老年患者CAP的護理查房,主 要 內 容,1. 老年CAP相關知識介紹,3. 護理問題及措施,4. 問題討論,2. 病歷匯報,CAP,流行病學,臨床表現,嚴重程度的評估,CAP病原學特點,治療,CAP在老年人群中的發病率,Palma AA, et al. Scand J Infect Dis. 2014;46(4):250-9,一項2005年5月至2007年5月在芬蘭進行的前瞻性觀察研究,男性,女性,發病率/1000人-年,年齡(歲),肺部影像學確診的CAP(CXR-CAP)年發病率為5.5/1000人-年未以肺部影像學標準，CAP的發病率為10.5/1000人-年 男性發病率是女性的1.7倍(95 %CI：1.4-2.1),S Ewig,et al.Thorax. 2009;64:10621069,一項根據2005年、2006年的德國醫療健康質量保障體系中關于CAP患者臨床基本資料進行的分析，共納入388406例CAP患者,死亡率(%),(歲),隨年齡增加，CAP的死亡率增加,年齡65歲顯著增加CAP嚴重程度,多變量分析顯示：引起重癥CAP的危險因素包括年齡65歲、COPD、糖尿病、軍團菌屬感染等,Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24,95%CI：1.554,3.792,95%CI：1.194,3.053,95%CI：1.190,5.911,95%CI：1.434,4.154,95%CI：1.242,14.400,95%CI：1.499,5.485,95%CI：1.107,3.322,P0.001,P=0.007,P=0.017,P=0.001,P=0.021,P=0.001,P=0.020,n=578,n=166,n=35,n=107,n=13,n=53,n=95,OR值,一項于日本2002年1月-2011年12月間對納入的1032例CAP住院患者進行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴重程度和死亡率相關的危險因素,老年肺炎患者的臨床表現,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,與年輕患者相比，老年肺炎患者臨床表現不典型，漏診率高,與年輕CAP患者相比，由于老年患者癥狀表現不典型，癥狀嚴重程度和死亡率更高，因此老年CAP的診斷更具挑戰性若老年患者表現不典型的肺炎癥狀時，即便是缺乏影像和實驗室檢驗證據，醫生也應考慮感染肺炎的可能，以減少延誤治療產生的合并癥,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,老年CAP嚴重程度的評估,老年CAP患者病情較重、并發癥多，對病情嚴重程度進行評估相當重要臨床經驗和判斷在病情評估中仍然是臨床管理的基礎評估病情時還需考慮以下3種可能情況：重度膿毒癥的發生急性呼吸衰竭的發生代謝失調性并發癥的發生,Faverio P, et al. Eur J Intern Med .2014; 312-9,老年CAP患者常合并多種呼吸、心血管、神經等多系統基礎疾病臨床表現常為瞻妄/急性意識模糊，功能狀態急性衰竭等不典型癥狀因此，老年CAP患者抗菌藥物的選擇應考慮合并癥及相關危險因素對病原學的影響,伴合并癥老年CAP病原學特點,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(65歲)CAP患者，伴合并癥1710例(79.6%)對2149例患者進行血培養，856例(39.8%)患者呈陽性。,檢出率(%),肺炎鏈球菌和非典型病原體為伴合并癥老年CAP患者中最常見的病原體,伴吸入危險因素CAP的病原學,檢出率(%),P=0.1,P=0.05,P=0.8,P=0.3,P=0.03,P=0.3,P=0.0004,P=0.4,P=0.001,Joanne K. Taylor et al. The American Journal of Medicine.2013;126(11):995-1001.,一項對CAP患者前瞻性觀察研究的二次分析，探討具有吸入性危險因素患者的流行病學和結果,肺炎鏈球菌是伴有吸入危險因素與不伴吸入危險因素患者的主要致病菌與不伴吸入危險因素的患者相比，流感嗜血桿菌、G-腸桿菌的檢出率在伴有吸入危險因素的患者中顯著較高，但數量較少,肺炎患者疑有吸入因素時，常合并厭氧菌感染,Bartlett JG, et al. Anaerobe. 2012; 235-239,肺炎患者疑有吸入因素時，常合并厭氧菌感染,老年CAP患者的治療應覆蓋肺炎鏈球菌和非典型病原體1對易患吸入性肺炎的老年患者，在抗生素選擇時應選用能覆蓋厭氧菌的抗生素為宜2選擇廣譜抗生素,陳良安.中華老年多器官疾病雜志.2009;8(1):24-26.楊云梅.中華危重癥醫學雜志.2010;3(3)：150-158.,抗菌藥物的選擇,指南對老年CAP患者治療推薦意見,中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.,常用抗生素抗菌譜,+:通常敏感；0:通常耐藥；:敏感或耐藥；-:無資料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 43th edition,廣譜,主 要 內 容,1. 老年CAP相關知識介紹,3. 護理問題及措施,4. 問題討論,2. 病歷匯報,一、病例介紹,1.患者毛*，男性，88歲，主因咳嗽、咳痰10天于2015-3-3入院。2.現病史：患者于10天前受涼后出現咳嗽、咳痰，痰為白色，量不多，無痰中帶血，無發熱，無流涕，無全身肌肉酸痛，無胸悶、氣短，無惡心、嘔吐，自服康泰克、感冒疏風顆粒后癥狀未見好轉，飲食差，為求進一步診治，來我科住院治療。,病例介紹,既往史：1.有“2型糖尿病”病史30余年，10年前出現視物模糊，右眼視網膜脫落、失明，診斷為“糖尿病視網膜病變”，2年前出現雙側下肢疼痛，診斷糖尿病周圍神經病變；2.有冠心病病史10余年；3.有高血壓病史10余年；4.有腔隙性腦梗死病史5年；5.有前列腺增生病史20余年6.有左眼白內障病史1年。,病例介紹,體格檢查：體溫36.1，心率74次/分，血壓160/90mmHg，神志清楚，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性羅音，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。,病例介紹,輔助檢查：血常規：白細胞6.2109/L，中性粒細胞73.7%，紅細胞3.961012/L，血紅蛋白118g/L，血小板251109/LCRP 31.18mg/L血沉51mm/h尿常規：尿糖4+，白細胞+，白細胞145.5/ul，余正常便常規正常,病例介紹,輔助檢查：糖化血紅蛋白8.3%血漿-D二聚體727ug/L生化全項示：總膽固醇2.28mmol/L，甘油三酯0.54mmol/L，葡萄糖8.37mmol/L，余大致正常心電圖示：竇性心律，正常心電圖,病例介紹,輔助檢查：心臟超聲：左房擴張，主動脈鈣化伴少量反流，二尖瓣后葉瓣環鈣化伴少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒張功能減低。腹部超聲：雙腎囊腫，膽囊多發結石，肝臟、胰腺、脾臟未見明顯異常。頭顱CT:左側側腦室體旁腔隙性腦梗死,病例介紹,肺部CT示：雙肺炎癥，以左肺下葉為重。,病例介紹,病例特點1.咳嗽、咳痰，痰為白色，量不多2.兩肺呼吸粗，雙下肺可聞及濕性羅音3.CRP、血沉均偏高4.胸部CT示：雙肺炎癥5.既往病史,病例介紹,初步診斷： 1.肺部感染 2.2型糖尿病 糖尿病周圍神經病變 糖尿病視網膜病變 3.高血壓病2級（很高危） 4.冠心病 5.腔隙性腦梗死 6.輕度貧血 7.左眼白內障 8.膽囊 9.前列腺增生 10.雙腎囊腫,病例介紹,治療：給予鹽酸莫西沙星注射液400mg日一次靜點抗炎治療。同時給予止咳、化痰、降糖、降壓、擴冠、抗血小板、調脂、營養腦神經、改善周圍循環等治療。3次痰培養均無致病菌生長。,病例介紹,治療2周后患者無咳嗽、咳痰，肺部聽診未聞及干濕性啰音復查血常規、生化全項、血沉、尿常規均大致正常復查肺部CT,3-3肺部CT,3-18肺部CT,主 要 內 容,1. 老年CAP相關知識介紹,3. 護理問題及措施,4. 問題討論,2. 病歷匯報,護理問題及護理措施,1.病情觀察或監測,2.休息與活動,3.飲食,4.癥狀護理,5.抗生素治療的護理,7.焦慮,6.協助完成有關檢查,病情觀察或監測,監測患者生命體征，意識，尿量，同時觀察患者咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、量及性狀、呼吸困難有無加重。,休息與活動,急性期臥床高熱消退后盡早下地活動,飲食,提供足夠熱量多飲水(1-2L/d),癥狀護理,咳嗽、咳痰護理高熱時，物理降溫做好口腔、皮膚護理胸痛者患側臥位,抗生素治療的護理,用藥的濃度、間隔、配伍禁忌，觀察療效和副作用,協助完成有關檢查,指導標本的留取痰標本: 留取下呼吸道標本，防污染1)晨起清水漱口3次2)用力咳出深部痰液3)無菌容器加蓋4)2小時內送檢 5)無痰患者，生理鹽水霧化吸入導痰6) 盡可能在抗生素使用（或更換）前進行,焦慮：與健康狀況的改變、病情危重有關,1.去除患者產生焦慮的原因2.幫助病人樹立信心 幫助病人了解、適應醫院生活