清 晨 高 血 壓,重慶醫科大學附屬大學城醫院趙 剛,2,2013中國心血管病報告：我國CVD防控形勢不容樂觀,我國現有CVD患者2.9億，每5個成人中有1人患CVD CVD分別占城市和農村居民死因的41.1%和38.7%,中國心血管病報告2013,3,高血壓是我國人群最重要的CVD可控危險因素,我國不同地區14組人群(共17330人)進行的前瞻性隊列研究平均隨訪6.4年,超過 80% 的缺血性心血管疾病由高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙引起,Chin J Intern Med, February 2010, Vol. 49, No .2.,4,柳葉刀雜志評論：全球亟需防控高血壓,全球有10億高血壓患者每年有940萬人死因為高血壓年齡30歲的高血壓患者終生心血管疾病風險為63%心血管疾病提早5年發生需要更簡化的治療指南過于復雜,Lancet editorial May 31st 2014,5,我國血壓管理所面臨的的巨大挑戰,目前患病人數達2.7億，每10個成人中至少有2人患高血壓。高血壓患病率呈上升趨勢，城鄉患病率差別逐步縮小。成人正常高值血壓檢出率呈上升趨勢，估算全國有3億人為正常高值血壓。高血壓三率總體呈上升趨勢，但仍處于較低水平， 知曉率、治療率和控制率分別為48.4%、38.5%和9.5%。,2013,面對高血壓的挑戰，優化血壓管理勢在必行,中國心血管病報告2013,6,血壓管理的演變與優化從 關注“量”到強調“質”,2013 ESC/ESH指南,2011 英國NICE指南,2014 JNC8指南,7,中華醫學會心血管病學分會高血壓學組牽頭制定清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議,中華心血管病雜志.2014;42(9),于2014年9月發表于中華心血管雜志，通訊作者為霍勇教授和雷寒教授,8,清晨血壓：提升血壓管理質量的突破口,清晨是24 h中血壓最高的時段,清晨是24 h中心腦血管事件最高發的時段,清晨血壓最容易被忽視,清晨血壓的重要性,此時由睡眠轉為覺醒，血壓迅速升高,缺血性卒中風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險比其他時段增加70%,患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段,中華心血管病雜志.2014;42(9),9,專家指導建議制定的重要意義,提高醫生對清晨血壓的認識,規范清晨血壓的管理,降低心腦血管疾病發生率,10,專家指導建議委員會成員,中華心血管病雜志.2014;42(9),執筆：王繼光教授,11,建議的主要內容,WHY清晨血壓的臨床意義和控制情況,WHAT清晨血壓的概念及其影響因素,HOW如何有效管理清晨血壓,12,清晨血壓的概念,清晨血壓是指清晨醒后1 h內、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結果或動態血壓記錄的起床后2 h或早晨6:0010:00間的血壓。,中華心血管病雜志.2014;42(9),13,清晨血壓與血壓晨峰的相同之處,兩者都是評估清晨時段血壓的指標兩者過度升高都與心腦血管事件風險密切相關兩者都具有重要的臨床指導意義,中華心血管病雜志.2014;42(9),14,清晨血壓與血壓晨峰的主要區別,建議指出，清晨血壓進一步豐富并深化了“血壓晨峰”概念，具有定義明確、正常值明確、評估簡單的優勢，為心腦血管疾病風險評估提供了一個新指標，可在臨床工作中廣泛使用。,中華心血管病雜志.2014;42(9),15,清晨高血壓的概念,清晨家庭血壓測量平均值135/85 mmHg和（或）診室測量血壓平均值140/90 mmHg，不管其他時段的血壓水平是否高于正常。多見于新診斷以及已經接受降壓治療的高血壓患者。,廣義的清晨高血壓人群更廣，且與靶器官損害和心腦血管事件關系更密切，故本建議中主要采用廣義的清晨高血壓概念。,中華心血管病雜志.2014;42(9),16,清晨血壓的影響因素,中華心血管病雜志.2014;42(9),其中血壓管理不善是導致清晨血壓控制情況不佳的主要原因：即所用降壓藥物無法控制24 h血壓老年人：老年人清晨血壓升高幅度更大鈉鹽攝入量：鈉鹽攝入量增加可導致清晨血壓上升吸煙飲酒糖尿病/空腹血糖異常代謝綜合征精神焦慮,17,建議的主要內容,WHY清晨血壓的臨床意義和控制情況,WHAT清晨血壓的概念及其影響因素,HOW如何有效管理清晨血壓,18,建議詳細闡述了清晨血壓異常升高的危害,清晨血壓升高是促發心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要意義。清晨血壓與動脈粥樣硬化和左心室肥厚相關。清晨血壓與腎臟損害也密切相關。清晨血壓對心血管事件具有預測價值。清晨血壓是卒中事件最強的獨立預測因子。,中華心血管病雜志.2014;42(9),19,清晨血壓與靶器官損害密切相關動粥及左室肥厚,中華心血管病雜志.2014;42(9),20,清晨血壓與靶器官損害密切相關腎臟損害,平均隨訪32個月的隊列研究，顯示家庭測量的清晨血壓對慢性腎病患者（n=137，3-5期）腎功能惡化的預測價值更大,Okada T, et al. Am J Nephrol.2008;28:982-989,21,Kario K, et al.Hypertens Res.2006;29:581-587,519例老年（年齡大于50歲）高血壓患者入組時行24小時動態血壓監測，監測前至少停用降壓藥物14天平均隨訪41個月，56%的患者在最后隨訪時在應用降壓藥物,清晨血壓(morning BP): 覺醒后2小時內的血壓晚上血壓（evening BP): 上床前2小時血壓覺醒前血壓（pre-awake BP):覺醒前2小時血壓,清晨收縮壓增加每10mmHg，卒中事件增加44%,清晨血壓升高是卒中最強的預測因子,22,2014 HONEST研究：清晨血壓與心血管轉歸相關,方法：納入21,591例高血壓患者，接受了降壓治療。主要終點為主要心血管事件，平均隨訪2.02年。,Kario K, et al.Hypertension August 25,2014,主要終點是指腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血、未分類的卒中、心梗、心絞痛冠脈血運重建或猝死的復合終點,家庭清晨SBP 145 mmHg，主要心血管事件發生率顯著升高,23,2014 HONEST研究：清晨血壓與心血管轉歸相關,家庭測量清晨SBP145 mmHg且診室SBP150 mmHg的患者主要終點發生率最高,Kario K, et al.Hypertension August 25,2014,24,我國高血壓患者清晨血壓控制情況不容樂觀,汪宇鵬.中華心血管病雜志.2013;41:587-589,收集早晨7:00-10:00之間診室測量血壓的心內科門診高血壓患者共2187例 根據患者就診當天的實際用藥情況將患者分為：未服藥；單一用藥：CCB、ARB、 ACEI和受體阻滯劑及聯合用藥組，比較各組血壓未達標情況,25,建議的主要內容,WHY清晨血壓的臨床意義和控制情況,WHAT清晨血壓的概念及其影響因素,HOW如何有效管理清晨血壓,26,建議指出高血壓患者應常規評估清晨血壓,清晨血壓管理首先要從清晨血壓的監測評估入手，通過監測清晨血壓來了解清晨血壓的控制情況，評估降壓治療的效果。所有高血壓患者都應常規進行清晨血壓（6:0010:00）監測與評估。對于高血壓易患人群，也應進行清晨血壓篩查。,中華心血管病雜志.2014;42(9),27,清晨血壓的評估方法,診室血壓測量,24 h血壓測量,家庭血壓測量,28,診室血壓測量評估清晨血壓存在不足之處,中華心血管病雜志.2014;42(9),柯氏音聽診本身的缺陷儀器方面的原因測量者、被測量者不按規程操作白大衣性高血壓隱匿性高血壓不能及時了解病情變化、調整治療方案,測量診室血壓無法作為長期監測評估清晨血壓的方法，建議推薦診室外血壓測量評估清晨血壓,29,24小時動態血壓監測的優勢和不足,優勢無觀察者誤差無讀數選擇偏倚血壓讀數較多可獲得白天、夜間和每小時的血壓均值無白大衣效應無安慰劑效應可評估24 h讀數間血壓變異可評估晝夜血壓節律可評估降壓治療過程中24 h血壓控制情況,中華心血管病雜志.2014;42(9),不足血壓測量可能受到活動狀態影響睡眠質量也可能影響夜間血壓測量結果每小時血壓均值的重復性較差費用較高，很難長期頻繁進行,30,Stergiou GS, et al. Hypertension. 2010; 55(6): 1301-3.,Its time to take this method seriously,2010年，專家撰文呼吁重視家庭血壓測量,31,2014最新研究再次驗證家庭自測血壓的價值,Kario K, et al.Hypertension. published online August 25, 2014,在心血管疾病高危的高血壓患者，自我監測以及自我調整降壓藥物相比常規管理明顯降低12個月時的收縮壓,納入來自英國59家初級衛生保健機構的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性腎臟病史，基線血壓130/80 mmHg,家庭自我監測+自我調整藥物組相比常規管理組的12個月血壓差值,32,家庭血壓監測獲得建議優先推薦,中華心血管病雜志.2014;42(9),33,三種測量方法有機結合，更好地評估清晨血壓,家庭血壓測量、24 h動態血壓以及診室血壓測量都可用來對清晨血壓進行監測和評估，但各有其優缺點。有機結合使用上述3種測量方法，可以在空間和時間兩個維度更全面地了解清晨血壓以及24 h血壓的控制情況。,中華心血管病雜志.2014;42(9),34,建議推薦家庭測量清晨血壓三大要點,應該在起床后0.5-1.0小時內進行，通常在6:00-10:00之間。應盡可能在服藥前、早飯前測量血壓。測量血壓前應排空膀胱，并盡可能取座位。 家庭測量清晨血壓值通常低于診室血壓，其診斷標準為135/85 mmHg。,中華心血管病雜志.2014;42(9),35,清晨血壓是血壓管理時代的杠桿點,Br J Cardiol. 2008;15:31-34.,36,高血壓患者的24小時血壓變化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,清晨血壓,夜間血壓,杓型,日間血壓,自測血壓,Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74,血壓管理，清晨突破清晨是24小時內血壓最高的時段,診室血壓,在24 h內，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，即從睡眠狀態轉為清醒并開始活動時，血壓從相對較低的水平在短時間內迅速上升到較高的水平，甚至達到一天內最高的水平。,37,建議提出的清晨血壓治療原則,使用半衰期24 h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24 h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導致的醫源性清晨血壓控制不佳使用安全可長期堅持使用并能控制每一個24 h血壓的藥物，提高患者的治療依從性對于單純清晨高血壓者，也可調整服藥時間使用心腦獲益臨床試驗證據充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質量,中華心血管病雜志.2014;42(9),提高降壓谷峰比值,松齡血脈康的降壓特點1,松齡血脈康的降壓特點2,提高降壓平滑指數,松齡血脈康的降壓特點3,改善高血壓晨峰現象,P0.05,41,建議提供了3種清晨血壓管理模式,群體管理模式（社區）,個體管理模式（醫院）,42,三種清晨血壓管理模式的特點,中華心血管病雜志.2014;42(9),43,1. 個體管理模式,管理內容包括常規測量清晨就診前、服藥前的醫院內診室外血壓如就診時患者已服藥，應指導患者進行家庭監測血壓測量清晨服藥前血壓，并記錄血壓，在下一次就診時帶給醫生,中華心血管病雜志.2014;42(9),44,1. 個體管理模式,應教育高血壓患者清晨血壓 “三知道”,知道控制清晨血壓至關重要，可有效降低心腦血管事件知道定期測量清晨服藥前家庭血壓，并準確記錄，復診時帶給醫生知道堅持每天清晨服用長效降壓藥物，并指導患者家庭測量清晨血壓的正確方法,45,2. 群體管理模式,內容：定期在社區衛生服務中心就診，并以電話與視頻方式來了解患者的血壓控制情況，具體包括：,中華心血管病雜志.2014;42(9),及時發現清晨血壓及24 h血壓控制情況，并根據血壓控制情況及時進行治療方案的調整是否堅持服用長效降壓藥物，如未堅持服用藥物，則應分析停藥原因是