 休克不治 醫療糾紛,2020/12/16,2,前列腺特異抗原(PSA)篩檢事件,53歲男性病患 被診斷有前列腺癌 控告之前看病之醫師 因為該位醫師沒有“盡責”，主動為其抽血檢驗PSA，篩檢前列腺癌之有無,2020/12/16,3,盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析(I,無過敏病史者,Sensitivity = 1/6 = 0.17 Specificity = 995/1005 = 0.99 Positive likelihoo

2、d ratio = 0.17/(1-0.99) =17 Negative likelihood ratio = (1-0.17) / 0.99 = 0.83,2020/12/16,4,盤尼西林皮膚試驗實證醫學分析(II,有過敏病史者（測後機率70,Sensitivity = 50/51 = 0.98 Specificity = 27/49 = 0.55 Positive likelihood ratio = 0.98/(1-0.55) =2.2 Negative likelihood ratio = (1-0.98) / 0.55 = 0.04,2020/12/16,5,前列腺癌之篩檢 (I,

3、臨床診療指引 (Clinical Practice Guideline, CPG) 可不可以做為照護標準之依據,2020/12/16,6,前列腺癌之篩檢 (II,證據之權重 (level of evidence) CPG之品質 CPG之形成過程 Ex. 英國官方組織 National Institute for Clinical Excellence (NICE)發展CPG, 再交由National Health Service (NHS)發送各醫療機構,2020/12/16,7,實證醫學與日常醫療,2020/12/16,8,Evidence-Based Medicine (EBM)Lamiv

4、udine的經驗,Lamivudine 100 mg/d 用於慢性型肝炎患者併有急性發作者，連續服用 9 個月，e seroconversion rate 達 60% 以上。故 Lamivudine 較 Interferon 具有較佳的療效。 停藥後，約 50% 的病人血中 e 抗體會再變回 e 抗原，GPT 值再度異常上升。 Lamivudine 至少須連續服用一年以上，或 e seroconversion 後再繼續服用 6 個月,2020/12/16,9,實證醫學之臨床應用實證醫學之精義,二十一世紀的診療模式需要實證醫學 以病人為中心，以其醫療問題為導向 結合最新的臨床研究結果 及醫師個人

5、的臨床經驗 為每位病患執行最合理的診斷和治療,2020/12/16,10,實證醫學之臨床應用 How to use,病人,醫師,人性關懷,實證醫學,治療,診斷,個人臨床經驗,2020/12/16,11,Evidence-Based Medicine (EBM,Medicine Science + “Art” “Imperfect” Science,2020/12/16,12,Evidence-Based Medicine (EBM)我們的期許,13,我們希望醫學是井然有序的， 期待我們所做的種種醫療處置 都是有條有理的； 然而， 醫學不是如此， 它是瞬息萬變的知識體， 我們所做所為固然要有科學

6、根據， 但有時也需依賴本能與習慣（經驗,2020/12/16,Evidence-Based Medicine (EBM)IT世紀與EBM,14,肝硬化患者併發門 脈高壓時，應否接 受分流手術治療？ 讓我來查看看,2020/12/16,Evidence-Based Medicine (EBM)日常醫療之模式,Problem solving,Database,Doctors,Patients,Ethics Humanities,Assessment,Literature search and critical appraisal,Formation of answerable questions,

7、Medical problems (Subjective & Objective,2020/12/16,16,臺灣醫療環境之現況,民眾健康,醫界,健保局,優質醫療 Vs. 醫療費用,2020/12/16,實證醫學之運作,2020/12/16,17,實證醫學之臨床應用實證醫學之流程,發掘病患的symptoms及signs，初期的檢查結果 產生problem lists 沒有現成的處理模式 上網查詢最新相關資訊 研讀及消化吸收相關資訊 形成診療方案,2020/12/16,18,Evidence-Based Medicine (EBM)肝門脈高壓患者之治療,19,某位外科醫師說： 根據我的經驗，肝硬

8、化患者合併肝門脈高壓時，接受分流手術治療（porto-systemic shunting）比沒有接受治療者，發生食道靜脈曲張出血的機率較少，腹水較易控制，也活得較久。 確實如此嗎,2020/12/16,實證醫學之操作形成可回答之問題,Patients: 肝硬化合併小型肝癌的患者 Intervention: 電燒法 Comparison: 酒精注射 Outcomes: 治療效果 併發癥 患者存活率 住院天數,實證醫學之實施,確立病患之問題 搜尋相關文獻 評讀相關文獻 解決病患之問題 檢討整個流程,2020/12/16,21,檢索策略和檢索功能,自然語言 vs. 控制字彙 (MeSH) Mappi

9、ng Explode & Focus 位置運算元(adj, adv, near) 切截 (truncation) 檢索回饋 (search feedback) - 你需要的文獻可能不是原本所使用的檢索詞 - Major MeSH 和 Pubmed “related” 功能,2020/12/16,22,23,檢索技巧,位置運算元 ADJ：兩個字以上檢索時，系統將視這些檢索詞必須相鄰，且字與字之間無需一定的順序，但停用字不計算在內。 NEAR/X：X表示字與字之間可以間隔的字數，且關鍵字與關鍵字之間無須特定的順序。 切截Truncation 字根(STEMMING)：例如 ”renal tubul

10、$”，包括： renal tubules, renal tubular等單複數 $ in OVID Medline * in Pubmed,2020/12/16,24,2020/12/16,25,2020/12/16,26,如何找到合宜的文獻,檢索時遇到的問題,筆數太多少 零筆結果 找不到相關的文章 找到品質不是很好的文章 因為不夠了解檢索策略和技巧，影響檢索結果和筆數，造成資料不完整的情況,有使用關鍵字檢索而未使用醫學標題(MeSH) 隨便找一篇而沒有先找系統性回顧(systematic review)、綜合分析(meta analysis)、臨床隨機對照實驗randonmized cont

11、rolled trial)文章 找到了數篇即結束檢索，造成認知或選擇上的偏差,2020/12/16,28,Evidence-Based Medicine (EBM)搜尋相關文獻,熟練搜尋技巧 整合 EBM 相關資料庫 善用次級資料庫 （已整理好的網路資源） Systematic review Meta-analysis Guidelines,2020/12/16,29,實證醫學相關之一些資料庫,2020/12/16,30,實證醫學之實施,確立病患之問題 搜尋相關文獻 評讀相關文獻 解決病患之問題 檢討整個流程,2020/12/16,31,文獻的品質,2020/12/16,32,Oxford C

12、enter for EBM:Levels of Evidence (Therapy,2020/12/16,33,Jadad Quality Score,Was the study described as randomized? +1 +1 if the method to generate the sequence of randomization was described and it was appropriate -1 if it was inappropriate Was the study described as double-blind? +1 +1 if the metho

13、d of double-blinding was described and it was appropriate -1 if it was inappropriate Was there a description of withdrawals and drop-outs? +1,2020/12/16,34,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jadad品質評量表(I,有無隨機分配設計 2分：有說明隨機分配的產生方式 1分：研究樣本是隨機分配的，但 未說明其產生方式 0分：沒有隨機分配的方式,2020/12/16,35,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Ja

14、dad品質評量表(II,有無雙盲實驗設計 2分：具體描述進行雙盲實驗的方法 1分：提及實驗是採雙盲實驗，但 未交待如何進行雙盲實驗 0分：沒有用雙盲實驗設計,2020/12/16,36,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jadad品質評量表(III,研究對失去追蹤樣本的說明 1分：清楚說明失去追蹤之原因 0分：沒有說明失去追蹤之原因,2020/12/16,37,何謂 品質評估,要解釋一個研究的結果為何是如此時，需同時考慮內在及外在效度 (internal and external validity)。 內在效度:考量研究的設計、執行與分析方法 外在效度:考量研究的對象、何種診

15、療的介入以及對結果的測量方法是否適當，即所謂外推性。 一般說來，研究的品質評估主要集中在 內在效度的部分,2020/12/16,38,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）研究的內在效度,設計 執行過程 分析方法 呈現研究的精確性（precision,2020/12/16,39,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）內在效度檢核的重點,隨機分配（是否真的隨機？） 有無盲性（blind）的設計？ 個案追蹤的作法 個案退出的處理 研究成果量測方法的偏誤,2020/12/16,40,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）研究的外在效度,研究對象 研究結果量測

16、方法之適當性 提供研究之外推性（generalization,2020/12/16,41,嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）外在效度檢核的重點,病患族群選擇的限定條件及數目 （樣本的代表性） 研究中對治療的選擇及其研究設計 治療照護的其它背景影響因素 （急性或慢性，醫院規模，.等,2020/12/16,42,2020/12/16,43,Grades of Recommendation,實證醫學之實施,確立病患之問題 搜尋相關文獻 評讀相關文獻 解決病患之問題 檢討整個流程,2020/12/16,44,醫療品質與實證醫學,2020/12/16,45,重視醫療品質的時代,46,二

17、十一世紀是醫療品質與病人安全被重視的時代 醫療品質需以病人為中心 病人或家屬也能上網或自媒體尋找相關資訊,2020/12/16,醫療品質為何,我要好好的幫這位病患解決他的醫療問題，保障他的健康,希望這位醫師會仔細幫我看病，讓我藥到病除,病患,2020/12/16,47,Archie Cochrane，1972年， “不只要公平的提供醫療行為， 還要能確保這些醫療行為是有效的” 流行病學方法臨床醫學 “臨床流行病學,實證醫學與醫療品質,2020/12/16,48,Evidence-Based Medicine (EBM)日常醫療之模式,Problem solving,Database,Docto

18、rs,Patients,Ethics Humanities,Assessment,Literature search and critical appraisal,Formation of answerable questions,Medical problems (Subjective & Objective,2020/12/16,延續以實證醫學為基礎審議運作模式之應用暨效益評估,楊 培 銘,2020/12/16,50,行政院衛生署九十四年度委託研究計畫 期中報告,以實證醫學為基礎之爭議審議運作模式研究背景(I,2020/12/16,51,醫療院所對費用核刪不服氣，使得爭審案件數量居高不下

19、爭議審議委員會之審查結果也有不一致之處 醫療專業之爭議應以實證醫學之精神予以審議,照護品質之改善實證醫學之應用,2020/12/16,52,品管圈 (QCC) 防跌運動,優質醫療的條件良好的醫病互動,醫師會用心看病 患者肯信任醫師,2020/12/16,53,如何實現優質醫療,醫師能積極主動發掘病患的問題，進而有效規劃合理的診治對策,2020/12/16,54,以實證醫學達成優質的健康照護,55,優質的健康照護是醫界、政府以及民眾共同的願景 惟有落實實證醫學之精神才能達成優質的健康照護,2020/12/16,全球醫界皆重視實證醫學,2020/12/16,56,實證醫學的重要性,2020/12/

20、16,57,美國的Institute of Medicine (IOM) 於2007年將實證醫學列為醫師的五大核心技能之一 臺灣各醫學院將實證醫學列入必修選修課程 畢業後一般醫學訓練 (PGY) 之訓練內容包含實證醫學,實證醫學之一些相關迷思,2020/12/16,58,實證醫學之迷思 (I,2020/12/16,59,臨床診療指引 (Clinical Practice Guideline, CPG)之公諸於世，是否會引起更多的醫療糾紛,實證醫學之迷思 (II,2020/12/16,60,實證醫學之操作很費時、又困難，那有可能去做,Evidence-Based Medicine (EBM)如何推動實證醫學(I,61,EBM 推廣成功之關鍵 將 EBM 融入現行的教學及臨床活動 讓臨床醫師及時找到他們照顧病人 所遇到問題的解決方法 “From journal