.,血尿的鑒別診斷,上海中醫藥大學附屬龍華醫院腎內科,羅健華,.,主要內容,血尿的定義及分類血尿發生的原因及機制血尿的診斷思路臨床常見血尿的診斷血尿診斷的注意事項,.,血尿的定義,尿中有超過正常量的紅細胞方法:取10ml清潔新鮮中段尿，離心5分鐘，速度1500轉/分，取沉渣鏡檢，尿紅細胞3個/高倍視野或細胞計數盤計數尿紅細胞8000個/ml,.,血尿分類,大量或肉眼血尿和鏡下血尿全程、初始或終末血尿持續或間歇性血尿,.,鏡下血尿的診斷,鏡下血尿的診斷標準有分歧2、3、4、5RBC/HP？進展：尿紅細胞5個高倍視野尿常規經常發現紅細胞，即使每高倍視野只有1個，亦有可能為異常,.,血尿的病因及機理,.,腎臟的位置形態,泌尿系統,腎臟為成對的扁豆狀器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；,.,腎臟的宏觀結構,.,每個腎臟由100萬個以上的腎單位組成，腎單位是組成腎臟的結構和功能的基本單位，包括腎小體和腎小管。,腎臟的基本功能單位-腎單位,.,血尿的病因及機理,腎實質性疾病腎小球疾?。涸l、繼發、遺傳小管間質疾病，血管疾病腎實質性腫瘤損傷及其他尿路疾病腎盂、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道全身性疾病或泌尿系臨近器官疾病血液系統異常，全身性出血性疾病，闌尾炎、女性盆腔炎,約98由泌尿系本身疾病引起，僅2由全身或泌尿系臨近器官病變所致。,.,血尿常見原因,血管性凝血異常抗凝過度動脈栓塞或血栓形成動靜脈畸形動靜脈瘺胡桃夾現象腎靜脈血栓形成腰痛-血尿綜合征,間質性過敏性間質性腎炎止痛劑腎病腎囊性疾病急性腎盂腎炎結核腎移植排異,尿路上皮惡性腫瘤過度鍛煉外傷乳頭壞死膀胱炎/尿道炎/前列腺炎寄生蟲疾病(血吸蟲病)腎結石或膀胱結石,Brenner腎臟病學第6版2001,腎小球IgA腎病Alport綜合征薄基底膜腎病其他原因的原發及繼發腎小球腎炎,復雜及不明原因高尿鈣血癥高尿酸血癥鐮狀細胞疾病,.,血尿產生機制,非腎小球性血尿腎臟/尿路血管的破裂,血液直接進入尿液,腎小球性血尿尿紅細胞通過病變的腎小球濾過膜時受到物理性損傷尿紅細胞在流經腎小管時受到尿、管腔內滲透壓及代謝物質等化學因素的影響而發生大小形態的改變,紅細胞正穿過受損的腎小球基底膜的裂隙,.,腎小球性血尿,原發性腎小球病變急性腎小球腎炎膜增殖性腎小球腎炎IgA腎病局灶節段性腎小球硬化系膜增殖性腎小球腎炎抗基底膜腎炎,繼發性腎小球病變系統性紅斑狼瘡性腎炎過敏性紫癜腎炎乙肝病毒相關性腎炎溶血性尿毒癥綜合征Goodpastures綜合征Wegeners肉芽腫特發性冷球蛋白血癥血栓性血小板減少性紫癜藥物性腎炎,家族遺傳性腎病Alport綜合征薄基底膜腎病,.,非腎小球性血尿,影響腎實質的病變腎腫瘤（腎細胞癌、血管平滑肌脂肪瘤）血管異常（胡桃夾現象、動靜脈畸形）代謝異常（高尿鈣、高尿酸血癥）家族遺傳性（腎囊性變、海綿腎）感染（急慢性腎盂腎炎、結核、巨細胞病毒感染、傳單）乳頭壞死,腎外因素腫瘤（腎盂、輸尿管、膀胱、尿道）良性前列腺增生感染（膀胱炎/尿道炎/前列腺炎）出凝血異常外傷放射治療留置尿管藥物（肝素、華法令、CTX）,.,血尿的診斷思路,血尿的定性診斷血尿的定位診斷,真性血尿,假性血尿及顏色尿,鑒別紅細胞來源,血尿的病因診斷,.,區分真性血尿,定性診斷,.,血尿顏色變化,呈粉色至少含1ml血液/L尿液,呈紅色2ml血液/L尿液,.,各種原因導致的顏色尿,1.血紅蛋白尿：溶血、膿毒血癥、血液透析2.肌紅蛋白尿：酮癥酸中毒、肌炎、擠壓傷3.藥物：利福平、磺胺類、呋喃坦丁、水楊酸鹽4.食物和添加劑：甜菜、漿果、食用色素5.代謝性染料：膽紅素、尿酸鹽、卟啉6.月經血引起的假性血尿,.,尿三杯試驗,非全程血尿提示非腎小球性初段血尿常見于尿道疾病終末血尿見于膀胱頸、三角區、后尿道及前列腺疾病全程血尿則提示腎臟、腎盂、輸尿管及膀胱疾病,定位診斷,.,定位診斷,各種紅細胞管形,.,紅細胞管型對紅細胞來源的診斷價值,紅細胞管型與血尿并存通常提示出血來自于腎單位但腎創傷、腎活檢、梗塞、腎皮質壞死及血管炎，甚至劇烈運動后也能偶見紅細胞管型。,.,尿顯微鏡檢紅細胞形態,正常形態的尿紅細胞具有末梢血涂片所見的紅細胞同樣的形態,雙面中央凹陷、圓盤狀、呈淡黃色尿畸形紅細胞尿紅細胞呈現環形(炸面包圈樣)、棘形、鋸齒(皺縮)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球狀等異常形態,光學顯微鏡下紅細胞形態,電鏡觀察紅細胞,電鏡觀察紅細胞,.,尿紅細胞形態診斷標準,腎小球性血尿：尿中多樣畸形紅細胞占紅細胞總數的80%以上非腎小球性血尿：尿紅細胞表面光滑、大小和形態均一,且畸形紅細胞占紅細胞總數的20%以下混合性血尿：尿中畸形紅細胞占紅細胞總數20%以上,但小于80%有研究顯示，對腎小球性血尿的診斷率，以尿畸形紅細胞大于80為標準，敏感性為69特異性為100；而以尿畸形紅細胞大于70為標準，敏感性為92、特異性為100。,定位診斷,.,畸形紅細胞比例,.,Tomita尿紅細胞分類,腎小球性紅細胞(15)非腎小球性紅細胞(15)未能分類的紅細胞,.,類細胞,共同特點:紅細胞內血紅蛋白逸出、形成芽孢或細胞膜皺縮、細胞變小1細胞為帶一個以上芽孢的炸面包圈樣紅細胞2細胞為帶一個以上芽孢的球形紅細胞3細胞為表面凸凹不平的炸面包圈樣紅細胞4細胞為酵母樣紅細胞5細胞為明顯縮小的紅細胞,尿畸形紅細胞,.,類細胞,共同特點：細胞正?；蚱?，血紅蛋白豐富，無芽孢形成1細胞為正常大小的雙凹圓盤狀紅細胞2細胞為正常大小的球形紅細胞3細胞為扁平腫脹的紅細胞4細胞為深凹陷的雙凹圓盤狀紅細胞5細胞為多棘突的扁平或球形紅細胞,均一形紅細胞,棘形紅細胞大于5%對腎小球性血尿有診斷價值,.,尿流式細胞儀紅細胞檢查,原理：采用流式細胞技術,尿中有形成分熒光染色(菲啶染料染細胞的核酸,羧花青染料染細胞膜、核膜和線粒體)氬激光照射發光后,通過計量細胞熒光強度、前向散射光強度和細胞電阻,可定量檢測尿中各類有形成分,并能對紅細胞形態、大小進行分析判定：腎小球性紅細胞其前向散射光強度分布在中心點(鑒別點)的左側,而非腎小球性紅細胞的散射光強度分布在中心點的右側,定位診斷,.,40例經腎穿診斷為腎小球腎炎和經膀胱鏡檢查確診為非腎性疾?。谀蛳蹈腥?、膀胱癌、結石等）患者的55份尿液標本，當80%紅細胞前向散射光強度（FSC）84ch時，為均一性紅細胞，即非腎小球性血尿；當80%紅細胞前向散射光強度（FSC）84ch時，為畸形性紅細胞，即腎小球性血尿中華檢驗醫學雜志2002年9月,定位診斷,.,Tamm-Horsfall蛋白(THP),THP是髓袢升支粗段和遠曲小管近段上皮細胞分泌的一種大分子糖蛋白腎小球性紅細胞表面被覆THP，而非腎小球性紅細胞表面沒有THP免疫組化法檢測尿中紅細胞是否被覆THP可以鑒別血尿來源。陽性細胞大于70%為腎小球性血尿,小于30%為非腎小球性血尿，二者之間為混合性血尿,定位診斷,.,區分腎小球性血尿和非小球性血尿,.,病因診斷,均一形態的尿紅細胞,.,.,臨床常見血尿分析,腎小球性血尿常見原因IgA腎病等各種包含系膜區病變的腎小球疾病薄基底膜腎病非腎小球性血尿常見原因泌尿系感染、結石、結核、腫瘤胡桃夾現象和特發性高尿鈣癥血管畸形,.,泌尿系結石臨床特點,腎結石移動時可引起腰痛，以隱痛、鈍痛為多，也可呈絞痛，呈持續性或陣發性發作輸尿管結石向下移動時多引起絞痛，位于肋隔角、臍旁，可向會陰部放射膀胱結石95%見于男性，以十歲以下的兒童最多,.,腎結石影像學改變,.,泌尿系統腫瘤特點,腎腫瘤占成人惡性腫瘤的1%2%，占小兒全身腫瘤的20%。約90%是惡性的，其中以腎腺癌最多，其次是腎盂癌臨床多以無痛性血尿為首發癥狀,.,腎血管平滑肌脂肪瘤,系由血管、平滑肌和脂肪組織錯誤組合構成，又稱錯構瘤腫瘤可大可小，可單發或多發，可單或雙側，可單獨存在或并發結節性硬化。后者常表現為雙腎多發小腫瘤發病年齡多為中年，尤其婦女臨床無癥狀或以腰痛、觸及腫塊、血尿就診,.,胡桃夾現象,左腎靜脈壓迫綜合征，青少年多見，是兒童非腎性血尿常見的原因之一左腎靜脈匯入下腔靜脈的行程中，需穿行于腹主動脈和腸系膜上動脈之間形成的夾角，通常此夾角為45-60度，被腸系膜脂肪、淋巴結、腹膜填充左腎靜脈受擠壓后血液回流受阻引起高壓綜合征，以血尿、蛋白尿為主要表現，86的患兒在青春期后可自行緩解,.,胡桃夾現象超聲診斷標準,仰臥位左腎靜脈狹窄前擴張部位近端內徑比狹窄部位內徑寬2倍以上，脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴張部位內徑比狹窄部位內徑寬4倍以上，取兩個體位即可診斷亦可采用綜合指標，即有以上表現以外，再加上脊柱后伸位15-20分鐘后，左腎靜脈擴張近端血流速度0.09m/s，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角在9度以內為參考值,.,特發性高尿鈣癥,病因不清，有學者認為此病有家族性,可表現為常染色體顯性遺傳,但也有人認為和家族有同一飲食因素及環境因素有關。血尿可能為X線不能發現的細微鈣結晶引起尿路損傷所致，亦認為可能和腎間質炎癥有關,.,特發性高尿鈣癥診斷,高鈣尿癥的診斷標準通常是指24小時尿鈣排泄量4mg/d.kg，及尿Ca/Cr0.21尿Ca(mg/d)=攝入Ca(mg)0.056+2.19體重（kg），如測定尿鈣值高于計算值的15%以上可考慮為高尿鈣癥分型腎性高鈣尿：濾過鈣重吸收障礙吸收型高鈣尿：由于腸道對鈣選擇性吸收過多，使血鈣暫時升高致腎小球濾過鈣增加,.,血尿診斷過程中的注意事項,.,藥物、食物均可引起尿液顏色改變1.使尿液變為黃色至紅色或紅棕色的藥物：黃連素、大黃、氯喹、呋喃妥因、吩噻嗪類（氯丙嗪、奮乃靜等）、苯妥英鈉、痢特靈、酚酞、利福平等。2.使尿液變為藍綠色的藥物：阿米替林、吲哚美辛、亞甲藍等。3.使尿液（放置時）變為黑褐色的藥物：左旋多巴、甲基多巴、奎寧及其衍生物等。以上藥物使尿液變色，屬于正?，F象，不影響繼續用藥。4.進食大量胡蘿卜服用維生素B時尿呈亮黃色。,小便顏色的改變并不一定為血尿,.,鮮紅色、茶色或洗肉水樣提示肉眼血尿，此時要高度重視。全程無痛性肉眼血尿，有時伴血塊應高度懷疑泌尿系統腫瘤，進行泌尿系統影像學檢查、膀胱鏡檢查排尿終末期出現血尿，伴尿頻、尿急、尿痛，提示尿路感染、膀胱炎，需抗生素治療血尿伴腎區、腹部絞痛提示腎結石胡桃夾現象，即左腎靜脈受壓綜合癥IgA腎病-同步肉眼血尿,.,血尿時應首先除外外科性血尿包括結石、腫瘤、感染、外傷、畸形等在除外外科性血尿的基礎上，進一步檢查內科性血尿的原因,血尿時的總體診斷思路,.,尿中畸形紅細胞形態單一不能診斷腎小球性血尿堿性（pH9.0）尿中，紅細胞膜脂質外層表面增加，出現鋸齒形紅細胞和棘形紅細胞酸性（pH4.0）尿中，紅細胞膜脂質內層表面增加，出現可逆口型紅細胞或細胞溶解、破壞滲透壓較低（400mmol/L）時，出現面包圈樣、戒形紅細胞且易溶血滲透壓較高（900mmol/L）且pH增加時，則形成鋸齒形、棘形紅細胞,.,尿畸形