CRRT觀察及并發癥的處理,1,CRRT的護理與并發癥處理,CRRT觀察及并發癥的處理,2,CRRT觀察及并發癥的處理,3,ACH-10,CRRT觀察及并發癥的處理,4,連續性血液凈化（CRRT）,是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱。傳統CRRT技術每天持續治療24小時，目前臨床上常根據患者病情治療時間做適當調整。,CRRT觀察及并發癥的處理,5,CRRT現代ICU標志之一,CRRT觀察及并發癥的處理,6,已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養地位同樣重要。,CRRT觀察及并發癥的處理,7,CRRT的原理,以對流和彌散的原理清除體內大、中及小分子物質，通過超濾可以降低血中溶質的濃度，以及調控機體容量平衡。它能通過超濾、灌流、吸附等一系列不斷發展的技術，在調節體液、電解質的同時，清除各種代謝產物、毒物、藥物和體內產生的各種致病生物分子，以維持內環境的穩定。,CRRT觀察及并發癥的處理,8,CRRT的特點,1對血流動力學的影響：與普通間斷透析相比，CRRT最大的特點是治療時血流動力學穩定。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注。2對顱內壓的影響：嚴重神經創傷、神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人，常常在發生腦水腫的同時伴發急性腎功能衰竭，此時若行普通血液透析治療，極易發生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內壓的穩定，保證良好的腦血流灌注。3控制氮質血癥的模式與水平：與間斷透析相比，CRRT可持續而平穩地控制氮質水平。4對水、電解質、酸堿平衡的控制：CRRT可有效而平穩地保持重癥病人水、電解質、酸堿的平衡。例如對于心肺轉流術后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT可有效地消除組織水腫、增強心肌收縮力、減輕肺水腫。,CRRT觀察及并發癥的處理,9,目前CRRT常用的治療模式,緩慢持續超濾SCUF持續靜（動）-靜脈血液濾過CV(A)VH持續靜（動）-靜脈血液透析CV(A)VHD)持續靜（動）-靜脈血液透析濾過,CV(A)VHDF持續靜-靜脈高通量透析CVVHFD血漿置換PEX血漿吸附灌流PAP,CRRT觀察及并發癥的處理,10,CRRT的護理觀察要點,CRRT觀察及并發癥的處理,11,制定護理計劃,治療前評估（準備）治療開始后的注意事項機器顯示狀態制定在線監測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護理液體管理CRRT治療中抗凝方法應用與護理基礎護理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發癥的處理,12,治療前評估（準備）治療開始后的注意事項機器顯示狀態制定在線監測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護理液體管理CRRT治療中抗凝方法應用與護理基礎護理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發癥的處理,13,一般情況評估治療環境III類、患者的神志精神狀況血管通路評估有無導管、導管類型、血流量治療處方的了解用物準備：醫囑單（CRRT機、透析器及配套的管路、抗凝劑、治療模式、置換液、透析液、脫水量、時間等）治療前訪視在治療前對患者及家屬進行耐心細致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過程在嚴密的監測系統下完成，以減輕其思想負擔，積極配合治療，嚴格限制患者家屬進入。,CRRT觀察及并發癥的處理,14,治療前評估（準備）治療開始后的注意事項機器顯示狀態制定在線監測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護理液體管理CRRT治療中抗凝方法應用與護理基礎護理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發癥的處理,15,治療開始后的注意事項,按規范操作程序實施治療。對操作中可能出現報警、意外等現象按應急預案處理程序處理。注意保護患者舒適體位，保證因為保持血管通路通暢性的受壓部位的有效循環。,CRRT觀察及并發癥的處理,16,治療前評估（準備）治療開始后的注意事項機器顯示狀態制定在線監測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護理液體管理CRRT治療中抗凝方法應用與護理基礎護理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發癥的處理,17,機器運行狀態的顯示,綠燈亮機器處于正常運行狀態紅燈亮,液體泵的停止而血泵繼續運轉,治療的中斷,另一種會引起血泵及液體泵的停止,體外循環的中斷,黃燈亮,CRRT觀察及并發癥的處理,18,治療前評估（準備）治療開始后的注意事項機器顯示狀態制定在線監測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護理液體管理CRRT治療中抗凝方法應用與護理基礎護理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發癥的處理,19,制定在線監測計劃,血液凈化機壓力監測血液凈化治療安全性監測,CRRT觀察及并發癥的處理,20,(1)CRRT各項壓力指標的觀察,CRRT觀察及并發癥的處理,21,動脈壓（PA）,動脈壓力傳感器,CRRT觀察及并發癥的處理,22,動脈壓力報警,可能原因護理方法1.血流量不足檢查血管通路2.動脈管路受壓、扭曲解除動脈管路受壓、扭曲狀態3.患者低血容量狀態監測患者血壓,CRRT觀察及并發癥的處理,23,靜脈壓（PV）,靜脈壓力傳感器,CRRT觀察及并發癥的處理,24,靜脈壓力高報警,可能原因護理方法1.患者體位改變變換體位2.靜脈壓監測點與回路解除管路受壓、扭曲狀態管路之間的管路受壓、扭曲3.管路內有血凝塊清除血凝塊或更換管路,CRRT觀察及并發癥的處理,25,靜脈壓力低報警,可能原因護理方法1.管路斷開或有裂縫更換管路2.濾器與靜脈壓監測點解除管路受壓、之間的管路受壓、扭扭曲狀態曲3.血泵速度太慢或壓力改變泵速，調整壓力報警限太高報警限報警限4.壓力傳感器漏氣、更換壓力傳感器連接壓力傳感器的保護罩阻塞,CRRT觀察及并發癥的處理,26,廢液壓,廢液壓力傳感器,CRRT觀察及并發癥的處理,27,跨膜壓（TMP）,概念：透析器內血液間隙與透析液間隙的液體平均壓力之差。,CRRT觀察及并發癥的處理,28,TMP報警,可能原因護理方法1.濾器凝血更換濾器2.管路扭曲或處于夾閉解除管路扭曲狀態或夾閉狀態3.設置的超濾量過大設置合適的超濾量4.血流量過低提高血流量,CRRT觀察及并發癥的處理,29,（2）血液凈化治療安全性監測,CRRT觀察及并發癥的處理,30,漏血監測,報警原因1.濾器破膜2.廢液壺光潔度不夠，探測器污染，3.超濾液渾濁，假報警；黃疸或服用利福平等護理方法1.更換濾器2.用乙醇擦拭探測器3.將漏血探測器解除，或關閉報警,CRRT觀察及并發癥的處理,31,平衡液監測,廢液稱置換液稱透析液稱,CRRT觀察及并發癥的處理,32,平衡報警,CRRT觀察及并發癥的處理,33,CRRT觀察及并發癥的處理,34,治療前評估（準備）治療開始后的注意事項機器顯示狀態制定在線監測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護理液體管理CRRT治療中抗凝方法應用與護理基礎護理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發癥的處理,35,密切觀察病情變化,（1）血壓（2）電解質（3）PH值（4）出血與凝血監測（5）出入量,CRRT觀察及并發癥的處理,36,治療前評估（準備）治療開始后的注意事項機器顯示狀態制定在線監測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護理液體管理CRRT治療中抗凝方法應用與護理基礎護理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發癥的處理,37,CRRT治療的血管通路,CRRT觀察及并發癥的處理,38,（1）一般護理,保持插管口處敷料干燥清潔，注意觀察創口有無出血、紅腫、分泌物及插管側肢有無腫脹,CRRT觀察及并發癥的處理,39,（2）導管通暢性維護1）封管抗凝,CRRT觀察及并發癥的處理,40,2）導管內可疑血栓的預防,CRRT觀察及并發癥的處理,41,（3）感染的預防,危重患者免疫功能低下，易發生感染，留置導管護理和CRRT過程中的無菌技術是預防感染的重要環節,嚴格執行無菌操作,CRRT觀察及并發癥的處理,42,加強留置導管的護理,每日局部換藥；敷料潮濕或被污染時及時更換；CRRT暫時中斷時注意封管，減少導管口的暴露。,感染的預防,CRRT觀察及并發癥的處理,43,（4）保證管路固定安全,不宜過多起床活動，也不易劇烈運動，以防留置導管滑落。應定期觀察管路的固定情況動態評估病人的神志情況，必要時約束病人上肢，避免拔出置管,CRRT觀察及并發癥的處理,44,治療前評估（準備）治療開始后的注意事項機器顯示狀態制定在線監測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護理液體管理CRRT治療中抗凝方法應用與護理基礎護理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發癥的處理,45,液體管理,置換液的配置置換液的存放液體管理操作規程液體管理常見并發癥濾出液的處理,CRRT觀察及并發癥的處理,46,（1）置換液的配置和存放注意點,A.嚴格按照醫囑執行、嚴格查對制度，嚴格查對配方醫囑、型號、生產日期、液體清澈度及異物、電解質劑型劑量。B.嚴格無菌操作，防止細菌污染引起熱源反應。C.嚴格識別各種液體,標簽清晰，環境通風干燥、離地面20cm、離墻5cm存放架上,CRRT觀察及并發癥的處理,47,患者姓名、配液人姓名、床號、科室、置換液成分、配置日期時間。,CRRT觀察及并發癥的處理,48,（2）液體管理操作規程,1.設液體平衡目標2.準確評估單位時間內患者的出入量3.準確記錄及計算單位時間內的液體平衡4.準確設置置換液及超濾液的速度5.定時監測血清電解質及血氣分析,CRRT觀察及并發癥的處理,49,（3）液體管理常見并發癥,A.液體平衡失調導致低血容量或容量負荷過多。B.液體配制或使用錯誤導致電解質、酸堿失衡。C.配制或使用過程中液體污染導致細菌感染。D.液體加熱不夠導致體溫過低。,CRRT觀察及并發癥的處理,50,（4）濾出液的處理,使用專門的下水道傾倒廢液（透出液），避免在治療區域或患者及家屬的活動區域傾倒廢液。,CRRT觀察及并發癥的處理,51,治療前評估（準備）治療開始后的注意事項機器顯示狀態制定在線監測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護理液體管理CRRT治療中抗凝方法應用與護理基礎護理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發癥的處理,52,CRRT治療中抗凝方法應用與護理,CRRT觀察及并發癥的處理,53,CRRT抗凝目的,維持體外循環的通暢維持濾器的有效濾過功能預防因體外循環引起凝血活化而誘發的血栓、栓塞性合并并發癥減少體外循環引起凝血活化而導致的補體和細胞因子激活，減輕炎癥反應,CRRT觀察及并發癥的處理,54,CRRT抗凝技術,低分子量肝素抗凝：速碧林、克塞、齊征無抗凝劑阿加曲班抗凝普通肝素,CRRT觀察及并發癥的處理,55,抗凝劑治療的護理,1.選擇生物相容性好的濾器可有效減少凝血的發出。2.管路濾器沖洗充分、排氣應徹底3.保持足夠的血流量（200250mk/min）4.置換液補充最好采用前稀釋法5.濾器顏色及機器壓力參數情況的密切觀察6.出血的觀察,CRRT觀察及并發癥的處理,56,無抗凝劑的護理,1.肝素鹽水預沖。2.建立通暢的血管通路，提供充分的血流量。3.制定液體平衡計劃應計算沖洗液，均勻超出，避免液體負荷的過重。4.置換量及超出量不宜太大，以免血液顯著濃縮致凝血5.置換液補充最好采用前稀釋法6.凝血的觀察7.加強巡視,CRRT觀察及并發癥的處理,57,治療中的沖洗方法,CRRT觀察及并發癥的處理,58,治療前評估（準備）治療開始后的注意事項機器顯示狀態制定在線監測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護理液體管理CRRT治療中抗凝方法應用與護理基礎護理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發癥的處理,59,基礎護理,維持合適體位協助氣道管理,CRRT觀察及并發癥的處理,60,治療前評估（準備）治療開始后的注意事項機器顯示狀態制定在線監測計劃密切觀察病情