.,雙相情感障礙的護理查房,查房時間：2015年2月25日參加人員：全體護士主查人：顧小桃,.,內容,1,病因和發病機制,2,臨床表現,3,診斷要點和治療,4,護理診斷和措施,5,護理提問,.,雙相障礙（bipolardisorder），也稱“雙相情感障礙”是以顯著而持久的心境或情感改變為主要特征，伴相應認知行為改變的一組疾病可伴有精神病性癥狀，如幻覺和妄想等，但思維及行為的異常均繼發于情感障礙雙相障礙具有躁狂和抑郁交替發作（至少2次）的臨床特征,”,“,一、雙相障礙（BPD）的概念,.,雙相障礙一般呈發作性病程，間歇期精神狀態基本正常典型的形式為躁狂和抑郁交替出現也可以混合方式存在部分病人可有殘留癥狀或轉為慢性日常生活和社會功能受損,”,“,一、雙相障礙（BPD）的概念,.,雙相情感障礙的情緒變化,.,第一章節,病因和發病機制,Chapter1,.,形式,目前本病的病因及發病機制尚不清楚，大量研究提示遺傳因素、神經生化、神經內分泌和心理社會因素對雙相障礙的發生都有影響，是多因素共同作用的結果。其中遺傳因素是雙相障礙最主要的危險因素，目前多傾向于多基因遺傳，基因的易感性起重要作用。,制定計劃的作用,病因,雙相情感障礙,.,雙相障礙病因與發病機制,1、遺傳因素患者親屬患本病的概率為一般人群的10-30倍，血緣關系越近，患病概率就越高單卵雙生（MZ）同病率為40%-80%，而雙卵雙生子（DZ）為10%-20%遺傳方式無定論，多基因遺傳模式早期遺傳現象分子遺傳學研究：尚無定論,.,雙相障礙病因與發病機制,2、神經生化因素5-羥色胺（5-HT）假說多巴胺（DA）假說r-氨基丁酸（GABA）假說其它,.,雙相障礙病因與發病機制,3、神經內分泌因素雙相障礙患者具有神經內分泌改變下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）和下丘腦-垂體-生長素軸（HPGH）的功能異常，其變化能體現對雙相障礙發生的重要性研究發現，MRI檢查雙相障礙患者的垂體較正常對照組增大,.,雙相障礙病因與發病機制,4、心理社會因素與社會經濟地位和負性生活事件無明顯關系首次發作常與患者的應激性生活事件相關，以后的躁狂或抑郁發作與外部的生活事件無關雙相障礙患者多數是易變的、不穩定的，無躁狂抑郁發作時可能是新事物的探求者。有學者提出，具有情感旺盛性人格特征（明顯外向性格、精力充沛、睡眠需要少者易患雙相障礙）常合并酒精及物質濫用,.,第二章節,臨床表現,Chapter1,.,雙相障礙臨床表現,起病年齡較早，多為青年期起病抑郁發作與躁狂發作交替出現，間歇期精神狀態可完全正常，為復發性疾病躁狂或輕躁狂發作起病較急，自然病程數周至數月，平均3個月；抑郁發作起病相對較緩，自然病程6個月至1年，平均9個月躁狂發作與抑郁發作無固定的順序，間歇期長短不一，可從數月至數年不等,.,1.抑郁發作的臨床表現,2.躁狂發作的臨床表現,3.混合發作的臨床表現,4.快速快速循環型.,雙相障礙臨床表現,.,1、抑郁發作的臨床表現,抑郁發作是雙相障礙的一種發作形式其特點是以顯著的心境低落、思維遲緩及意志活動減退等“三低”癥狀為主要臨床特征，目前國際公認的抑郁發作的核心癥狀為心境低落、興趣減退和快感缺乏，可伴有軀體癥狀、自殺觀念和行為、焦慮和活動減少等抑郁發作應至少持續2周，伴有不同程度的社會功能損害，或給本人造成痛苦或不良行為等,15,.,抑郁發作的臨床表現,與抑郁障礙相比較發病年齡較早，起病較急，發作更為頻繁，發作時間更長，常伴有憤怒攻擊行為等具有非典型特征、激越特征和共病特征，激活的易感性或心境不穩定性，易激惹，易沖動，激越，憤怒和攻擊性，注意力不集中，睡眠增加有雙相障礙家族史,16,.,抑郁發作的臨床表現,情緒低落興趣喪失,17,.,抑郁發作的臨床表現,情緒低落興趣缺乏快感缺失思維遲緩,晝重夜輕,精神運動遲滯或激越自責自罪自殺觀念和行為精神病性癥狀,18,.,您認識他們嗎?每天,他們涌向你的門診,19,.,20,抑郁發作常見的軀體癥狀,21,.,抑郁發作的臨床表現伴焦慮,抑郁和焦慮被認為是“姐妹癥狀”，尤其是老年患者，焦慮甚至可能完全掩蓋抑郁，但仔細檢查可發現明顯的痛苦和抑郁情緒伴有焦慮者坐立不安、手指抓握、搓手頓足,22,.,抑郁發作患者的世界,過去：無所事事現在：困難重重將來：一片黯淡,23,23,.,老年兒童患者抑郁發作的臨床表現,兒童和老年患者的抑郁癥狀常常不典型兒童患者多表現為不聽話，厭學，不愿意讀書，學習成績下降，興趣減退等老年患者除心境低落外，常伴有明顯的軀體不適、焦慮、易激惹、甚至敵意等，癥狀多樣化，為混合狀態，可伴有某些認知障礙，癥狀趨于不典型，病程較長，易發展為慢性,24,.,2、躁狂發作的臨床表現,心境高漲：愉快、熱情、樂觀；憤怒、敵意、攻擊行為思維奔逸：聯想加速，隨境轉移意念飄忽、音聯意聯活動增多,25,.,躁狂發作的臨床表現,夸大觀念和夸大妄想睡眠需求減少食欲增加、性欲亢進交感神經興奮癥狀,26,.,老年兒童患者躁狂發作的臨床表現,兒童和老年患者的躁狂癥狀常常不典型兒童患者思維活動相對簡單，情緒行為癥狀單調，主要表現為活動增多，要求增加老年患者心境高漲少見，多表現為易激惹，言語增多，講話啰嗦，夸大，倚老賣老等癥狀,27,.,雙相障礙臨床表現,主要臨床相躁狂發作抑郁發作新三高三高三低新三低情感高漲情感高漲情感低落情感低落或易激惹興趣增多思維奔逸思維遲緩興趣下降或喪失精力旺盛活動增多活動減少精力減退,典型抑郁常見有“三自癥狀”，即自責、自罪、自殺,28,.,3、混合性發作的臨床表現,躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發作中同時出現是在抑郁與躁狂快速轉相時發生，躁狂和抑郁兩類癥狀都很突出，給人予“混合”的感覺該混合狀態一般持續時間較短，多數很快轉入躁狂相或抑郁相混合發作時臨床上躁狂和抑郁的癥狀均不典型，容易誤診為分裂情感障礙。臨床較為少見,29,.,4、快速循環型的臨床表現,雙相障礙者頻繁發作，發作可以是躁狂、輕躁狂、抑郁或混合發作每年發作至少4次以上者可見于雙相I型和雙相II型，處理較為困難，預后一般較差,30,.,第三章節,診斷要點和治療,Chapter1,.,雙相障礙的鑒別診斷,精神分裂癥與雙相障礙的鑒別要點精神分裂癥后抑郁屬于精神分裂癥的亞型精神分裂癥精神癥狀是原發癥狀，抑郁癥的精神癥狀是繼發癥狀精神分裂癥病程多數為發作進展或持續發展，心境障礙是間歇發作性病程，間歇期基本正常,32,.,雙相障礙的鑒別診斷,抑郁障礙與雙相障礙的鑒別要點有無躁狂或輕躁狂發作史有無明顯的家族史及發病年齡對抗抑郁藥物和對情感穩定劑反應的不同,33,.,明確診斷可能需經過10年時間與其他疾病的癥狀重疊可能導致誤診1/3患者誤診一些患者得到明確診斷之前至少經過4位醫師就診患者否認診斷共病(例：焦慮障礙,飲食障礙,物質濫用)兒童/青少年(誤診,病恥感),雙相情感障礙診斷面臨的挑戰,Evans2000;Hirschfeld2002,2003;Citrome2005,.,雙相情感障礙:未識別和未診斷,Hirschfeld2003,正確診斷為雙相情感障礙,誤診為單相抑郁,誤診為其他疾病,31.2%,19.8%,49.0%,心境障礙問卷陽性率(美國人群),n=85,358,.,雙相情感障礙治療目標,終極治療目標情緒穩定,Vieta2005,短期,-控制急性期癥狀,-預防復發-治療可接受性/依從性,長期,.,鋰鹽對典型躁狂療效優于混合型躁狂及快速循環型起效慢,抗驚厥藥對嚴重躁狂無效耐受性問題l藥物相互作用,抗抑郁藥可能加重躁狂，甚至轉躁,傳統抗精神病藥對躁狂有效，對抑郁無效耐受性問題，尤其是錐體外系綜合征,非典型抗精神病藥對躁狂有效，部分非典型抗精神病藥有數據表明對抑郁有效副反應少于典型抗精神病藥,雙相情感障礙的傳統治療,.,FDA批準治療方法,PhysiciansDeskReference2007,.,療效,耐受性,效應,錐體外系綜合征(包括靜坐不能)遲發型運動障礙高泌乳素血癥性功能副反應,耐受性多變，包括錐體外系綜合征(靜坐不能)嗜睡體重增加高泌乳素血癥性功能副反應,等同于鋰鹽,即使間斷服用也會增加遲發型運動障礙的危險率*,與傳統抗精神病藥相比耐受性更好，通常作為首選,非典型抗精神病藥,傳統抗精神病藥,Nasrallahetal1988;Tohenetal1999,2000;Kecketal2003a,b;Paulsson&Huizar2003,典型和非典型抗精神病藥治療躁狂,與傳統抗精神病藥相類似,*與精神分裂癥患者相比，雙相情感障礙患者更易出現錐體外系綜合征(2040%),.,非典型抗精神病藥治療雙相躁狂的常見副反應a,喹硫平嗜睡,口干,乏力,便秘,腹痛,體位性低血壓,咽炎,體重增加奧氮平嗜睡,口干,眩暈,乏力,便秘,消化不良,開胃,震顫,利培酮嗜睡,張力障礙,靜坐不能,消化不良,惡心,震顫麻痹,視力異常,口水增多齊拉西酮嗜睡,錐體外系癥狀,眩暈,靜坐不能,視力異常,乏力,嘔吐阿立哌唑便秘,靜坐不能,鎮靜,震顫,坐立不安,錐體外系障礙,各類藥物的美國處方信息,a5%且至少2倍于安慰劑,.,第四章節,護理診斷和措施,Chapter1,.,抑郁發作的護理,躁狂發作的護理,心境障礙的護理,第二節心境障礙的護理,.,案例,.,躁狂發作患者的護理,護理評估,護理診斷,護理措施,1.健康史2.生理心理狀況3.社會狀況,1.2.3.4.5.,1.安全護理2.生活護理3.用藥護理4.心理護理和健康教育,第二節心境障礙的護理,護理評價,1.2.3.4.5.,.,躁狂發作護理評估,健康史,生理心理,社會狀況,是否有心境障礙的家族病史患者生長過程中是否有負性生活事件。,評估患者的面容、食欲、體重、心率、性欲及睡眠、認知、情感等。特別是對患者的傷人、毀物等危險行為進行重點評估。,對患者社會參與和可利用的支持系統等情況進行全面分析。,第二節心境障礙的護理,.,躁狂發作的護理診斷,1.有對他人施行暴力的危險與失去正常的行為控制能力有關。2.營養失調低于機體需要量與體力過度消耗及能量攝入不足有關。3.不合作與自知力缺乏有關4.睡眠型態紊亂與精神運動性興奮有關5.社會功能障礙與思維過程改變有關,.,躁狂患者發作的護理措施,1.安全護理2.生活護理（1）做好飲食護理（2）保證患者的休息和睡眠（3）加強個人衛生護理（4）引導患者參適宜的集體活動3.用藥護理4.心理護理和健康教育,第二節心境障礙的護理,.,躁狂發作患者的護理評價,1患者情緒癥狀是否控制良好，無傷人行為發生；2患者體重是否在正常范圍；3患者能否恰當表達個人的需要，有適宜的應對方式；4患者自主睡眠是否恢復正常；5患者能否恰當地與他人交往。,.,案例,.,抑郁發作患者的護理,護理評估,護理診斷,護理措施,1.健康史2.生理心理狀況3.社會狀況,1.2.3.4.5.,1.安全護理2.生活護理3.用藥護理4.心理護理和健康教育,第二節心境障礙的護理,護理評價,1.2.3.4.5.,.,抑郁發作患者的護理評估,健康史,生理心理,社會狀況,是否曾有過抑郁癥的病史。是否有影響人格形成的因素。是否處在某些易感生理階段；是否長期生活在不愉快的環境中最近是否有重大喪失等。,評估患者的面容、食欲、體重、性欲及睡眠等情況。對患者的情感、認知、記憶及意志活動等情況。特別是對患者的自殺觀念和自殺行為要進行重點評估。,對患者社會參與和可利用的支持系統等情況進行全面分析。,第二節心境障礙的護理,.,抑郁發作患者的護理診斷,1.有自殺的危險與自責自罪、消極的自我信念有關2.營養失調低于機體需要量與食欲減退有關3.睡眠型態紊亂與嚴重抑郁有關4.社交障礙與興趣喪失有關5.自尊紊亂與消極的自我信念有關,.,抑郁發作患者的護理措施,1.安全護理2.生活護理（1）做好飲食護理（2）保證患者的休息和睡眠（3）協助患者完成個人照料：（4）鼓勵患者參加集體活動。3.用藥護理4.心理護理和健康教育,第二節心境障礙的護理,.,抑郁發作患者的護理評價,1住院期間患者是否存在自殺行為。2患者體重能否恢復正常。3患者睡眠時間和質量是否有所改善。4患者是否能主動與他人交往。5患者能否對自我做出正確評價。,第二節心境障礙的護理,.,總結,情感性精神障礙是以顯著而持久的情感或心境改變為主要特征的一組功能性疾病。躁狂發作的典型癥狀是心境高漲、思維奔逸、活動增多，即典型的“三高癥狀”。因患者無法控制自己行為，所以護理時要注意預防和處理患者的暴力行為，防止自傷和傷人事件的發生，當難以制止沖動時，可隔離或保護約束患者。,.,總結,抑郁發作的典型癥狀是心境低落，思維遲緩，意志活動減退，患者自我評價低，伴有自責自罪，嚴重抑郁發作的患者常伴有消極自殺觀念或行為，在治療早期及癥狀消失后69個月內自殺危險性最高?；颊叱Ｓ兴哒系K、食欲減退、體重下降、性欲減退等癥狀。護理抑郁癥患者必須密切觀察病情，應將有自殺企圖的患者安排在便于觀察的病室內，不能使其單獨居住，其活動應控制在工作人員視線范圍內，護士要認真做好交接。,.,總結