.,1,第十章健康評價與健康管理,全科醫學,.,2,學習提要,了解全科醫生在健康評價與健康管理中的作用，掌握健康評價與健康管理的基本內容和基本方法；掌握健康評價與健康管理的基本服務方法，轉變醫學觀，提供全人、全程的健康服務。,.,3,.,4,“4P”Prediction預測Prevention預防Personalization人性化Participatory參與型預警、預防以及針對不同患者的個體化治療有機的結合為一體，全面提高人類的健康水平。,.,5,一、基本概念,評價：是對一定的想法、方法和材料等做出價值判斷的過程。它是一個應用標準對事物的準確性、實效性、經濟性及滿意度等方面進行評估的過程。健康評價（healthyassessment）：是指對健康檢查取得數據后，科學的評估被檢者或被檢人群的綜合健康狀況，并提出恰當的建議。健康評價難度：健康是一個既復雜又模糊的概念，健康指標（如生理正常值）也會因不同年齡、不同性別、不同種族、不同地理環境等因素有一定的差異。健康評價基本依據：健康指標及其相關數據為基本依據健康評估者：社區護士、營養師、心理醫生和健康管理人員,.,6,健康管理（healthymanagement）,概念：應用管理學的理論和方法，通過對個體或群體健康狀況及健康影響的危險因素進行全面檢測、評估和干預，實現以促進健康為目標的全人、全程、全方位的醫學服務過程。理論基礎：以現代健康概念為核心（生理、心理和社會適應能力），適應新的醫學模式轉變（生理-心理-社會醫學模式），弘揚“治未病”的傳統思想。,.,7,健康管理內容,了解和掌握健康狀態，健康狀況檢測和信息搜集；綜合評價健康，健康風險評估和健康評價；改善和促進健康，健康危險干預和促進。健康管理是以人的健康為中心，提供全人、全程、全方位的醫學服務。,.,8,二、目的和意義,健康評價的目的通過對觀察指標的檢測和評價，促進人們改變不良行為和生活方式，降低危險因素、減少疾病、提高生命質量；了解健康管理和全科醫療服務的效果；健康評價實施者為社區護士、營養師、心理醫生和健康管理人員等，不同實施者有不同評估目的，具體而明確體現在實施過程中。,.,9,健康評價與健康管理的意義,使患者以及未病者更好的擁有健康、恢復健康、促進健康，并節約醫療費用開支，有效減低醫療費用支出。通過健康咨詢、健康評價、健康教育的方式，使人們改變不良行為和生活方式，降低危險因素、減少疾病、提高生命質量。實施個體化健康教育和健康促進，提高人們的風險防范意識；減低醫療費用，減少醫療開支；減少缺勤，提高勞動生產效率，促進職業健康；減少傷殘，降低慢性病的死亡率；為政府制定決策提供依據,.,10,三、全科醫生在健康管理中的作用,全科醫學是一門面向社區和家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容與一體的綜合性臨床二級學科，其范圍涵蓋了不同性別和年齡的各種健康問題，其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范疇、以整體健康的維護和促進為方向的長期負責式照顧。,.,11,職能：利用全科醫學的理論體系，對個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟、有效、一體化的基層醫療保健服務，進行健康與疾病的全過程、全方位的負責式照顧和管理。服務范圍：涵蓋不同性別、年齡對象及所涉及的生理、心理及社會各層面的健康問題,.,12,服務對象健康人、患者；兒童、青少年、成年人，老年人；軀體性疾病患者，心理行為問題和社會角色適應不良的患者。全科醫生角色：作為群眾健康“守門人”，全科醫生能在所有與健康相關的事務上，當好服務對象的健康代理人。健康管理職能：作為基本服務方法，幫助全科醫生及時了解健康服務的效果，觀察服務對象的健康改善情況。,.,13,.,14,健康評價是健康管理的基礎，健康管理是健康評價的后續，兩者相輔相成，像一條維護健康的“生產線”。全科醫生通過對個體、家庭，乃至群體的健康評價，了解其一般健康狀況、健康風險，將其分為不同類別，進行針對性的健康管理。,.,15,一、健康評價的內容,健康現狀評價（healthyconditionassessment，HCA）：對目前狀態的評價，包括健康存在哪些問題，健康水平處于何種水平等級。健康風險評價（healthyriskappraisal或healthyriskassessment，HRA）：對未來風險的評估，即個體患病、死亡或發生各種不良事件的風險程度,.,16,（一）健康現狀評價,HCA主要通過收集個人或群體的健康信息：一般情況（年齡、性別等）目前健康狀況和疾病家族史生活方式（膳食、體力活動、吸煙、飲酒等）體格檢查（身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、心電圖）血、尿實驗室檢查（血脂、血糖、尿常規）等信息根據這些健康信息，對個體或群體的健康狀況進行針對性評價，從而量化的評價個體的目前健康水平。,.,17,評價分類及評價內容,分類依據：評價對象和內容的不同個體健康評價家庭健康評價群體健康評價健康相關生命質量評價,.,18,1.個體健康評價,生理功能評價：生理功能反應的是個體活動能力和體力，只要包括軀體活動受限，自我照顧能力和體力下降。心理健康評價：心理功能只要是指情緒反應（焦慮、抑郁、緊張等）和認知功能（時間、地點、定位、注意力、記憶力、思維能力等）。社會功能評價：角色活動是指疾病給患者造成工作或學習或家務活動的影響，出現工作能力下降甚至停止工作或學習退步等；社會適應能力則主要體現在個人的社會關系網的質量和數量，如與家人、親朋好友進行接觸的頻率和接觸的密切程度。,.,19,自我評價健康狀況總體感受是由個體對自身健康狀況滿意度做出自我評價，體現個體對自身生活狀態的主觀感受。健康狀態是指從生理、心理和社會生活3方面測定個人功能；疾病或損傷導致功能下降，反之功能改善，能敏感的反應疾病狀態和健康水平。滿意度是指個人的需求和愿望得到滿足是所產生的主觀感覺；需求是客觀的，但需求被滿足的感受只能有需求者所體驗，所以滿意度屬于健康評價的主觀成分。,.,20,健康危險因素評價：指研究危險因素（如吸煙、飲酒、肥胖、心理因素等）與疾病發生和死亡之間的依存關系及其規律的一種方法，其目的在于促進人們改變不良的生活行為方式、減低危險因素、提高生活質量和改善健康水平。,.,21,2.家庭健康評價,家庭是因血緣或婚姻關系而結合在一起，并一起生活而形成的一個經濟單位，或在經濟生活中互相合作的一伙人，他是為人們提供感情和伴侶關系的最重要源泉，也是社會化過程的起源，是社會的細胞。家庭是由個體組成，其健康水平是由家庭內個體的健康狀況決定外，還有家庭的特有方面，其評價指標主要有：,.,22,家庭結構的完整性,家庭結構（healthystructure）的形式是多種多樣的，具體分為內在結構和外在結構外在結構：核心家庭（nuclearfamily）和擴展家庭（extendedfamily）等內在結構：家庭角色、權力結構、溝通形式及家庭價值觀。不論何種家庭結構形式，都必須保持其完善性及家庭中決策者、執行者、操作者之間不同的職能和合理分工。,.,23,家庭關系和諧程度：通過家庭關系強度系數和婚居情況來評價。離婚、分居或遺棄等，都會給家庭成員（包括子女）的健康帶來影響。家庭現有成員狀況年齡、病殘人數等。家庭社會經濟狀況和住房條件等：例如人口數、性比例、世代數、經濟收入、社會階層、消費水平等。家庭生活周期：包括家庭成員上班情況、休假和娛樂活動情況、主要節假日和家庭成員聯系等。家世健康譜：有否長壽的生物遺傳因素、顯性遺傳疾病的家族史等。,.,24,3.群體健康評價,主要目的：幫助政府等社會團體綜合認識群體健康風險，指導政府、社會和團體制定最佳群體健康資源管理政策、法規和措施，并對其效果和效益進行科學評價，有效利用有限醫療資源達到最大群體健康效果。,.,25,4.健康相關生命質量評價,健康相關生命質量（healthyrelatedqualityoflife，HRQOL），探索疾病及治療對生命質量的影響，不僅注重生存時間，也注重生存質量。HRQOL是指在疾病、意外損傷及醫療干預的影響下，測定與個人生活事件相聯系的主觀健康狀態和個體滿意度。研究對象：患者、健康者；研究內容：個人生活事件（確定因素）與主觀健康狀態和滿意度（變化因素）之間的聯系。,.,26,健康相關生命質量（HRQOL）特征,主觀評價指標，建立在一定文化價值體系下，具有文化依賴性；作為一種新醫學評價技術，全面評價疾病對及治療對患者造成生理、心理和社會生活等方面的影響；它不僅關心患者存活時間，而且關心患者存活質量；它不僅考慮客觀生理指標，而且強調患者主觀感受和功能狀況；不僅用于指導臨床治療，而且還用于指導患者的康復和衛生決策。,.,27,（二）健康風險評價,健康危險評估（healthyriskappraisal或healthyriskassessment，HRA），近幾十年來在美國廣受歡迎，被視為一種增進健康意識及促進行為改變的工具。HRA：是一種方法或工具，是基于群體研究后建立的一個風險評估模式。HRA價值：HRA是某一族群在某一階段的健康診斷，因此被作為制定健康教育和健康促進計劃的基礎。評估內容：某一個體未來發生某種特定疾病或因為某一特定疾病導致死亡的可能性。HRA研究內容：人們的工作、行為生活方式中存在各種危險因素對疾病發生、發展的影響。,.,28,健康危險評估研究進展,HRA分類簡單個體健康風險分級方法和復雜群體健康風險評估模型。傳統健康風險評估：一般以死亡作為結果，多用來評估死亡概率或死亡率。現代健康風險評估：以疾病的為基礎的患病危險性評估多學科協作（循證醫學、流行病學和生物統計學協作）大量數據積累使健康風險評估更為精確；健康風險評估技術的研究主要轉向發病或患病的可能性的計算方法上；患病危險性評估（疾病預測或慢性病健康管理的技術核心）；其特征是估計具有一定健康特征個人在一定時期內發生某種健康狀況或疾病的可能性。,.,29,二、健康管理的內容,健康管理是指一種對一個人或人群健康危險因素進行全面評價并進行管理過程。它是建立在個人健康檔案基礎上個性化健康事務管理服務。應用現代生物學和信息化管理技術的模式，從生物、心理、社會角度，對個體進行全面健康評價，協助人們有效維護自身健康。健康管理目標：將科學健康生活方式傳導給健康需求者，變被動健康照顧為主動管理健康，更有效保護和促進人類健康。知識主體：醫學、公共衛生、運動學、生物統計學、健康行為和健康教育心理學,.,30,（一）根據不同因素對健康管理進行分類,按疾病類別劃分：糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂癥（血脂異常）、肥胖、痛風、代謝綜合征、腦卒中等。按危險因素程度劃分：低危險因素、中危險因素、高危險因素、極高危險因素。按不同職業人群劃分：教師、公務員、白領階層、企業家、IT人士、基金風險投資者、產業投資融資者等。按管理人群劃分：個人、家庭、群體等。,.,31,按功能屬性劃分：體重管理、控煙管理、限酒管理、睡眠管理、壓力管理、運動管理、慢性病管理等。按不同生命周期劃分：圍生期、新生兒期、嬰兒期、幼兒期、兒童、青少年、青年、中年、老年等。按健康狀況劃分：健康、亞健康、亞臨床、疾病、特殊生理狀態等。,.,32,（二）根據不同側重點對健康管理進行分類,生活方式管理需求管理疾病管理災難性病傷管理殘疾管理綜合的人群健康管理,.,33,1.生活方式管理,定義：生活方式管理通過采取行動降低健康風險和促進健康行為來預防疾病和傷害。內容：關注個體生活方式、行為可能帶來什么健康風險，這些行為和風險將影響個人對醫療保健的需求。目標：幫助個體選擇最佳健康行為來減少風險因素，使用對健康或預防有益的行為塑造方法，促進個體建立健康生活方式和習慣以減少健康風險因素。關鍵環節：參與者采取什么樣的行動，影響管理效果。解決問題的方式：調動個體對自己健康的責任心,.,34,2.需求管理,定義：以人群為基礎、通過幫助健康消費者維護健康及尋求適當的醫療保健來控制健康消費支出和改善對醫療保健服務的利用。目標：使用電話、互聯網等遠程管理方式指導個體正確利用各種醫療保健服務滿足自身的健康需求，減少人們對原以為必需的、昂貴的和臨床上不一定有必要的醫療保健服務的使用。,.,35,3.疾病管理,定義：針對某種特定疾病，為患者提供相關醫療保健服務。目標：建立一個實施醫療保健干預和人群間溝通，與強調患者自我保健重要性相協調的系統，支持良好的醫患關系和保健計劃。關鍵點：疾病管理強調利用循證醫學指導和增強個人能能力，預防疾病惡化；以改善患者健康為基本標準來評價所采取行動的臨床效果、社會效果和經濟效果。,.,36,4.災難性病傷管理,為患癌癥等災難性病傷的患者及家庭提供各種醫療服務，要求高度專業化的疾病管理，解決相對少見和高價的問題。通過幫助協調醫療活動和管理多維化的治療方案，災難性病傷管理可以減少花費和改善結果。綜合利用患者和家屬的健康教育，患者自我保健的選擇和多學科小組的管理，是醫療需求復雜的患者在臨床、心理上和經濟上都能獲得最優化的結果。,.,37,殘疾管理：試圖減少工作地點發生殘疾事故的頻率和費用代價，并從雇主的角度出發，根據傷殘程度分別處理以盡量減少因傷殘造成的勞動和生活能力下降。綜合的人群健康管理：通過協調不同的健康管理策略對個體提供更為全面的健康和福利管理。這些策略都是以人的健康需求為中心而發展起來的，是有的放矢。,.,38,.,39,健康管理：針對健康需求對健康資源進行有計劃、組織、指揮、協調和控制的過程對個體或群體進行全面監測、分析、評估，提供健康咨詢和指導及對健康危險因素進行干預的過程。基本策略：是通過評估和控制健康風險，達到維護健康的目的,.,40,一、健康評價與健康管理的基本步驟,第一步是了解基本健康第二步是進行健康及疾病風險評估第三步是進行健康干預,.,41,1.了解基本健康,收集服務對象的個人健康信息。個人健康信息如下：個人一般情況（性別、年齡等）目前健康狀況和疾病家族史生活方式（膳食、體力活動、吸煙、飲酒等）體格檢查（身高、體重、血壓等）血、尿實驗室檢查（血脂、血糖等）。,.,42,2.進行健康及疾病風險評估,根據所收集的個人信息，對個人的健康狀況及未來患病或死亡的危險性用數學模型進行量化評估。評估目的幫助個體綜合認識健康風險，鼓勵和幫助人們糾正不健康的行為和習慣，制定個體化的健康干預措施，并對其效果進行評估。,.,43,健康及疾病風險評估及預測方法,第一種方法單因素加權法：建立在評估單一健康危險因素與發病概率基礎上，將這些單一因素與疾病的關系以相對危險性來表示其強度，得出的各相關因素的加權分數即為患病危險性。特征：此方法簡單實用，不需要大量數據分析，是健康管理發展早期主要健康風險評價方法應用情況：目前仍為許多健康管理機構和項目所用，包括美國卡特中心及美國糖尿病協會。卡特中心：位于美國佐治亞州亞特蘭大，是由美國前總統吉米卡特和前第一夫人羅莎琳卡特于1982年建立的非營利性組織，主要致力于促進解決國際沖突，推動民主和人權。,.,44,第二種方法多因素模型法：是建立在多因素數理分析的基礎上，即采用統計學概率的方法來得出患病危險性與危險因素之間關系模型，能同時包括多種健康危險因素。采用數理方法：多元回歸、基于模糊數學神經網絡方法及MonteCarlo模型等。典型代表：Framingham冠心病模型。,.,45,.,46,患病危險性評估特征及目標,突出特征：定量的、可比較的。評估結果：為高危、中危和地位人群價值：在健康風險評估的基礎上，為個體或群體制定健康計劃，分別實施以不同的健康管理方案，并對其效果進行評價。個性化健康管理計劃目標：鑒別及有效控制個體健康危險因素以可改變或可控制的指標為重點，提出健康改善的目標，提供行動指南及相關的改善模版。為個體提供預防性干預的行動原則，也為健康管理師及個體之間溝通提供了一個有效工具。,.,47,3.進行健康干預,在前兩部分的基礎上，以多種形式幫助個人采取行動，糾正不良生活方式和習慣、控制健康危險因素、實施個人健康管理計劃的目標。突出特征：個性化，即根據個體的健康危險因素，有全科醫生進行個體指導，設定個體目標，并動態追蹤效果。實例：健康體重管理、糖尿病管理等，通過個人健康管理日記，參加專項健康維護課程及追蹤隨訪措施來達到健康改善的效果。如一糖尿病高危個體，除血糖偏高外，還有超重和吸煙等危險因素，因此出控制血糖外，全科醫生對個體的指導還包括減輕體重（膳食、體力活動）和戒煙等內容。,.,48,.,49,二、健康評價與健康管理的具體形式,健康教育健康促進健康信息管理,.,50,1.健康教育（healtheducation）,概念：是通過信息傳播和行為干預，幫助個人和群體掌握衛生保健知識，樹立健康觀念，自愿采納有利于健康的行為和生活方式的教育活動與過程。目的和重點：改變不良行為，消除或減輕影響健康的危險因素，從而預防疾病發生，促進健康水平和提高生活質量。,.,51,健康教育的核心,核心：是教育人們樹立健康知識、養成良好行為習慣和生活方式，降低或消除影響健康的危險因素。服務內容：健康教育應提供改變行為所必需的知識、技能與服務，并促使人們合理利用這些服務，如接受免疫接種和定期體檢等，達到預防疾病、治療疾病、促進健康的目的。成功保障：爭取決策層和社會大力支持，形成健康促進的良好氛圍，充分發動公眾積極廣泛參與。必須著眼于家庭、社區和政府部門，以期獲得有效的支持，促進個體、群體和全社會的行為改變。,.,52,健康教育的研究領域,按目標人群或場所劃分：社區健康教育、學校健康教育、醫院健康教育、職業人群健康教育、公共場所健康教育等。按教育目的或內容劃分：疾病防治的健康教育、人生3個階段健康教育、營養健康教育、環境保護的健康教育、心理衛生教育、生殖健康教育（包括性病、艾滋病、安全性行為等）、安全教育、控制吸煙、酗酒和濫用藥物（吸毒）的教育、死亡教育等。按業務技術或責任劃分：健康教育的設計、健康教育的行為管理、健康教育材料的制作與媒介開發、健康教育的組織實施、健康教育人才培訓、健康教育的評價、社區的組織與開發等。,.,53,2.健康促進,世界衛生組織定義：健康促進是促進人們維護和提高他們自身健康的過程，是協調人類與他們環境之間的戰略，規定個人與社會對健康各自所負的責任。美國健康教育學家格林定義：健康促進是指一切能促使行為和生活條件向有益于健康改變的教育與環境支持的綜合體。其中環境包括社會的、政治的、經濟的和自然環境，而支持指政策、財政、立法、組織、社會開發等各個系統。,.,54,1995年WHO西太區辦事處發表健康新地平線定義為：健康促進是指個人與其家庭、社會和國家一起采取措施，鼓勵健康行為，增強人們改進和處理自身健康問題的能力。健康促進基本內涵：包含了個人行為改變，政府行為（社會環境）改變兩個方面，并重視發揮個人、家庭、社會的健康潛能。,.,55,健康促進的領域,1986年在首屆國際健康促進大會通過渥太華宣言中明確指出，健康促進涉及5個主要活動領域：制定能促進健康的公共政策：把健康問題提到各個部門、各級政府和組織的決策者的議事日程上。創造支持的環境：創造安全的、滿意的和愉快的生活、工作環境。系統評估快速變化的環境對健康的影響。加強社區的行動：賦權于社區，并加強社區健康行動；充分發揮社區力量，積極有效地參與衛生保健計劃的制定和執行；挖掘社區資源，幫助他們認識自身的健康問題，并提出解決問題的方法。,.,56,發展個人技能：使人們能夠更好地控制自己的健康和環境，不斷從生活中學習健康知識，有準備地應對人生各個階段可能出現的健康問題。調整衛生服務方向：調整社區衛生服務方向，建立一個有助于健康的衛生保健系統。衛生服務的責任由個人、社會團體、衛生專業人員、衛生部門、工商機構和政府共同分擔。,.,57,21世紀健康促進的重點,發展歷程1997年7月，第四屆健康促進國際大會在印度尼西亞首都雅加達召開，會議以“新時期的新角色將健康促進帶進21世紀”為主題，并發表雅加達宣言雅加達宣言在渥太華宣言基礎上，進一步思考有效的健康促進經驗，重新審視健康的決定因素，確定為完成在21世紀促進健康這個艱巨任務所需的策略和指導方向，指出21世紀健康促進的重點。,.,58,重點健康促進內容,提高社會對健康的責任感增加健康發展的投資鞏固和擴大有利于健康的伙伴關系增加社區的能力和給予個人權利保證健康促進的基礎設施行動起來健康管理人員了解這些重點，對實現既定的健康管理工作目標非常有益。,.,59,3.健康信息管理,健康信息第一類指與人健康相關信息，也是健康信息最核心部分；第二類指能夠被衛生行政管理部門利用信息，這些信息不會具體到某個人，相對而言是一個群體健康信息。衛生管理部門根據這些信息作出相應行政策略；第三類是與每一次的健康信息相關財務信息，財務信息雖不能很直觀地體現健康的數據，但它是一個國家衡量衛生服務水平不可缺少的指標，也是健康信息管理過程中的重要部分。,.,60,信息管理歷程,計算機發展影響：20世紀80年代，隨著計算機普及，越來越多醫療衛生機構著手開發健康信息管理系統。在眾多健康信息系統中，電子檔案（electronichealthrecord，HER）一直被公認為是健康信息管理的核心，是健康信息最主要的來源。它不僅僅是紙質健康檔案的數字化，更是全程、全方位醫療信息綜合，其發展將是現代衛生發展必然趨勢。完善社區居民健康檔案內容：個體健康檔案、家庭健康檔案盒、社區健康檔案。國情及要求困難：我國目前社區建設以及衛生服務新模式推廣還處于起步階段，醫療保險體系尚不完善，居民習慣自由就醫等因素給健康檔案的建立和管理工作帶來一定的困難。工作方式：全科醫生應因時制宜、因地制宜，積極穩妥地為社區居民及其家庭建立健康檔案。檔案建立后，應實現資源共享、合理使用，避免重復登記、重復檢查造成資源浪費。,.,61,1）健康檔案建立過程中的管理,社區居民健康檔案的建立有兩種基本方式：個別建檔：在個別家庭成員來就診時建檔，然后通過臨床接觸和家訪，逐步完善個體健康檔案和家庭健康檔案；全社區所用家庭普遍建檔：由全科醫生在一段時間內訪問社區中的每一個家庭，一方面做好全科醫療的宣傳工作；另一方面對每一個家庭成員及整個家庭作一次全面評價，收集個體及其家庭的基礎資料；同時，針對普遍存在的健康危險因素，開展健康教育和健康促進。特征：這種方式可能會耗費較多的人力、物力和時間，但卻是全科醫生在短期內全面了解社區居民及其家庭健康狀況的最佳途徑，也是發現和解決潛在的個體及其家庭健康問題的良好機會。,.,62,社區居民健康檔案,個人,家庭,社區,一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發展變化情況以及所接受的各項衛生服務記錄的總和,以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫療保健活動中產生的有關健康基本狀況、疾病動態、預防保健服務利用情況等的資料信息,以社區為范圍，通過入戶居民衛生調查、現場調查和現有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區主要衛生特征、環境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統分析的基礎上做出的社區衛生診斷,內涵,內涵,內涵,社區檔案概念與內涵,.,63,居民個人健康檔案,以問題為導向記錄,以預防為導向記錄,病人的基礎資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結果、轉會診記錄等,周期性健康檢查、預防接種、兒童生長與發育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等,個人健康檔案概念與內涵,.,64,多元化信息采集方式,患者就診入戶服務疾病篩查健康體檢,居民個人健康檔案建立和使用的基本程序,.,65,確定建檔對象,詢問分類,建立健康檔案,歸檔保管,調用、更新,具體流程,發放居民聯系卡,基本程序,.,66,服務對象分類,本社區常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產婦、03歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人,確定建檔對象,.,67,精神分裂癥患者年檢表,現有疾病管理效果及下次年檢目標表,健康評價表,填寫首頁,填寫年檢表,詢問個人一般情況,詢問個人健康史,包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯系電話、工作單位、聯系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業、婚姻狀況、醫療費用支付方式等,包括過敏史及過敏物質、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等,生活方式及疾病用藥情況表,健康檢查表,婦女年檢表,建立居民個人健康檔案,.,68,概念,各類社區管理人群隨訪表孕產婦健康管理記錄表0-3歲兒童健康管理記錄表,填寫服務記錄表,填寫封面,隨訪表,接診記錄,轉會診記錄（轉診單）,填寫健康問題目錄,長期性健康問題目錄暫時性健康問題目錄,填寫居民信息卡,長期性健康問題：建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態以及相關的家族病史和遺傳病史等,暫時性健康問題：指暫時性的、急性疾病或生活事件,建立居民個人健康檔案,.,69,健康檔案樣式的主要內容,1、封面2、知情同意書，承諾書3、家庭基本資料4、個人健康檔案：包括個人健康檔案、農民健康體檢表（周期性健康體檢表）、個人就診記錄、上門訪視記錄、專項記錄、階段小結,.,70,1、封面2、承諾書講解,1、封面：編號規范（與計算機相符）、分村管理、（以社區為單位建立）、年月日YYYYMMDD填寫規范（比如：19790101）、各個項目要求無缺項；2、知情同意書，承諾書：體現的是“以人為本”尊重居民的合法權益和保護健康信息的隱私，逐步推行簽訂。,.,71,家庭健康檔案講解,3、家庭基本資料:家庭戶數以現居住為單位（不要以戶口冊為單位）來建立，家庭基本資料中，燃料、電器、交通工具三項可以多選。家庭成員資料即現在家庭組成的成員情況。變更情況家庭成員基本信息、居住條件與衛生設施、家庭特征的變更情況，例如，飲水由井水變更為自來水等。家庭主要問題有下列家庭問題填入表格：1、藥物過敏；2、遺傳問題；3、酗酒；4、吸煙；5、離婚；6、喪偶；7、傳染病；8、慢性病（高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病等）；9、持續性健康指標異常；10、殘疾等主要健康問題等。,.,72,個人健康檔案講解,核心部分：個人基本信息、個人健康行為習慣、既往史、主要健康問題目錄、健康體檢表、個人就診記錄、上門訪視記錄。專項部分：婦女、兒童、學生、老年人、重點疾病管理對象的健康管理記錄。,.,73,健康檔案建立過程中應遵循的原則,逐步完善的原則：建立系統、完整的健康檔案是做好社區衛生服務的基礎，然而它有一個逐步完善的過程，全科醫生應積極主動地發現居民及其家庭的有關健康問題，不斷豐富和完善檔案的內容。,.,74,資料收集前瞻性原則健康檔案記錄的重點應是過去曾經影響、目前仍在影響、將來還會影響個體及家庭的問題及其影響因素。在描述某一問題時，應遵循前瞻性原則，注意收集與問題密切相關的信息資料，并及時更新和保存，增加健康檔案的參考價值。,.,75,基本項目動態性原則：健康檔案所列出的基本項目，尚不能包含影響到個體或家庭健康的全部資料，在應用中必須對一些不切實際或已經發生變遷的資料及時修正、更新、補充。客觀性和準確性原則：健康檔案資料的客觀性和準確性是其長期保存、反復使用的價值所在。在收集資料時，全科醫生要以嚴肅、認真、科學的態度規范操作。全科醫生在接受患者或家庭其他成員提供的主觀資料的同時，應通過多次的臨床接觸深入了解患者及其家庭，并通過家訪和社區調查獲得更多觀、準確的資料。,.,76,保密性原則：居民健康檔案中可能涉及個人的隱私問題，應充分保障當事人的權利和要求，不得以任何形式向無關人員泄露。檔案在社區衛生服務使用過程中，應實行分級管理，為不同人員建立不同級別的權限。,.,77,健康檔案建立過程中的管理措施,加強全科醫生對建立健康檔案重要性的認識。制定健康檔案管理制度，規范全科醫生的建檔行為。建立組織機構，加大健康檔案建立過程的指導和監督力度。制定健康檔案的質量考評標準，定期對健康檔案質量進行檢查考評，并將考評結果與全科醫生服務技能考核相結合。,.,78,2.健康檔案歸檔過程中的管理,健康檔案的歸檔管理一般以家庭為單位，每一個家庭擁有一個檔案袋，內裝家庭健康檔案及其所有成員的個體健康檔案，在醒目位置標明家庭檔案編號。各社區衛生服務站（點）應備有專門的檔案柜，將所有的家庭檔案袋按編號順序存放于檔案柜內，保證安全完好，并指定專人保管。轉診借用必須登記，用完后及時收回，以免丟失。為方便查找，除設計好檔案編號外，還可按英文字母順序或四角號碼編寫個體健康檔案的姓名索引。管理部門應按健康檔案書寫要求，進行質量檢查，及時發現和解決存在的質量問題，促使檔案質量不斷提高。,.,79,.,80,3健康檔案使用過程中的管理,健康檔案的存放與查找：一般在建立個體及其家庭健康檔案的同時，發給居民一張全科醫療就診卡，上面注明家庭健康檔案盒個體健康檔案的編號。居民就診時必須攜帶全科醫療卡，全科醫生按卡上提供的編號取出所需的檔案袋或電子檔案信息，獲得關于患者、家庭健康問題的基本印象。每次使用結束后，應存放于原處。,.,81,健康檔案的合理使用通常情況下，患者都希望他們的健康檔案由全科醫生或相關健康照顧著管理，并放在安全可靠的地方。居民個體健康檔案理應屬于其私有財產，應對患者本人開放。由于健康檔案所記錄的內容可能會涉及個體的隱私，所以居民健康檔案應保留在診所內，未經患者本人許可，一般不準他人閱覽或索取，以保證患者的權利。在患者轉診時通常只書寫轉診單，提供有關數據資料，只有在必要時，才把原始的健康檔案轉交給會診醫生。,.,82,健康檔案在教學和科研中的使用健康檔案記載著豐富而完備的健康問題，在教學和科研中，不僅可以作為醫學生和醫生學習時的參考資料，而且也是流行病學和臨床醫學研究、衛生服務研究及其他相關問題研究的基礎資料。居民健康檔案未經其本人知情同意，不得用于科研發表、專利申請或其他經營活動，也不可片面理解其中的信息，用個別病例特征代替一般規律誤導其他患者。,.,83,健康信息管理意義,可以整合衛生資源，節約醫療成本通過各種健康信息管理的手段能夠實現個人健康信息在線查閱、在線健康教育和健康相關信息的推廣服務，促使人們形成健康的生活行為方式，達到主動、自我管理的個人健康管理目標；通過提供準確的、全面的個人健康信息及就診記錄，有助于醫生了解個人病史信息，為臨床決策提供有力支持；有效地整合衛生信息資源，減少衛生資源浪費，降低衛生成本；,.,84,可以提高健康服務水平，增加患者滿意度國外研究發現，詳細的健康信息能為醫療工作者在診斷過程中提供很多支持，不僅能夠優化診療程序、規范醫療行為、降低誤診、漏診