.,1,多重耐藥菌感染防控與治療,日照市中醫醫院重癥醫學科閆培清2017.8,.,2,多重耐藥菌感染防控與治療,多重耐藥菌定義常見多重耐藥菌多重耐藥菌耐藥機制多重耐藥菌感染預防多重耐藥菌感染治療,.,3,多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細菌的定義,多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。廣泛耐藥細菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感(最新上市達托霉素)。泛耐藥細菌(全耐藥)（pandrug-resistantbacteria,PDR)指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括黏菌素和替加環素在內的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內的全部抗菌藥物耐藥。衛生部辦公廳關于印發多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）的通知中華人民共和國衛生部衛辦醫政發20115號,.,4,多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細菌的定義,.,5,多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細菌關系,PDR泛耐藥細菌XDR廣泛耐藥細菌MDR多重耐藥細菌,.,6,定義存在的問題,MDRO三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥抗菌藥物如何分類，無統一標準如何區分對某一類敏感或者耐藥,.,7,多重耐藥菌感染防控與治療,多重耐藥菌定義常見多重耐藥菌多重耐藥菌耐藥機制多重耐藥菌感染預防多重耐藥菌感染治療,.,8,常見多重耐藥菌包括,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產型新德里金屬-內酰胺酶NDM-1或產碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細菌）多重耐藥銅綠假單胞菌（-）多重耐藥鮑曼不動桿菌（-）,.,9,多重耐藥G-桿菌,腸桿菌科：ESBLS（肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等）耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）非發酵菌屬（多重耐藥）銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌,.,10,多重耐藥革蘭陽性菌,MRSA甲氧西林耐藥金葡菌VISA萬古霉素中介金葡菌VRSA萬古霉素耐藥金葡菌VRE萬古霉素耐藥腸球菌,.,11,多重耐藥菌增多原因,產生增多（抗生素選擇性壓力）由于過度使用及不合理使用抗生素，篩選出基因突變或耐藥基因轉移的MDRO傳播增多通過醫護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫院內的傳播，隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫院間甚至社區進行傳播。,.,12,MDRO感染危害,感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；細菌耐藥是全球公共健康領域的重大挑戰。目前，每年耐藥性感染導致全球70萬人死亡，23萬新生兒因此不治夭折感染后住院時間和住重癥監護室（）時間延長用于感染診斷、治療的費用增加抗菌藥物不良反應的風險增加成為傳播源。,.,13,細菌耐藥不僅是醫學問題，也是政治經濟問題,二十國集團領導人杭州峰會公報，在最后一部分專門列舉闡述影響世界經濟的深遠因素，包括英國脫歐、氣候變化、難民、恐怖主義、抗生素耐藥性等5項。這就意味著，抗生素耐藥性的話題已經上升到了國際高度，嚴重威脅公共健康、經濟增長和全球經濟穩定。,MDRO感染危害,.,14,多重耐藥菌感染防控與治療,多重耐藥菌定義常見多重耐藥菌多重耐藥菌耐藥機制多重耐藥菌感染預防多重耐藥菌感染治療,.,15,細菌耐藥機制,靶位改變細胞壁滲透性改變滅活酶產生主動外排作用生物被膜形成,.,16,多重耐藥菌感染防控與治療,多重耐藥菌定義常見多重耐藥菌多重耐藥菌耐藥機制多重耐藥菌感染預防多重耐藥菌感染治療,.,17,MDRO感染防控,衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知衛辦醫發2008130號衛生部辦公廳關于印發多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）的通知中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會2011-01-26衛辦醫政發20115號,.,18,衛生部辦公廳關于印發多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）的通知（2011.1.17）,一、加強多重耐藥菌醫院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫院感染管理（二）加強重點環節管理（三）加大人員培訓力度二、強化預防與控制措施（一）加強醫務人員手衛生（二）嚴格實施隔離措施（三）遵守無菌技術操作規程（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監測（一）加強多重耐藥菌監測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力,.,19,多重耐藥菌感染的防控措施,一、加強多重耐藥菌醫院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫院感染管理。針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合本機構實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。,.,20,多重耐藥菌感染的防控措施,（二）加強重點環節管理。醫療機構要采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫院感染重癥監護病房（ICU）新生兒室血液科病房呼吸科病房神經科病房燒傷病房接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者,.,21,多重耐藥菌感染的防控措施,（三）加大人員培訓力度。院級培訓2次/年科室培訓提高認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學等知識培訓。確保醫務人員掌握多重耐藥菌感染預防和控制措施。,.,22,多重耐藥菌感染的防控措施,二、強化預防與控制措施（一）加強醫務人員手衛生。洗手衛生手消毒外科手消毒嚴格執行醫務人員手衛生規范（WS/T313-2009）洗手或衛生手消毒指征直接接觸患者前后進行無菌技術操作和侵入性操作前接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后。摘手套后,.,23,控制醫院感染最簡單,最有效,最方便,最經濟方法,手衛生,.,24,多重耐藥菌感染的防控措施,（二）嚴格實施隔離措施盡量選擇單間隔離，沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離與患者直接接觸的相關醫療器械專人專用，并及時消毒處理。不能專人專用的醫療器械使用后擦拭消毒醫務人員對患者實施診療護理操作時多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行,.,25,多重耐藥菌感染的防控措施,（三）遵守無菌技術操作規程。醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，有效預防多重耐藥菌感染（四）加強清潔和消毒工作。加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應當立即消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時，應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應當按照醫療廢物有關規定進行,.,26,多重耐藥菌感染的防控措施,三、合理使用抗菌藥物醫療機構應當認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛辦醫政發200938（史上最嚴）抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）醫療機構要建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。,.,27,多重耐藥菌感染的防控措施,三、合理使用抗菌藥1.嚴格掌握應用指征2.盡早實施目標性治療3.正確解讀臨床微生物檢查結果4.結合藥物PK/PD特點選擇合適的抗菌藥物5.規范預防用藥,.,28,多重耐藥菌感染的防控措施,三、合理使用抗菌藥物抗菌藥物科學化管理（AMS）2017.4.29日照市中醫醫院啟動會。,.,29,多重耐藥菌感染的防控措施,四、建立和完善對多重耐藥菌的監測（一）加強多重耐藥菌監測工作。重視醫院感染管理部門的建設，積極開展常見多重耐藥菌的監測。對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者要進行監測，以及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。加強臨床微生物實驗室的能力建設，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測水平。患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔。,.,30,最新MDROBundle,Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設備共用Environmentalcleaning環境清潔HAIPreventiveBundles醫院感染的組合預防Catheter-associatedBSI導管相關血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機相關肺炎Catheter-associatedUTI導尿管相關尿路感染Activesurveillancecultures主動監測培養Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理,.,31,多重耐藥菌感染防控與治療,多重耐藥菌定義常見多重耐藥菌各種多重耐藥菌定義標準多重耐藥菌耐藥機制多重耐藥菌感染預防多重耐藥菌感染治療,.,32,多重耐藥菌抗菌治療總體原則,經驗性治療應充分評估患者感染可能的病原菌及其耐藥性，選擇敏感率高的藥物，目標治療應根據藥敏結果選擇合適的抗菌藥物多重耐藥革蘭陰性菌尤其是非發酵菌感染推薦聯合治療，足量的藥物和充分的療程，藥物的選擇應結合藥敏結果和患者病情進行決策根據不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，結合患者特點，根據藥物代謝動力學藥物效應動力學(PKPD)選擇合適的給藥劑量和用藥方式,.,33,多重耐藥菌抗菌治療總體原則,需結合臨床給予最佳支持治療和良好的護理，并盡可能去除高危因素抗感染治療的目標應該是臨床感染情況的緩解，不應將耐藥細菌的清除作為停用抗菌藥物的指征多重耐藥菌的治療需要臨床醫生、臨床藥師和臨床微生物醫生的溝通和協作，建議對于抗菌藥物選擇困難的耐藥菌進行聯合藥敏、篩選有效的抗菌藥物聯合治療方案,.,34,產ESBLs腸桿菌感染的治療,產ESBLs腸桿菌科細菌抗菌藥物碳青霉烯類：對產ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是重癥感染(重癥膿毒癥或膿毒性休克)患者的首選。-內酰胺類一-內酰胺酶抑制劑合劑：目前對產ESBLs菌株感染治療有較好臨床療效的是頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦，可用于輕中度感染患者的主要選擇氟喹諾酮類和氨基糖苷類：可作為重癥感染的聯合用藥多黏菌素和替加環素：主要用于碳青霉烯類抗生素耐藥菌株所致感染的治療(CRE)，或用于-內酰胺類抗生素過敏患者產ESBLs腸桿菌科細菌感染的治療,.,35,MDRAB感染的治療,治療選擇,氨芐西林/舒巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦,碳青霉烯類,氨基糖苷類,氟喹諾酮類,.,36,PDRAB感染的治療,頭孢哌酮/舒巴坦,多西環素,替加環素,多黏菌素E,米諾環素,.,37,PDRAB感染的治療,替加環素,舒巴坦制劑,氨基糖苷類,喹諾酮類,