.,碘對比劑基本知識,.,（一）對比劑的基本結構三碘苯環,三碘苯環,1920年碘化油作脊髓造影50年代三碘苯環問世60年代非離子型對比劑70年代進行改進，如碘含量等,一、對比劑的特性,.,（二）離子型對比劑與非離子型對比劑,1.離子型對比劑,離子型對比劑是指對比劑能電離成陰離子和陽離子，以離子狀態存在的對比劑離子型對比劑由于帶有電荷，易于干擾人體正常生理過程,.,2.非離子型對比劑,非離子型對比劑即對比劑不能電離成陽離子和陰離子，仍以分子狀態存在的對比劑，但其溶于水由于不帶電荷對正常人體生理過程干擾少,.,（三）單體對比劑與二聚體對比劑,含有一個三碘苯環結構的對比劑為單體對比劑含有2個苯環結構的對比劑為二聚體對比劑單體或二聚體對比劑都可以是離子型，也可以都是非離子型,.,（四）滲透壓,1.概念：阻止純溶劑向溶液滲透所需要的壓力，簡言之即吸收水分的能力。滲透壓越高，吸收水分能力越強,.,2.滲透壓單位毫滲量（mOsm/L）科學上規定1升溶液中相當于含有6.0231020個起滲透作用的粒子（不能透過半透膜的原子、離子或分子）為1個毫滲量，記做1mOsm/L,.,3.血漿滲透壓,血液總滲透壓300mOsm/L膠體滲透壓1.5mOsm/L晶體滲透壓298.5mOsm/L280320mOsm/L稱等滲280mOsm/L稱低滲大于320mOsm/L稱高滲,.,4.影響滲透壓的因素：關鍵還是單位體積內的粒子數量，粒子數越多，滲透壓越高，反之亦然,.,（五）粘度,1.粘度的單位：粘度的單位是“厘泊”（centipoise，CP）其內容包括了時間、重量和距離等復合單位,粘度是液體流動的阻力，物質粘度越高，則其流動的阻力越大。如糖漿的粘度高于水。,.,2.影響粘度的因素,碘濃度：粘度與碘濃度成正比，碘濃度越高，則粘度越高分子大小：分子大的粘度高，如二聚體對比劑高于單體對比劑溫度：溫度升高則粘度降低,.,3.粘度對臨床應用的影響,注射速度：粘度大，阻力大，注射速度慢，借助壓力注射器能平穩控制注射速度造影質量：粘度大，對比劑彌散慢，顯影效果好粘度：粘度大注射至小靜脈易使其破裂，需加溫降低粘度,.,現在對比劑的含碘濃度從140mgI/ml至400mgI/ml，最常用的為300mgI/ml碘的顯影效果與碘總劑量成正比，碘濃度越大，顯影效果越好需注意其副作用,（六）碘濃度,.,藥物動力學是定量描述藥物進入體內的吸收(absorption)、分布（distribution）、代謝（metabolism）、和排泄(elimination)過程的動態量度狀態。簡稱A、D、M、E過程靜脈注射碘對比劑后，血中藥物濃度迅速達到峰值，隨后迅速下降,二、對比劑藥物動力學,分別注射50ml、100ml和200ml碘邁倫（400mgI/ml）后的血漿平均碘濃度時間曲線圖,.,碘對比劑只分布在血管和細胞間液，不進入細胞內不與血漿蛋白結合不發生生物學活性快速全量從腎臟中排泄,.,分別注射50ml、100ml和200ml碘邁倫（400mgI/ml）后的消除百分比（消除量占注射劑量的百分比）時間曲線,注射造影劑后通過腎臟排泄，2h、12h及24h的劑量分別為50%、87%及90%。碘邁倫血漿清除率為1.670.16ml/min/Kg,.,緩沖液：如枸櫞酸鹽，氨基丁三醇等，以調節至合適的PH值螫合物：來自包裝材料，原料等中的金屬離子，如銅，鉛等，或對比劑中的無機碘（對比劑中不允許含有無機碘），可用螫合物如依地酸等，以清除對人體有影響的物質電解質：如Na+、K+、Ca2+等提高人體對對比劑的耐受性,三、對比劑的配方及影響,對比劑除了含有三碘苯環衍生物外，還含有其他配伍,這些配伍所用的添加劑，對人體亦產生影響，因此要控制使用劑量。,.,1.按對比劑電離狀況,四、對比劑的分類,（一）對比劑分類,分為離子型對比劑，如泛影葡胺非離子型對比劑，如歐乃派克,泛影葡胺,歐乃派克,.,含有一個苯環的為單體對比劑，如碘帕醇含有2個苯環的為二聚體對比劑，如威視派克,2.按對比劑含苯環數量,.,離子型單體對比劑，離子型二聚體對比劑非離子型單體對比劑，非離子型二聚體對比劑,3.按對比劑的電離和含苯環數量,.,=300mOsm/L為等滲（280-320mOsm/L）320mOsm/L為高滲370mgI/ml為高濃度對比劑300mgI/ml為低濃度對比劑,5.按含碘濃度分,.,離子型對比劑,非離子型對比劑,.,五、碘毒性,對心臟的影響：與鈣結合，干擾信號傳遞對腦的影響：COOH、OH,（一）離子毒性,.,（二）滲透毒性,.,（三）離子毒性+滲透毒性,痛疼：離子刺激；滲透壓變化；低溫發熱：血管擴張,.,1.介質釋放：釋放組織胺、緩激肽2.抗原抗體反應：碘+蛋白質3.激活補體系統,（四）化學毒性,.,最好選非離子型對比劑最好選用等滲對比劑選用標準濃度對比劑（300350mgI/ml）盡可能減少對比劑的用量,六、對比劑的選擇原則,（一）對比劑的選擇原則，下列幾點供參考,.,凡有高危因素者，建議使用非離子型對比劑高危造影，如脊髓血管造影，肺動脈造影，冠狀動脈造影，左心室造影，脊髓造影，必須用非離子型對比劑,（二）有下列情況應使用非離子型對比劑,.,碘對比劑不良反應與其劑量顯示不確定被動過敏反應不能預測不良反應的輕重,七、碘過敏試驗,（一）碘過敏試驗，是醫療常規,（二）但近些年國內外已有些單位使用碘不作藥敏試驗,.,（四）在碘對比劑使用中，為避免副作用，關鍵在使用對比劑前做好預防，使用中細致觀察，出現反應及時處理,（三）根據國家藥品監督管理局批示，中國藥典2000年版臨床用藥須知中不再保留水溶性含碘對比劑需進行預試驗的描述，這說明國家藥品監督管理局已同意在臨床中不強調水溶性碘對比劑的碘過敏試驗,.,1.有造影劑過敏史2.過敏體質，如：濕疹、蕁麻疹、神經性皮炎、哮喘、食物及花粉過敏3.甲亢，甲狀腺腫4.嚴重心血管病患（如心功能不全、冠脈硬化、近期心梗、長期心率不齊和嚴重高血壓等）5.體弱、脫水6.嚴重腎臟疾病7.嚴重肝臟疾病8.嚴重糖尿病9.嚴重肺部疾患（呼吸功能不全、肺動脈高壓和肺栓塞等）10.腦損傷（新近腦血管損傷、驚厥、顱腦外傷）,八、碘對比劑反應的患者高危因素,.,11.副蛋白血癥（瓦爾登斯特倫世、巨球蛋白血癥、漿細胞瘤）12.嗜鉻細胞瘤（有高血壓危象之危險）13.65歲以上老人及嬰、幼兒14.過度焦慮15.近期使用過造影劑16.使用B受體阻斷藥：易引起支氣管痙攣及可能發生難以治療的心動過緩17.長期使用鈣離子拮抗劑：易導致心動過緩和血管擴張18.使用白介素-2和（或）干擾素治療19.使用雙胍類降血糖藥（易導致腎功能不全，乳酸性血癥）20.鐮狀細胞貧血,.,高危患者術前用藥盡量減少用量和嚴格掌握注射速度應用非離子型對比劑注意觀察和及時處理,九、碘對比劑副反應的預防,.,3.急救技術熟悉2005國際心肺復蘇（CPR）指南掌握CPR技能,十、對比劑副反應處理,（一）處理準備,對比劑副反應搶救成功與否，現場影像醫生第一步迅速正確處理至關重要，而不是等待急診科醫生到來而延誤寶貴的時間。應在急救的同時通知急診科醫生。,1.急救藥品腎上腺素、地塞米松、多巴胺、利多卡因、胺磺硐氨茶堿、安定、非那根、葡萄糖酸鈣,2.急救器材吸氧裝置、吸痰器、吸氧面罩、簡易呼吸器、監護儀除顫器、氣管插管喉鏡、氣管插管導管等,.,停止注射對比劑吸氧監護血壓、脈搏、呼吸、心電、血氧飽和度保持呼吸道通暢、安撫病人，保持鎮靜指壓內關、合谷穴必要時建立靜脈通道,（二）一般處理,對所有因對比劑發生副反應的病人，均需進行如下處理,.,腎上腺素0.25-0.5mg皮下注射；10%葡萄糖酸鈣10ml+維生素C0.5克靜脈注射；地塞米松10-20mg+5%葡萄糖500ml靜脈點滴,（三）特殊處理,1.皮膚粘膜癥狀：皮膚瘙癢，發紅，眼瞼浮腫，蕁麻疹，腹痛,處理,.,輕者指壓或針刺內關，合谷胃復安10mg或恩丹西酮8mg肌肉注射,2.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等,處理,.,吸氧腎上腺素0.25-0.5mg，靜脈注射或皮下注射地塞米松注射液10mg靜脈注射氨茶堿0.25-0.5g10%葡萄糖注射液10ml，緩慢靜脈注射,3.呼吸道癥狀:呼吸急促，喘鳴，紫紺，支氣管痙攣,處理,.,保持呼吸道通暢。吸氧，氧流量56L/分鐘，必要時行機械通氣鎮靜，嗎啡3-10mg皮下或靜脈注射或安定注射液10mg肌肉或靜脈注射利尿劑：速尿（呋喃苯胺酸）40mg靜脈注射西地蘭0.2-0.4mg+5%葡萄糖10-20ml靜脈緩慢注射地塞米松10mg靜脈注射,4.肺水腫:分間質性肺水腫和肺泡性肺水腫，后者重，有白色或血性泡沫痰,處理,.,地塞米松10-20mg靜脈注射端坐位，同時霧化吸入普米克令舒2mg+沐舒坦15mg+生理鹽水3-5ml必要時行氣管插管，緊急情況下行環甲膜（環狀軟骨與甲狀軟骨之間）穿刺，再盡快氣管插管或切開,5.急性喉阻塞：系急性喉水腫所致,處理,.,立即行CPR，持續胸外心臟按壓腎上腺素1mg靜脈注射（可反復用）氣管插管機械通氣室顫者即行藥物或電除顫,6.呼吸心跳驟停,處理,.,平臥，吸氧嚴密監護必要時腎上腺素0.5mg靜脈注射或異丙腎上腺素0.5mg-1.0mg+5%葡萄糖鹽水靜滴阿托品0.5-3.0mg靜脈注射,7.心動過緩,處理,.,腎上腺素：腎上腺素0.5-1.0mg立即皮下注射或靜脈注射，首次注射后無效可重復使用腎上腺皮質激素：有抗過敏，升血壓作用，地塞米松10-20mg/次，或甲基強的松龍40-80mg靜脈注射或加入5%葡萄糖靜滴升壓藥：阿拉明10-20mg或多巴胺20-40mg靜脈或肌肉注射，經上述處理無效，則可用去甲腎上腺素1mg稀釋10ml靜脈注射，或去甲腎上腺素2-4mg5葡萄糖鹽水250ml靜脈滴注。切勿皮下或肌肉注射脫敏治療：非那根25-50mg肌注，息斯敏，賽庚啶和鈣鹽類氧治療：5-6L/分鐘輸液擴容：改善循環，促進過敏物質排泄，輸液不宜過快，一般以1000ml晶體液為宜休克改善后處理：根據臨床做相應處理,8.休克:注射造影劑后，閃電似的發生呼吸困難、紫紺、皮膚厥冷、出冷汗。意識障礙或昏迷，脈搏細速，血壓下降等末梢循環衰竭的表現。,處理,.,吸氧，防