入院記錄 ，歲，族，婚，籍人，現住。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。主 訴：左膝部外傷后疼痛、活動受限18小時。現病史：患者于2006年6月6日晚8時在上樓梯時不慎摔倒，左膝部著地，傷后感左膝部劇烈疼痛，活動障礙，出現腫脹。傷后未處置，今晨上訴癥狀仍無好轉而來我院就診，經X線拍片診斷為“左髕骨骨折”，門診以“左髕骨骨折”收入院。患者自受傷以來，神志清楚，語言流利，查體合作，無心慌氣短，無發熱，無意識障礙，無大小便失禁，未進食、水。過去史：自述既往體健。否認相關內科疾病病史，否認藥物及食物過敏史，否認手術及輸血史,否認肝炎、結核等傳染病史。預防接種史不詳。個人史：生于原籍，否認外地久居史，否認疫水及毒物接觸史。否認煙酒等不良嗜好。否認愛滋、SARS等傳染病人接觸史。家族史：否認家族性遺傳疾病史。 體 格 檢 查 體溫：36.8，脈搏84次/分,呼吸17次/分,血壓130/80mmHg。發育未見異常,營養良好,神志清,精神好，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴節未觸及腫大。頭顱無畸形，眼臉無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通氣正常，副鼻竇無壓痛。口角無歪斜，伸舌居中，舌尖無震顫。咽部無充血，雙側扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無畸形。雙側呼吸動度對稱，未觸及細震顫，雙肺呼吸音清、未聞及干濕性羅音。心前區無隆起，心界叩診不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。四肢及脊柱祥見專科情況。 骨科情況：左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無破潰，髕前部壓痛（+），可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動受限，左下肢遠端感覺、血運正常。脊柱及雙上肢、右下肢無異常。生理反射正常，病理反射未引出 。 化驗及特殊檢查膝關節正側位片（2006-6-7 301醫院）：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。 最后診斷: 初步診斷: 左髕骨粉碎性骨折 黃雪石 2006年6月7日 2006-6-7 病程記錄 ，歲，漢族，已婚，省籍人，現住。主因左膝部外傷后疼痛、活動受限18小時于2006-6-7入院。一病例特點： 1. 老年女性，54歲，有明確外傷史。2. 臨床特點：左膝部外傷后疼痛、活動受限18小時。患者自受傷以來，神志清楚，語言流利，查體合作，無心慌氣短，無發熱，無意識障礙，無大小便失禁。 3. 體格檢查：一般情況可，心肺腹查體未見異常。左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無破潰，髕前部壓痛（+），可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動受限，左下肢遠端感覺、血運正常。 4. 膝關節正側位片（2006-6-7 301醫院）：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。 二.擬診討論:1、診斷：根據患者病史、癥狀、體征及影像學檢查，患者骨折診斷明確。 2、治療：骨折可以保守治療，行手法復位、小夾板或石膏托外固定治療。但是骨折不能解剖復位，容易出現畸形愈合，影響功能。因此建議患者手術治療，行切開復位內固定治療。3、預后：骨折可以解剖復位，但是手術切開，破壞血運，遠期有骨折不愈合或延遲愈合的可能性，需行二次手術治療。三.初步診斷：左髕骨骨折。四.診療計劃： 1擬查項目： 完成時間（1）血常規. 2006-6-7（2）凝血三項 2006-6-7（3）心電圖 2006-6-7（4）血型 2006-6-7（5）尿、便常規 2006-6-7（6）生化 2006-6-7 2.治療： 完善術前檢查擇期手術治療。xxx副主任醫師看過病人，同意上述診斷及治療意見。 黃雪石2006-6-8 患者一般情況好，生命體征平穩，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛，給予對癥治療。Xxx經治醫師查房指示患者診斷明確，積極完善術前檢查擇期手術。 黃雪石2006-6-9 xxx主管醫師查房患者一般情況好，生命體征平穩，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛給予對癥治療。Xxx主管醫師查房指示患者診斷明確，有手術切開治療指征，各項化驗檢查結果提示無明確手術禁忌癥，積極手術。 黃雪石2006-6-10 術前小結 ，歲，漢族，省籍人，現住。主因左膝部外傷后疼痛、活動受限18小時于2006-6-7入院。術前診斷：左髕骨骨折 診斷依據：略 手術名稱：左髕骨骨折切開復位聚髕器內固定術。手術適應證及禁忌證：骨折移位明顯，有手術切開復位、內固定手術指征，各項化驗檢查回報無明確手術禁忌癥。 術前準備：常規術前檢查已完成。已反復向患者家屬交代術中、術后可能出現之并發癥,家屬表示理解,同意手術并簽字。術前備皮。術者Xxx主任。 手術注意事項：嚴格無菌操作。操作輕柔,仔細,徹底止血。骨折復位盡量達到解剖復位。骨折復位避免暴力，以免再骨折。 術后可能出現的并發癥及防治辦法：各種感染：包括肺部感染,切口感染：術后應用抗生素,術畢沖洗并置引流,翻身扣背,霧化吸入可有效預防。術后繼發出血：避免損傷血管,止血徹底,引流通暢。水電解質酸堿平衡失調：補液、營養支持及時復查鉀、鈉、氯等,及時調整。骨折移位。內固定折斷。骨折不愈合或延遲愈合。 黃雪石2006-6-11 術前討論 時間：2006年6月11日 9:00時 地點：骨一醫生辦公室參加人員：梁雨田主任醫師，唐佩福、陶笙、郭義柱、張群、梁向黨副主任醫師，崔賡、陳華主治醫師，許猛醫師，所有研究生、進修醫師、輪轉醫師及實習生首先由經治醫師匯報病情及術前準備情況(略)。xxx：根據患者病史、癥狀、體征及影像學檢查，患者骨折診斷明確。骨折移位明顯，有手術治療指征。常規術前檢查已完成，無明確手術禁忌證，擬行切開復位、鋼板螺絲釘內固定手術。骨折如果固定牢固、對位、對線好，可以早期患肢功能鍛煉，遠期功能較好。xxx：同意xxx醫師手術方案，術前與病人家屬交代病情以及可能發生的并發癥，如果一旦發生以求得病人及家屬的理解與支持。其他參加人員無異議。 黃雪石 髕骨骨折手術談話記錄1. 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）。2. 術中出現血栓塞或脂肪栓塞，出現昏迷，呼吸功能障礙，甚至危及生命。3. 術中出現重要血管損傷，導致出血性休克，或引起肢體壞死而導致截肢。術中出現神經損傷引起不同程度的患肢感覺及運動功能障礙。4. 術中出現重要的肌腱或韌帶損傷需要進行固定而延長了康復時間。或術后出現骨折不穩定，需要再次手術。5. 術后出現上消化道潰瘍。6. 術后出現心肌梗塞，心衰或死亡。7. 術后出現血腫，皮膚壞死或軟組織壞死，導致切口延遲愈合。8. 術后出現早期或晚期感染。9. 術后出現下肢深靜脈血栓形成，導致康復期延長或出現其他器官的栓塞，甚至危機生命。10. 術后出現膝關節功能障礙。11. 術后出現異位骨化，影響關節功能需要手術切除。12. 導致創傷性髕骨關節炎，影響患側膝關節功能。 患者 已閱讀并了解上述內容， 同意 不同意手術。 患者簽字： 家屬簽字： 年 月 日手術記錄手術日期：2006年6月11日術前診斷：左髕骨粉碎性骨折 術后診斷: 左髕骨粉碎性骨折 手術名稱：左髕骨粉碎性骨折切開復位鈦合金聚髕器內固定術 手 術 者：張群、黃雪石、郭振宇 麻 醉：硬膜外 麻 醉 者：朱衛東 手術經過：麻醉滿意后，患者取平臥位。常規碘酒、酒精術區消毒，鋪無菌巾單。取左膝前部縱形切口長約8厘米，分層切開皮膚、皮下組織，髕前筋膜，并向兩側分離，仔細電凝止血，暴露出左髕骨骨折端，見髕骨粉碎性骨折，清除骨折端及關節腔內凝血塊，將骨折端解剖復位，巾鉗臨時固定，把鈦合金聚髕器放置于冰水中使之張開，然后在髕骨近折端用尖刀直達骨質作兩戳口，遠折端作三戳口，放置鈦合金聚髕器內固定。透視檢查骨折端對位良好，關節面平整。活動膝關節見固定牢靠后，生理鹽水沖洗傷口，放置引流條1根，逐層縫合切口，外敷無菌紗布，術畢。手術順利，出血100毫升，未輸血，麻醉滿意,術后病人安返病房。 張群2006-6-11 術后病程記錄 今日在硬膜外麻醉下行左髕骨粉碎性骨折切開復位鈦合金抓髕器內固定術。手術順利，麻醉效果滿意，術中出血約100毫升，未輸血。術后患者安返病房。術后常規靜脈應用抗生素預防感染及對癥治療，觀察生命體征及肢體末梢血運變化。 黃雪石2006-6-12 /主管醫師查房術后第1天。患者一般情況好，無發熱，述切口疼痛。足趾感覺及運動好，足背動脈搏動正常。切口換藥引流通暢，引流物為血性滲出，松動引流條，碘酒、酒精消毒皮膚切口，無菌敷料覆蓋。復查X線。 黃雪石2006-6-13 唐佩福主診醫師查房術后第2天。患者一般情況好，無發熱，訴傷口疼痛緩解、切口換藥有少量血性滲出，拔除引流條，碘酒、酒精消毒皮膚切口，無菌敷料消毒皮膚切口。繼續目前治療方案治療。 黃雪石2006-6-14術后第3天。患者一般情況好，未述特殊不適。切口敷料包扎好，無滲出。術后X線見骨折復位好，內固定位置正常。囑加強足部主動運動，防止深靜脈血栓的發生。繼續目前方案治療。 黃雪石2006-6-15 出院小結 ，歲，漢族，已婚，省籍人，現住。于2006-6-7入院，2006年6月15日出院，共住院8天。 入院時情況：略 入院診斷：左髕骨粉碎性骨折診療經過：入院后經常規檢查，于2006-6-11日在硬膜外麻醉下行左髕骨骨折切開復位聚髕器內固定術。術后常規靜脈應用抗生素預防感染及對癥治療，切口愈合好，無局部紅腫及滲出。住院期間未發生院內感染及并發癥。出院時情況：一般情況好，生命體征穩定。疼痛消失，切口愈合好，未拆線。術后復查X線提示骨折復位好，內固定物位置正常。 出院診斷：左髕骨粉碎性骨折出院后注意事項：術后10-14天門診拆線。定期門診復查（術后4周、8周、3月、6月、1年）。根據X線情況、骨折愈合情況決定康復治療方案，特別何時下地負重、進行有限的功能鍛煉以及何時取出內固定物。有病情變化，隨時門診就醫。5.口服抗生素至拆線后3天。 黃雪石2006-6-15 門診出院記錄 ，歲，漢族，已婚，籍人，現住。于2006-6-7入院，2006年6月15日出院，共住院8天。 入院時情況：左膝部外傷后疼痛、活動受限18小時。查體：一般狀態良，心、肺及腹部查體未見明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未及，移動濁音未叩出，腸鳴音正常。左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無破潰，髕前部壓痛（+），可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動受限，左下肢遠端感覺、血運正常。脊柱及雙上肢、右下肢無異常。生理反射正常，病理反射未引出 。膝關節正側位片（2006-6-7 301醫院）：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。 入院診斷：左髕骨粉碎性骨折診療經過：入院后經常規檢查，于2006-6-11日在硬膜外麻醉下行左髕骨骨折切開復位聚髕器內固定術。術后常規靜脈應用抗生素預防感染