中藥注射劑的合理使用 董永成 中藥注射劑 藥材 和飲片 經提取 純化后制成的供注入體內的溶液 乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑可分為注射液 注射用無菌粉末 注射用濃溶液 用于肌內注射 靜脈注射或靜脈滴注等 一 中藥注射劑的歷史沿革 誕生 20世紀40年代第一個中藥注射劑 柴胡注射液快速發展 1977年版 中華人民共和國藥典 一部 收載23個品種 各省市地方標準700余種重要轉折 1985年 藥品管理法 頒布以后 結束了中藥注射劑管理混亂的狀態 同時部頒標準開始實施劑型創新 1990年第一個中藥粉針劑 雙黃連粉針劑 規范研發 1993年 中藥注射劑研制指導原則 這是第一個針對中藥注射劑的研制指導原則 有利于提高中藥注射劑的研制水平2007年 中藥 天然藥物注射劑基本技術要求 促進研制工作進一步規范化 科學化和標準化2009年 關于開展中藥注射劑安全性再評價工作的通知 啟動中藥注射劑安全性再評價工作 擬建立全方位的風險管控體系 保障中藥注射劑的安全性 有效性和質量可控性 截至2012年中藥注射劑已覆蓋21個省市的1400多家醫院 年銷售額約為200億元 截至2013年 獲得藥監局批準的中藥注射劑有136種 其中2010年版 中國藥典 一部收載5個品種 2009年版 國家基本醫療保險 工傷保險和生育保險藥品目錄 收載47個品種 2012年版的 國家基本藥物目錄 收載8個品種 二 中藥注射劑臨床應用 中藥注射劑具有生物利用度高 起效迅速等優點 在傳染性和感染性疾病的急救以及心腦血管疾病 腫瘤等危急重癥的治療上發揮著重要作用 一 傳染性和感染性疾病 中醫功效 清熱解毒 清利濕熱 益氣養陰 強心復脈 醒神開竅藥理作用 抗病毒 抑菌 抗炎 解熱 鎮痛 抗休克 臨床應用 上呼吸道感染 人感染H7N9禽流感 手足口病 肺炎 非典型性肺炎 支氣管炎 流腦 乙腦 肝炎 肝昏迷 感染性休克 細菌性痢疾 全身感染性疾病等 常用品種 清開靈注射液 醒腦靜注射液 痰熱清注射液 熱毒寧注射液 血必凈注射液 雙黃連注射液 參麥注射液 生脈注射液 肝炎靈注射液 二 心腦血管疾病 中醫功效 活血化瘀 化痰散結 通絡止痛 益氣養陰 行滯通脈 醒腦開竅藥理作用 擴張冠狀動脈 增加冠狀動脈血流量 改善心肌供血供氧 促進心肌缺血的恢復 擴張腦血管 改善微循環 抗腦缺血損傷 促進腦出血血腫吸收 促進蘇醒 改善缺血 再灌注損傷 改善血液流變學 提高纖溶酶活性 抗血栓形成等臨床應用 冠心病心絞痛 心肌梗塞 腦血栓形成 腦梗塞 短暫性腦缺血發作 腦出血 高熱昏迷期 等 常用品種 丹參注射液 注射用血栓通 舒血寧注射液 血塞通注射液 丹紅注射液 疏血通注射液 參麥注射液 清開靈注射液 醒腦靜注射液 三 腫瘤 中醫功效 解毒散結 活血消癥 益氣養血 扶正補虛藥理作用 抑制腫瘤細胞生長 增強機體免疫功能 增強化療療效 減輕化療不良反應 延長患者生存時間 提高生活質量等 臨床應用 原發性肝癌 肺癌 胃癌 直腸癌 惡性淋巴瘤 宮頸癌等 常用品種 康萊特注射液 艾迪注射液 復方苦參注射液 鴉膽子油乳注射液 消癌平注射液 華蟾素注射液 得力生注射液 康艾注射液 黃芪注射液 參芪扶正注射液 四 其他方面 血塞通注射液 血栓通注射液 除用治冠心病心絞痛外 還可用于治療視網膜中央靜脈阻塞丹參注射液 除用治冠心病心絞痛外 還可用于治療銀屑病 頸性眩暈 糖尿病周圍神經病變 脈絡寧注射液 血栓閉塞性脈管炎 靜脈血栓形成腎康注射液 慢性腎功能衰竭 三 中藥注射劑的不良反應 事件 藥品不良反應 AdverseDrugReactions ADR 藥品不良反應事件 AdverseDrugEvents ADE 藥品不良反應 AdverseDrugReactions ADR 含義 是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應 內容 副作用 毒性作用 后遺效應 變態反應 繼發反應 特異質反應 藥物依賴性 致癌 致突變 致畸作用 藥品不良反應事件 AdverseDrugEvents ADE 含義 藥品治療過程中出現的不利臨床事件 但該事件未必與藥物有因果關系 內容 臨床新出現的偶然事件及藥物不良反應 例如在使用某種藥物期間出現的病情惡化 并發癥 實驗室檢驗結果異常 各種原因的死亡等 一 中藥注射劑不良反應 事件的報道 截至2013年 國家藥品不良反應監測中心通報的中藥注射劑不良反應品種主要有 紅花注射液 喜炎平注射液 脈絡寧注射液 香丹注射液 生脈注射液 蓮必治注射液 莪術油注射液 刺五加注射液 茵梔黃注射液 雙黃連注射液 丹參注射液 清開靈注射液 血塞通注射液 參麥注射液 魚腥草注射液等 2003年的第4期 藥品不良反應信息通報 對魚腥草注射液引起嚴重不良反應的情況進行了通報 截止到2006年 國家藥品不良反應監測中心共收到有關含魚腥草和新魚腥草素鈉等7中注射劑的不良反應5000多例 嚴重者222例 死亡35例 國家食品藥品監督管理局責令暫停了7個魚腥草系列注射劑品種的使用 魚腥草注射液不良反應 事件 二 中藥注射劑不良反應 事件的主要表現 過敏反應 是最常見的 輕者表現為皮疹 瘙癢等 重者可致剝脫性皮炎 過敏性休克 甚至死亡 神經系統 頭昏 麻木 抽搐 神志不清等 循環系統 心律失常 低血壓 高血壓等 消化系統 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 肝功損害等 呼吸系統 呼吸困難 喉頭水腫 紫紺 呼吸衰竭等 泌尿系統 血尿 腎功能損害等 血液系統 血小板減少 白細胞減少 紫癜等 三 中藥注射劑不良反應 事件的原因 使用因素 患者因素 皮膚試驗謹慎用藥審慎配伍辨證用藥注意劑量注意療程辨別溶媒規范操作輸液器具 臨床合理應用要點 皮膚試驗 雙黃連 雙花 黃芩 連翹 無毒 ADR 靜脈注射 一般情況 不首選注射劑 謹慎用藥 清熱解毒 消癰排膿 利尿通淋 無毒 注射給藥 嚴重ADR 謹慎用藥 國家ADR監測中心調研顯示 合并使用抗菌藥物的高達82 79 合并解熱鎮痛藥的超過25 6種以下 58 6 10種 32 11 20種 9 20以上 1 合并用藥情況普遍 審慎配伍 審慎配伍 審慎配伍 中藥注射劑宜單獨使用 說明書上也要求避免與其它藥物混合靜滴 但兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況還較普遍 證 是對機體在疾病發展過程中某一階段病理本質的概括 如風寒表證 風熱表證 肝陽上亢證等等 注意區別證 癥 病 中醫是辨證和辨病相結合 辨證用藥 中藥注射劑也是中藥 也應辨證 臨床中 辨證失誤 用藥不當 甚或不經辨證 隨意濫用 是導致中藥注射劑ADR原因之一 熱證誤用溫熱藥物 易導致耗損陰津 寒證亂投寒涼藥物 易導致損傷陽氣 辨證用藥 注意劑量 中藥注射劑有其安全用量范圍 隨意加大劑量也會增加不良事件發生的風險 醫務人員應對劑量給予足夠重視 臨床應嚴格按照說明書推薦或規定的劑量給藥 中藥注射劑的量效關系和最佳劑量的確定需要藥效 藥代研究的進一步深入 注意療程 說明書上一般有給藥的療程 臨床遵照執行時也要把握 中病即止 的原則 中藥注射劑的優勢在于快速起效 適用于急癥處理 對于慢性病證 風險比口服用藥大 因此 病情緩解后 可改用口服制劑 避免長期使用注射劑帶來的不良事件或不良反應 溶媒選擇 溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體 藥液被溶媒溶解或稀釋時 藥液內微粒會劇增 而不溶性微粒可引起靜脈炎 熱原反應 過敏反應 局部組織壞死等 溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩定性至關重要 注意參考說明書推薦溶媒 規范輸液操作 配液時應注意藥液配制順序 加藥方法 尤其是粉針劑 應注意先將藥物充分溶解后 再加入常規注射溶媒中 如果直接用溶媒溶解 可能導致溶解不充分 微粒數增加 如雙黃連粉針應先以注射用水充分溶解 再加入到溶媒中 規范輸液操作 配藥后放置時間也會影響藥液微粒和穩定性 放置時間越長越會增加污染的機會 有些藥品對配液時間有明確規定 如燈盞花素注射液和清開靈注射液應在稀釋后 4小時以內使用 因此 應盡可能縮短藥物配液后擱置的時間 最好現配現用 規范輸液操作 靜脈滴速過快 80 120滴 min 是誘發注射劑不良反應的因素之一 輸液速度過快可使循環血量急劇增加 加重心臟負荷 引起心力衰竭和肺水腫 這種情況尤其多見于原有心肺疾患的病人或年老病人 規范輸液操作 一般而言 輸液速度一般成人60滴 分 兒童20 40滴 分 老年體弱 嬰幼兒 顱腦 心肺疾患者輸液均宜以緩慢的速度滴入 建議中藥注射劑滴速要適當慢些 用藥前10min內滴速宜控制在15 20滴 min并對患者進行密切觀察 10min后若無不良情況發生再將滴速調至40滴 min 氣溫較低時 血管刺激明顯 要適當采取保暖措施 輸液器具 輸液器與注射器熱原不合格 一次性輸液器及注射器被微生物污染的情況時有發生 且儲存期愈長污染率愈高 通過實驗檢測證實不同廠家 不同規格的一次性注射器其不溶性微粒都有超標 加藥時帶入輸液引起微粒迭加 輸液時 可將空氣中的細菌和塵粒隨之帶入藥液而造成污染 輸液器具 輸液用具引入的微粒 靜脈輸液除藥物外 輸液用輸液管 注射器 針頭等等 也是增加不溶性微粒的原因 有輸液器引入的微粒一般為非代謝性異物微粒 如纖維 粉塵 合成高分子材料等 顯然 它們的危害比輸液自身的微粒更嚴重 對此務必引起高度警惕 凈化操作環境 輸液配制環境對輸液微粒污染有一定影響 凈化操作環境可明顯減少配制過程中熱原和微粒的侵入 治療室 輸液室 病房要保持清潔 空氣流通 用紫外線消毒1 2次 d 治療室應安裝空氣凈化設施或配備凈化無菌工作臺 改善配液操作環境 有條件的醫院可建立靜脈輸液配置中心 由專職人員在潔凈環境下嚴格按照無菌配制技術配制藥物 這樣可以保證靜脈輸液的無菌性 減少微粒污染 運輸與存放 2008年10月云南省紅河州發生刺五加注射液嚴重不良反應 經調查其原因是這批刺五加注射液在流通環節被雨水浸泡 受到污染 又更換包裝標簽使用 光線