.,腦梗死后非神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉,鄒偉偉,.,既往腦梗死擇期手術(shù)病例,男性,77歲,因復(fù)發(fā)性疝擬行手術(shù)治療.現(xiàn)病史:3W周前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療,現(xiàn)偶感頭昏、頭痛.因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普外治療.既往史:2年前腦梗死,無(wú)后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年麻醉會(huì)診:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常規(guī):Hb150g/l+HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治療建議調(diào)整血壓1周,神內(nèi)會(huì)診!神內(nèi)會(huì)診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！麻醉:麻醉前用藥:luminal0.1g+scopolamine0.1mg;誘導(dǎo)和維持:丙泊酚+芬太尼+阿曲庫(kù)銨;維持:丙泊酚+瑞芬太尼,.,體征:誘導(dǎo)前BP160/106mmHg插管前BP100/50mmHg插管時(shí)BP170/110mmHg切皮前血壓90-100/60-75mmHg,持續(xù)30min;P變化顯著:52-104次/min蘇醒期:術(shù)畢自主呼吸恢復(fù),保護(hù)性反射恢復(fù),30min轉(zhuǎn)入ICUICU:3h后未蘇醒+雙側(cè)瞳孔不等急行MRI:右側(cè)大面積腦梗死急救72h后死亡！,嚴(yán)重糾紛:醫(yī)療事故？(病情穩(wěn)定+專(zhuān)科醫(yī)師說(shuō)可以耐受麻醉和手術(shù)！)外科說(shuō)常規(guī)手術(shù)！麻醉說(shuō)常規(guī)麻醉！ICU說(shuō)老人麻醉后常見(jiàn)腦梗！,.,鑒定：手術(shù)有適應(yīng)癥,操作無(wú)異常！麻醉方法正確！問(wèn)題:術(shù)前準(zhǔn)備不充分;麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)-,必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)!如何評(píng)估和準(zhǔn)備?,.,腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與準(zhǔn)備,腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！長(zhǎng)期臥床：盡量下床活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)肢體！發(fā)生腦梗死一個(gè)月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：推遲擇期手術(shù)！麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高,.,高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險(xiǎn)因素：病程大于20年(血管病理改變！)舒張壓長(zhǎng)期高于100mmHg沒(méi)有治療者或治療但血壓波動(dòng)較大者圍術(shù)期如果出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間低血壓(下降30%)則腦梗死發(fā)生率50%灌注壓（50105mmHg）.腦梗死后，腦血管的自主調(diào)節(jié)能力喪失，腦血流的供應(yīng)完全靠血壓。臨床研究:不論年齡、性別和類(lèi)型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)!多國(guó)家多中心研究表明:高血壓是公認(rèn)的腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素!,.,控制高血壓：穩(wěn)定5-7d降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下降壓藥首選鈣拮抗劑、ACEI和受體阻滯藥大宗病例研究表明:合理調(diào)控高血壓患者血壓,其腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)性下降30%歐洲的一項(xiàng)多臨床資料顯示:成人血壓控制在130-140/70-80mmHg,老年人血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險(xiǎn)因素,但低血壓更易誘發(fā)腦梗死!,.,糖尿病：是圍術(shù)期腦梗死的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病人患腦梗死機(jī)率是非糖尿病人的2倍。糖尿病患者腦梗死后的嚴(yán)重程度及死亡率亦更高。糖尿病人自主神經(jīng)病變也可引起術(shù)中嚴(yán)重低血壓。糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成的機(jī)率！圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：810mmo/L循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：圍術(shù)期血糖810mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！呼吸道感染可從多個(gè)環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過(guò)程,促使血管內(nèi)凝血及血栓形成研究表明:老人長(zhǎng)期臥床易并發(fā)呼吸道感染圍術(shù)期腦梗死控制感染！年齡：增加腦梗死的發(fā)生。每增加10歲，腦梗死發(fā)生率增加2倍。肥胖者：1.52倍有癥狀的冠狀動(dòng)脈疾病患者，房顫。,.,酗酒:麻醉前酗酒者Bp、PLT聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性臨床觀察表明:引發(fā)圍術(shù)期腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素多導(dǎo)致青年、中年突發(fā)腦梗死吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p,PLT聚集和血栓形成偱證研究表明:成為圍術(shù)期腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素比酗酒的危害更大,使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍,戒煙與禁酒:建議至少2W以上！,.,該類(lèi)擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)與準(zhǔn)備,病程1M內(nèi)腦梗死患者麻醉和手術(shù)“加重病情”研究表明：腦梗死患者腦動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)能力需34W恢復(fù)“正常”（缺血半暗帶神經(jīng)元功能以及血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能有所恢復(fù)）.臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術(shù)期病理生理因素影響越大！CT、核磁等確定梗死部位，區(qū)域并排除出血或硬膜下血腫等。頸動(dòng)脈狹窄70%內(nèi)膜剝脫術(shù)冠心病、房顫的治療。室率小于100次/分阿斯匹林、抗血小板藥物3至5天低分子肝素,.,麻醉方法及注意,全麻為主，四肢可選神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)？慢性、后遺癥期？麻醉重點(diǎn)：防止腦梗的加重和復(fù)發(fā)，提防抗凝引起出血。不推薦喉罩，尤其急性期（即便是短小手術(shù)）。指南？經(jīng)驗(yàn)？適度血液稀釋?zhuān)ňC合考慮心功能，量？速度？）血壓！又是血壓！20%控制性降壓是禁忌監(jiān)測(cè)CVP、血紅蛋白。免糖（除非低血糖）！慎重使用術(shù)前藥麻醉方式首選靜脈麻醉（吸入：竊血；靜脈：反竊血；）！硫噴妥鈉抑制代謝血流；丙泊酚抑制代謝70mmHg腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓腦灌注壓：動(dòng)脈血CO2分壓；保持頭頸部正中位,.,腦功能監(jiān)測(cè)與保護(hù),手術(shù)前、后：意識(shí)、語(yǔ)言、肌力術(shù)中：腦血流量（經(jīng)顱多普勒、大腦中動(dòng)脈）、腦電監(jiān)測(cè)淺低溫：降腦氧代謝率，減少缺血后有害物質(zhì)產(chǎn)生巴比妥類(lèi)：最大限度地降低腦代謝率控制高血糖：糖無(wú)氧代謝產(chǎn)生過(guò)多乳酸細(xì)胞內(nèi)酸中毒鈣通道阻滯劑：尼莫地平,.,拔管時(shí)機(jī),充分權(quán)衡早拔管的利弊。