包頭華都醫院 醫務人員臨床診療規范 . 一、門診醫師1、執行一人一診制度（一位醫師一次診療一位患者），旁邊可有一位家屬陪伴。2、問診語言通俗易懂，態度和藹耐心。3、查體時協助患者擺好體位，動作輕柔，盡量減少患者痛苦。檢查完畢幫助患者整理好衣服、下床。4、男性醫務人員為女性患者進行檢查時，注意保護隱私，有護士或家屬陪伴。5、詳細向患者或家屬介紹病情及診斷，并給予相關的健康教育和預防指導。6、認真書寫門診病歷和門診日志，為患者再次就診提供方便。7、醫師在接診過程中，應當注意詢問患者有關的流行病學史，結合患者的病史、癥狀和體征等對來診的患者進行傳染病的預檢。8、開具處方或檢查單時向患者講明原因和必要性，并詳細告知藥物用法、用量和檢查的注意事項，有不宜向患者告知的情況須向家屬講明。9、向患者介紹交費取藥的流程、輔助檢查科室的詳細位置，如患者需要復診，告知下次就診的時間及注意事項。10、落實門診患者醫學檢驗項目、醫學影像、病理檢查結果互認制度（經副主任醫師以上人員確認，需重新做的檢查除外），避免不合理的重復檢查。11、凡需要住院診療的患者，向其介紹現有病情和住院的必要性，并征得患者或家屬的同意。二、急診醫師1、認真執行首診負責制。2、接診醫師協同出診醫師安排好患者，出診醫護人員詳細向接診醫師介紹病情、出診后處理和目前病情。3、接診醫師迅速安排進一步檢查，在最短時間內做出診斷、實施救治，密切觀察患者病情變化，及時書寫醫療文書，時間具體到分鐘。5、凡進行特殊檢查，需向患者或家屬講明原因和必要性，有醫務人員陪同。6、告知患者或家屬診斷和治療方法，爭取患者或家屬的配合。7、診斷不明或出現重大搶救事件時及時報告醫院醫務科，由醫務部門組織急會診及搶救，并向家屬告知可能發生的病情轉歸。 8、患者因病情需要在急診科觀察治療期間，要嚴密觀察病情變化，及時書寫急診觀察病歷，隨時記錄病情變化和處理經過，認真做好交接班。9、患者需住院治療，在病情許可時，醫護人員護送轉入相關科室住院治療。三、病區醫師1、患者入院后30分鐘內有醫師接診，急癥患者須立即接診。2、向患者介紹本人的姓名、職稱和對患者住院期間應履行的職責，同時向患者介紹科室主任、護士長及經治醫師（或值班醫師）并告知住院期間的注意事項，如有不適或需要幫助及時呼叫值班人員。3、向患者或家屬說明詢問病史、查體和進行輔助檢查的必要性，取得患者或家屬配合。4、認真進行各項體格檢查，針對性進行專科檢查。5、患者入院后8小時內完成首次病程記錄，病危患者于入院后2小時完成首次病程記錄。6、首次醫患溝通告知患者或家屬各種輔助檢查結果、初步診斷、下一步治療計劃，以及初步估計本次住院可能發生的費用。聽取患者及家屬對診治過程及住院后的各種意見和建議，尊重患者及家屬的選擇權。7、患者入院后24小時內完成入院記錄。8、危重患者每日至少書寫1次病程記錄，病情發生變化及時記錄。9、患者病危需搶救的，應及時向患者家屬告知病危情況。10、搶救危重患者時，嚴格執行搶救規程和預案，搶救工作及時、快速、準確、無誤。11、搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。12、診斷明確需要手術治療時，認真進行術前討論，嚴格按照手術分級選擇醫師；術前履行詳盡的告知義務，征得患者或家屬同意并簽名后方可手術。13、制定手術預案，針對可能發生的各種并發癥有詳細的應對措施，避免或減少并發癥發生。14、手術結束后及時完成術后記錄，手術記錄于術后24小時內完成。手術后三日內，每日書寫病程記錄1次。15、經治醫師給患者實行輸血治療前，要向患者或其家屬告之輸血的目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書。16、需要轉科治療的患者，經轉入科室會診同意后方可辦理轉科手續，轉出、轉入記錄分別由轉出、轉入科室書寫，轉入記錄在患者轉入后24小時內完成。17、住院期間每住滿30天需書寫一次階段小結。18、如患者死亡，在死亡后一周內完成死亡病例討論并書寫討論記錄。19、患者出院時，須詳細交待注意事項，包括確定的診斷、治療的效果、出院后用藥和注意事項以及復診的時間等。四、感染性疾病科醫師1、嚴格遵守傳染病防治的法律、法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規以及有關工作制度。2、為就診的呼吸道發熱患者提供口罩。及時篩查傳染病患者，正確診療和轉診傳染病患者。3、每診療一位患者和接觸傳染物品后，嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗消毒，必要時戴手套。4、了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內容要求。認真填寫傳染病報告卡，按規定的時限和內容及時、準確報告傳染病。5、嚴格執行消毒隔離制度，在做好自身防護工作的同時，配合護士做好消毒隔離工作。6、對就診患者進行感染性疾病的健康教育。五、醫師查房和會診1、嚴格落實三級醫師查房制度，患者入院后48小時內主治醫師查房，72小時內主任醫師（副主任醫師）或科主任查房。2、住院患者每日查房一次，每三天有上級醫師查房，每周有主任醫師（副主任醫師）或科主任查房。3、上級醫師查房需記錄明確的診斷、進一步的檢查和患者病情變化及轉歸、下一步治療方案、特殊注意事項。4、診斷明確時告知患者或家屬（包括疾病的預后和風險），有不宜向患者告知的情況，須向家屬講明。病危搶救患者，須及時向患者家屬告知。5、發現非本科或非本專業的疾病需要進一步診治時，經治醫師須邀請相關科室或專業的醫師會診。6、會診醫師在接到會診請求后24小時內診察患者，書寫會診意見；經治醫師根據會診意見調整診治方案，必要時可請求轉科診治。7、一周內未確定診斷、療效不佳或多種疾病并存時，由經治醫師提出，副主任醫師、主任醫師或科主任安排主持科內或院內疑難病例討論，亦可邀請上級醫院的醫師進行指導。8、進行疑難病例討論后24小時內書寫討論記錄，并在下次病例討論時將執行情況報告參加會診討論的醫師。六、醫師診療操作1、進行穿刺或有創操作前對患者或家屬進行風險告知（包括穿刺或操作的必要性以及并發癥，患者身體狀況對穿刺或操作的影響），充分取得理解和同意，醫患雙方在知情同意書上簽名確認后方可進行操作。2、穿刺或操作前，告知患者或家屬相關注意事項，防范可能出現的并發癥。3、按規范要求進行穿刺或有創操作，注意穿刺或操作過程中的病情變化并及時處置，必要時終止穿刺或操作。4、穿刺或操作后告知患者或家屬相關注意事項，進行必要的監測和訪視。5、詳細、完整地做好診療操作記錄（包括穿刺操作步驟、重要數據和穿刺或操作期間出現的特殊情況）。七、麻醉醫師1、負責手術患者的麻醉和全院急救及治療性氣管內插管工作。2、對手術患者進行術前會診。會診時向患者或家屬介紹本人的身份。3、詢問病史，對患者進行必要的查體及輔助檢查。凡需補充進行的特殊檢查，需向患者及家屬講明原因和必要性。4、告知患者或其委托人麻醉存在的風險，簽署麻醉協議書。5、合理選擇麻醉方式，尊重患者及家屬的選擇權。6、制定麻醉方案，針對可能發生的各種并發癥有積極有效的應對措施。7、根據患者病情，合理選擇術前用藥，并開具醫囑。8、及時完成院內會診工作。對特殊病例，需將會診意見書寫于病程記錄上。9、凡危重患者，要與手術醫生溝通，制定合理的手術和麻醉方案。10、術中堅守工作崗位，仔細觀察病情，維護患者生命。術中根據患者病情，隨時調整麻醉方案及各類藥物的應用。11、術中患者病情發生突然變化，要與手術醫生及時溝通，協商處理方案。12、認真、詳實、規范書寫麻醉記錄單。13、術畢，與手術醫生、護士一起護送患者回病房，做好床旁交班工作，并向家屬交待注意事項。14、術后三日內對患者進行隨訪，異常情況應記錄在麻醉記錄單上，并根據情況予以處理。15、嚴格按照院內會診制度完成院內會診工作。16、手術室外的技術操作（頸內靜脈置管、治療性氣管內插管等），要履行告知義務并簽署協議書。醫技人員規范服務守則一、藥劑崗位1、取得藥學專業技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。二級以上醫院由主管中藥師以上專業技術人員負責中藥飲片處方調劑后的復核工作。高年資藥師在用藥咨詢臺為患者提供咨詢服務，并做好咨詢記錄。2、嚴格執行處方管理辦法，認真審核處方并確認處方合法性、處方規格的正確性以及處方書寫的完整性。經確認上述內容符合要求，并審核醫師所開處方的簽名或專用簽章與留樣一致時，方可調配處方并發藥。3、處方經審核后，認為存在用藥不適宜時，告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，拒絕調劑，及時告知處方醫師，并予以記錄，按照有關規定報告。4、按處方準確調配藥品，做到“四查十對”（查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷），調配時禁止用手直接接觸藥品。5、熱情接待患者，核對處方與患者姓名以及藥品種類、數量及費用清單。6、正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，并按照藥品說明書或處方用法，向患者進行用藥交代與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。7、藥師完成處方調劑后，在處方上簽名或者加蓋專用簽章。對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。8、處方調配、審核、核對、發藥崗位不得少于兩人操作，特殊情況單人值班時，應按兩人調劑崗位的程序操作，并實行單人雙簽名。9、認真執行處方點評制度，點評醫師處方并填寫處方評價表。10、妥善保存處方。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，報醫療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。11、按照麻醉藥品和精神藥品品種、規格對其消耗量進行專冊登記，登記內容包括發藥日期、患者姓名、用藥數量。專冊保存期限為3年。12、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或貼劑的，發藥時告知患者保存空安瓿或已使用貼劑。再次調配時，將患者原批號的空安瓿或用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或廢貼數量。二、檢驗崗位1、認真執行全國臨床檢驗操作規程，按照衛生行政部門規定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。2、認真查對檢驗項目是否填寫清楚、齊全，檢驗單須有醫師簽名。3、抽血或收取標本時須認真核對患者姓名，避免發生錯誤。4、接收標本時，檢查標本是否符合送檢目的與要求，如有不符，須向患者詳細說明收集方法，再次采集標本。5、抽血檢查時做好抽血前的準備工作，做到一人一針一管一巾一帶。抽血完畢囑咐患者按壓穿刺處35分鐘后，將按壓后棉簽擲入黃色醫療廢物袋。6、送檢合格的標本，告知患者檢驗結果發放時間和領取地點。7、急癥患者須在檢驗單左上角加注“急”字，立即檢驗，及時報告。8、檢驗結果與診斷有較大出入或有其它疑問時，須主動復核，并與送檢醫師及時溝通。9、根據檢驗結果，指導患者到相關科室進行咨詢或治療。三、醫學影像崗位1、登記或分診人員根據申請單檢查內容對患者進行分診，并引導至相應區域。2、登記室對需要進行拍片、造影檢查的患者進行登記，收集相關信息后，安排操作間或候診間等候檢查。每次安排一名患者接受檢查。3、主動協助患者進入檢查室，幫助患者擺好相應檢查體位。4、技師認真閱讀檢查申請單，核對患者姓名、性別、年齡及檢查項目。5、技師為患者講明該項目檢查的部位、用途、時間、程序，取得患者配合。6、為患者佩戴必要的射線防護用品，并解釋其必要性。勸導家屬及陪護撤離放射區域，如家屬執意陪同，為其佩戴必要的防護用品。7、指導訓練患者在檢查時需做的配合（如：呼吸狀態、閉氣、吞咽等）。囑其脫掉外衣者，要告知必要性。為女性患者更衣提供遮擋設施