癲癇持續狀態,四川大學華西醫院,周東,StatusEpilepticus(SE),EHX,C,一種以癲癇性抽搐為特征的狀態。在此狀態下，癲癇性抽搐發作持續足夠長的時間或在足夠短的時間間隔內持續反復出現，從而造成一種不變而持久的癲癇狀態。,定義,分類,癲癇持續狀態簡化分類：,1.全面驚厥性SE,2.非驚厥性SE：包括復雜部分性SE和失神性SE,3.單純部分性SE或局灶性SE,全面驚厥性癲癇持續狀態（GCSE）,反復的全面性驚厥發作，在每兩次發作之間沒有意識狀態的恢復；或者全面性驚厥作為一種延長的抽搐出現。因此原發或者繼發的全面強直陣攣發作伴有兩次發作之間意識不能恢復，都屬GCSE的范圍。,經典的GCSE定義,大多數的觀點認為在下SE的診斷前必須有抽搐持續至少30分鐘這一時間界線。,從臨床實際出發，持續10分鐘的行為和電抽搐活動是一個更符合實際的標準，特別是這正好是一個要求做好開始靜脈給藥的時間點。,定義,GCSE常見病因,抗癲癇藥物的停用,頭部外傷、,中樞神經系統感染、,腦梗塞和腦出血,腫瘤、占位,中毒-代謝,GCSE常見誘因,腦血管藥物改變缺氧酒精/毒品相關代謝性發熱/感染外傷腫瘤CNS感染先天性未知,病理生理學,1.短期內終止發作的機制：,2.神經元興奮毒損傷,Ca2+依賴的K+電流，Mg2+對NMDA通道的阻斷，腺甘酸、阿片肽、GABA的抑制效應,臨床特征,1.陣發性或持續性運動癥狀：,強直/陣攣意識障礙和雙側的EEG改變,發作期,2.生理改變：血兒茶酚胺,血糖,酸中毒高熱,血白細胞,顱內壓,發作間期,1.決定于GCSE的發展時期,2.只有當患者的發作已經從明顯到細微，EEG和相連的運動癥狀變得連續，患者不再表現出任何周期性變化時才能認為患者已處于GCSE的發作間期,診斷,全面性的抽搐發作兩次以上，發作間期沒有意識狀態的恢復，或者發作呈現出一次延長的發作。,早期臨床診斷、早期處理,診斷評估：找出SE發作原因,鑒別診斷,抽搐過程中有行為的改變,與精神性抽搐的鑒別：,固定類型的抽搐,無間歇的持續驚厥,預后,對治療反應,很大程度上依賴于發作的持續時間、EEG類型、和治療時的臨床表現以及潛在的病因。,殘障率和死亡率很大程度上決定于潛在的病因，但同時也會因為治療不充分而大大增加。,非驚厥性癲癇持續狀態,復雜部分性發作持續狀態（CPSE）,失神發作持續狀態（ASE）,復雜部分性發作持續狀態,定義,不完善,目前使用的仍然是一般的癲癇持續狀態的定義,（CPSE）,CPSE病因學,全面性強直陣攣發作抗癲癇藥物的改變,其它：神經系統的急性病變、酒精,無既往史者,已患癲癇者,膠質瘢痕、腫瘤、血管畸形、腦血管病、錯構瘤、先天畸形,癲癇起源灶,不等同顳葉性癲癇持續狀態常，常和顳葉外癲癇相關，可能更傾向額葉癲癇,病理生理,尚不明確持續狀態的結束并不是由于能量的耗盡，可能是激活了使單個癲癇發作終止的同一機制,臨床特征,持續發作型周期發作型特殊病例：Wernicke失語兒童良性Rolandic癲癇的反復單側失張力性抽搐有PLEDs出現的老年患者的意識模糊狀態CPSE性失憶癥,診斷,EEG檢查及評估SPECT檢查及評估,鑒別診斷,當患者出現難解釋的意識和行為改變，不論其年齡和是否有既往的癲癇病史，都應考慮到CPSE的可能性,鑒別診斷,治療反應,總的來說，CPSE在大多數患者中并不增加神經系統缺損，但在少數患者中會出現。到目前，還沒有發現一個被認識的可預測CPSE的不良后果的標記。,后果,CPSE的長期預后和原因相關,病程常為自限性，神經系統后遺癥多可逆,可能復發,難治性的CPSE用手術治療可能有效果,失神發作持續狀態（ASE）,定義,為全面發作中的失神性的延長，又可被分為典型和非典型發作性持續狀態。典型的失神發作可被定義為陣發性的突發突止的意識喪失，伴有EEG上可記錄到的雙側同步的棘-慢波放電。沒有先兆和發作后癥狀。,典型ASE,患有伴失神發作的原發性全面發作的兒童和青少年易出現發作特點的變化伴有發作期EEG改變EEG顯示進行性的全面性棘-慢波節律最明顯的特征是意識狀態的改變行為改變極其多樣化持續時間變異大全面強直-陣攣發作可啟動、打斷或結束ASE可以以精神癥狀為表現或伴有這些癥狀成人ASE發作和兒童ASE發作有很大區別,不典型ASE,與典型ASE的劃分多根據病因學多發生于那些有智力障礙且有兩種以上原發性全面性發作的患者中發作強度常有波動，最常見于Lennox-Gastaut綜合癥一半患者表現出節律性眨眼動作，咂嘴、作鬼臉、失張力和全面性肌陣攣肌陣攣和強直性發作不能使發作終止EEG對于鑒別典型和非典型病例幫助不大,診斷,主要是依據發作期EEG上雙側同步化的陣發性棘慢綜合波,鑒別診斷,復雜部分性發作持續狀態（CPSE）,引起意識障礙的各種情況：腦病、精神疾病,一過性的血清催乳素（PRL）升高不能用作診斷手段,治療反應,治療的關鍵是早期診斷和處理對典型和不典型ASE的治療是相同的不典型的病例，耐藥性強預防：長期丙戊酸或乙琥胺,預后,典型ASE：好不典型ASE：差,單純部分性發作持續狀態（SPSE）,定義,SPSE是一種由臨床和電生理的癥狀和體征所定義的癲癇狀態，持續至少30分鐘，由多種的臨床癥狀譜和所包含的不明顯的臨床體征所組成，至少有行為改變和精神樣狀態，特別是有原始的和復雜的幻覺，不伴意識的喪失和意識狀態的嚴重變化。,流行病學,尚無基于人群的調查報告共識：SPSE的發病相當少，帶有運動癥狀的較不帶的多見,病因學,較少有特定病因,病理生理學,局部持續性癲癇（EPC）,臨床特點,Gastaut的基本部分性癲癇持續狀態：軀體感覺性SPSE腹痛性SPSE言語障礙或失語型SPSE“奇特的”,1.基本臨床特征：,發作持續30分鐘或以上EEG：分界清楚、局限性的相應腦區放電意識保持,診斷,2.腦電圖,3.催乳素,鑒別診斷,依賴EEG證據,治療反應,大劑量抗癲癇藥治療可作為診斷手段安定可控制88%的部分性癲癇持續狀態,預后,SPSE的死亡率和殘廢率最低影響預后的因素：潛在病因、并發癥持續時間、年齡,肌陣攣性癲癇持續狀態（MSE）,定義,單純的肌陣攣持續狀態原發性肌陣攣性癲癇持續狀態繼發性肌陣攣性癲癇持續狀態癥狀性肌陣孿持續狀態,分類,全面性的肌陣攣性抽動反復持續發生或持續足夠長的時間出現的狀況。,流行病學,原發性MSE：少見繼發性MSE：較多見,病因學,單純性MSE：不清楚繼發性MSE：變異的ASE,病理生理學,EEG和EMG：正性/負性肌陣攣性波,臨床特征,原發性MSE：意識基本清楚肌肉收縮100-200毫秒/3-6秒雙側近端肢體繼發性MSE：意識障礙很明顯肌肉收縮雙側肌陣攣不對稱不同步低振幅,1.基本臨床特征：肌陣攣原發性MSE全面、雙側對稱繼發性MSE可不同時、不對稱,診斷,2.腦電圖：原發性MSE與肌陣攣緊密聯系稍提前的多棘波前部腦明顯繼發性MSE非節律、反復棘波,3.催乳素：尚無肯定價值,鑒別診斷,單純性MSE：急性和亞急性腦損傷所導致的癥狀性的肌陣攣性癲癇持續狀態,失神發作性持續狀態（ASE）,繼發性MSE:,失神發作持續狀態（ASE）,治療,苯二氮卓：安定、氯硝安定去甲腎上腺素丙戊酸和乙琥胺,預后,原發性MSE：較好繼發性MSE：較差，與MSE持續時間有關,癲癇持續狀態急性殘障率、死亡率和長期后遺癥,簡述,SE過程中腦的生理改變很重要，但全身系統性的生理改變對于抽搐的持續時間，抗癲癇藥物的藥代動力學和/或神經元的損傷都可能有一定的影響；可能會造成周圍器官和系統的破壞，增加SE的殘廢率，甚至死亡率。,急性生理改變,1全身系統性改變,血壓和心率呼吸功能酸中毒白細胞增多低氧腎臟損害體溫,2中樞神經系統的改變,顱內壓升高CSF中淋巴細胞增多BBB受損氧和葡萄糖利用,急性殘障率和死亡率,1.常見SE后遺癥：,智力障礙持久的神經系統缺損反復的抽搐發作,2.SE的殘障率,兒童：23%出現明顯源于SE的智力障礙，1歲內發作的原發性SE的死亡率是40%，癥狀性SE是75%。,成人：資料缺乏,3.SE的死亡率,DoLorenzo：SE總的死亡率是22%，老年人群為38%，年輕成人為13%，兒童最低為3%。,兒童：較低，可低于5%或6%。,成人：較高，波動于10-25%。,SE的長期后遺癥,SE后出現的認知障礙偏側驚厥-偏側感覺異常-偏側癱瘓綜合癥（HHE）抽搐高熱性SE后的癲癇危險性急性癥狀性SE后的癲癇危險性反復的SESE和內側顳葉硬化以及其它的病理后遺癥,癲癇持續狀態的治療,癲癇持續狀態是一種醫學急癥，需要立刻積極治療以阻止行為和電生理上的發作。,盡快制止發作，避免發作引起的神經元損害，徹底從持續發作中康復,基本原則,1.盡量在發作后10分鐘內制止早期SE（頭30分鐘）晚期SE（30分鐘以后）NMDA受體暴露于興奮性神經遞質谷氨酸鈣離子通道開放胞內鈣離子濃度顯著升高啟動細胞內一系列生物化學級聯反應細胞受損或死亡晚期SE的-氨基丁酸抑制作用的逐漸下降SE發作持續越久：運動表現更精細EEG階段將越晚越難以用藥物治療控制,2.制止電生理上的發作:控制行為發作的同時制止電生理上的發作，只有當那些癇樣放電停止后，才能說治療成功,可在治療中進行EEG監護:如果行為上發作已停止，患者意識逐漸恢復時，可停EEG監護行為發作停止，而患者仍處于昏迷或意識障礙無好轉時，應該作EEG以明確是否腦電發作已經停止,表1全面驚厥性SE生理學改變,一般措施,1.初始措施維持通氣、呼吸穩定呼吸道通暢安置經口腔呼吸管或氣管插管人工支持呼吸維持循環穩定監測血壓出現低血壓時作姿勢調整或用升壓藥,體溫、血糖、PH值、給氧、減輕腦水腫,2.選大靜脈建立靜脈通道,并用生理鹽水維持注意:僅在有確切低血糖時才給病人補糖,因為高糖會加重SE的神經損害,另一方面葡萄糖溶液可使某些抗癇藥沉淀,尤其是苯妥英鈉,3.抽血化驗血漿中各化學指標和抗癲癇藥物（AEDs）的濃度,一旦SE的診斷成立、生理學指標穩定后，應立即開始特殊藥物治療,4.對病人作全面評估以確定癲癇持續狀態的診斷,治療上，當病人的發作活動不管是行為上還是電活動上的發作超過10分鐘，應開始藥物治療,藥物治療,A.理想的抗SE藥物應有以下特點：能靜脈給藥可快速進入腦內，阻止癲癇發作不引起難以接受的副反應在腦內存在時間足夠長可防止再次發作,B.給藥途徑,靜脈給藥安定直腸內給藥,C.抗SE藥物的選藥根據:,藥物的易使用性,特定的癲癇持續狀態類型,藥物的藥代動力學特點,表2治療SE的常用藥物,1.苯二氮卓類：藥效強，是早期處理SE非常有效的措施，各種苯二氮卓藥物間存在明顯的藥代動力學差異,安定,脂溶性很強,很快進入腦內，同時會很快分布到身體其它部位的脂肪組織，因此在靜脈輸注20分鐘后，血藥濃度即降至Cmax的20%，癲癇再次發作,氯羥安定,脂溶脂溶性較小，抗SE的有效作用時間較安定長性較小，抗SE的有效作用時間較安定長,水溶性苯二氮卓類藥物，持續靜脈滴注有效,咪噠唑胺,2.苯妥英,苯妥英鈉,代謝特點：分布容積大靜脈給藥后迅速達Cmax，其后血藥濃度快速下降；代謝性清除慢濃度曲線下降很緩慢給藥速度：不能超過50mg/min副作用：低血壓和心律不齊,氟苯妥英：苯妥英的氟化前體藥物,代謝特點：水溶性強，經酶作用轉化為苯妥英的過程需要約8分鐘給藥速度：較苯妥英鈉快，需監測血壓副作用：低血壓和心律不齊,3.巴比妥類藥物,苯巴比妥：,給藥速度：20mg/min靜脈內給藥副作用：呼吸抑制，低血壓，鎮靜時間延長應有呼吸支持的儀器和準備,上述藥物治療SE的療效評價三項抗療效對比實驗Leppik等比較了氯羥安定和安定無顯著性差異Shaner等比較了苯巴比妥和安定無統計學差異氯羥安定和苯妥英鈉的療效比較氯羥安定療效優于苯妥英鈉,治療SE的推薦方案,GTCS（見表3）復雜部分發作持續狀態：各類方案都適用單純部分發作SE：非鎮靜性藥物如苯妥英鈉的漸進性療法苯二氮卓類或巴比妥類藥物失神發作持續狀態：苯二氮卓類藥物是最佳選擇。而諸如苯妥英鈉、苯巴比妥等藥物可能會加重這種SE,時間（分鐘）0觀察有近期發作病史患者的新一次發作和意識狀態；或觀察已持續發作10分鐘以上的患者發作情況，作出診斷。盡快聯系EEG檢查，其間可開始治療除非還需EEG明確診斷。5建立靜脈通道，并以生理鹽水維持，抽血作生化常規及抗癲癇藥物血藥濃度等檢查。懷疑低血糖時測指血血糖。然后相繼靜推100mgVitB及50%GS500ml。10靜推氯羥安定0.1mg/kg（2mg/min）25如果持續狀態未停止，以50mg/min的速度靜推苯妥英鈉20mg/kg，推藥時監測血壓和心電圖。如果SE仍未控制，追加5mg，必要時可再追加5mg，至最大量30mg。60如果SE持續存在，考慮氣管插管后靜推苯巴比妥20mg/kg速度100mg/min。90如SE仍繼續，開始巴比妥麻醉，追加苯巴比妥或用5-15mg/kg作起始量緩慢靜推，以0.5-5mg/kg/h維持以保持腦電圖上電活動抑制。定期減慢滴藥速度觀察發作是否控制，密切監測血壓，心電圖和呼吸功能,表3治療方案,兒童的幾點注意事項,兒童的SE治療類似于成人，只需作一些劑量調整。靜脈給藥時，兒童的耐受力較成人更高。但某些情況如院外治療和難以靜脈給藥時可以直腸給藥。安定可以直腸給藥（用溶劑而非栓劑），常在10分鐘內達Cmax。Paraldehyde也可直腸給藥，常用劑量：1：1溶于植物油后0.3-0.5ml/kg；如果發作持續，可以每隔29分鐘重復上述劑量。,難