1、留守兒童調查問卷說明：選擇題在選定的題號上打“”號，填空題將結果填在題后的_內第一部分 留守兒童心理狀況一、性格：A開朗 B內向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、情感溝通情況：1 父親的文化程度：A沒上過學 B小學文化 C初中文化 D高中及以上2 母親的文化程度：A沒上過學 B小學文化 C初中文化 D高中及以上3 父親在外務工時間：A 1年以內 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上4 母親在外務工時間：A 1年以內 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上5 父母一般多長時間回來一次? A一到三個月 B三個月至半年 C半年至一年 D一年以上6 和外出父母聯系方式： A電話 B書信 C其他

2、 _7 通常父母隔多久和你聯系一次? A一周以內 B 一周到一個月 C不固定 D不聯系或很少聯系8 你多長時間沒有見到父母了？ A一個月 B近半年C一年多D兩年以上10 你希望父母多久和你聯系一次 ?A每天B一周以內C一周到一個月D無所謂11 是否想念外出打工的父母？A經常想念 B有時想念C 不想或很少想12 愿意父母出去打工嗎？A愿意B 愿意，但希望?；丶?C不愿意13 你有心理話最想對誰說？ A父親B母親C臨時監護人D老師E同學F朋友14 你最希望和誰住在一起？A父母B爺爺奶奶 C兄弟姐妹 D親戚E同學朋友 15 父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？ A時常有 B有時有C沒有或

3、很少有16 被別人欺負或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）：A父母不在，缺乏保護 B自己膽小怕事 C別人故意挑釁 D其他_17 你喜歡班集體嗎？A喜歡 B比較喜歡 C不喜歡 18 你內心有壓力嗎？A比較大 B一般 C沒有或很少29 你喜歡交朋友嗎？A喜歡 B一般 C不喜歡20 你喜歡與哪種人交往？A愛和同學交往 B與不良青少年交往 C不愛交往21 在心理上，我對一些事情的看法（可多選）A 我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 B 如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。 C 我要努力學習，將來改變自己的經濟現狀。 D 社會，別人都很關心我，我將來要回報他們。 E 社會，別人都不關

4、心我，我也不會去關心他們。 F 我很有同情心，幫助，愛護，保護小動物。 G 我總是害怕被身邊的人欺負。 H 我經常因為一些小事情和小朋友打架或者發脾氣。 三、理想：你將來最想干什么？_ 第二部分 留守兒童生活狀況一 、家庭生活狀況：1 家庭主要收入來源：A農業B經商 C外出打工 D其他二 、監護人情況：1 監護類別： A 父母直接監護 B 由爺爺奶奶監護C 獨立生活 D 其他2 監護人文化程度：A沒上過學 B小學文化 C初中文化 D高中及以上3 監護人主要責任：A照顧日常生活 B督促輔導學習 C負責人身安全D進行思想品德教育 E其他_4 對被監護人的態度：A關愛 B沒辦法推托 C冷淡 D其他三

5、、你的生活環境：1 現居住衛生狀況：A比父母在家時好 B與父母在家時一樣 C比父母在家時差2 生理衛生知識指導： A 有 B很少 C無 3 幫監護人干家務情況： A常做 B偶然做一些 C不做四、生活上我希望：（可多選） 能得到學校的關懷，父母在身邊關懷。 有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。 希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。 希望自己照顧自己的能力越來越強。 希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。 希望父母在外可以平安，健康。 希望獲得自由，不被學校束縛。 擺脫痛苦的世界。第三部分 留守兒童學習狀況一、學習成績 A 優 B良 C一般 D差二 、學習態度 1 你喜歡上學嗎？ A喜歡 B一般 C

6、 不喜歡 2 不喜歡上學的原因是_3 父母外出打工對你的學習有什么影響？ A起好作用 B沒有影響C 起壞作用4 起壞作用體現在（選C答案才填該題）：A缺少監督B因思念父母精力分散 C其他三、學習滿意度1 對自己目前的學習狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意2 對學習成績不滿意的原因是： A成績不理想 B可以更好 C不如別人或未達到父母的期望四、學習上的困難及求助對象1 你在學習方面遇到的最大的困難是_2 家里有人輔導你學習嗎？ A有，能全面輔導 B有，但是只能輔導一部分內容 C沒有人3 你對他（她）們的輔導滿意嗎？A滿意 B比較滿意 C不滿意4 父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解

7、決？A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學和朋友 E其他人五、在學習上我希望：（可多選）A 希望得到更多的指點，輔導。 B 希望得到同學們的關系，和同學們一起學習，玩耍C 希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學習。 D 希望自己學習好，給父母爭光。 E 希望得到老師更多的關注，關心。 F 希望有更好的經濟環境，有更多的學習資料。 G 不想繼續在這里學習，希望和父母一起在城市學習。 H 不想讀書了，想自己去賺錢。 第四部分 留守兒童教育狀況一、家庭教育：1 你平均每天看電視時間：A 1小時以內 B1到 2小時 C 2小時以上2 有人監管你看電視嗎？ A有人管 B有時有人管 C沒有3 家里有人督促你的學習

8、嗎？ A有 B沒有4 監護人監管孩子學習情況：A要求嚴格 B有時過問 C基本不管5 監護人對孩子遲到曠課甚至逃學所持態度：A堅決反對B放任自流 C包容支持6 監護人參加學校家長會情況：A積極參加 B有時參加 C不參加7 監護人主動與老師聯系情況：A經常聯系B有時聯系 C不聯系 8 學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？A有 B沒有 C不清楚9 監護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？A愿意 B無所謂 C不愿意 10 除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？_二、學校教育 學校是否有關愛農村留守兒童的機構？A有 B沒有 老師做家訪的情況： A隨時有 B至少一學期1次 C一年或幾年1次 D沒有 學校開家長會的情況：A每學期12次 B每年1次 C不清楚4 學校有沒有留守兒童心理疏導老師A有 B沒有5 學校對留守兒童教育管理的對策有_6是否有留守兒童花名冊：A有B沒有第五部分 留守兒童監護人走訪提綱1、家里的農活是自己做嗎？農忙時是否會請人幫忙？2、身體都有哪些方面的不適（比如風濕、糖尿?。?、生病時怎么辦A看醫生B吃藥C扛過去4、孩子的父母多久回來看一次孩子？5、農閑時你都做些什么？6