膽石癥,倪雷雷 20161222,膽道系統的解剖,1、肝內膽管2、肝外膽道 （1）左右肝管和肝總管 （2）膽囊管 （3）膽總管 （4）膽囊（膽囊底、膽囊體、膽囊頸）,膽囊的解剖,膽囊的功能,膽囊包括濃縮、儲存、排出膽汁和分泌的功能,膽結石發生率,膽石病是我國的一種常見病，國內尸檢報告膽石發生率為7%，隨年齡增長發病率也增高。B型超聲檢查自然人群的膽石發生率達10%左右，有逐年增高趨勢。女性高于男性一倍左右。70年代以前，我國的膽石病中最早的膽管結石占大多數，現在發生了變化，膽囊結石的比例明顯增高，與膽管結石之比為1:5:1，這與營養、衛生條件改善有密切聯系。,膽結石的分類,膽固醇類結石,膽色素類結石,混合性結石,膽結石的分布,1、膽囊結石2、肝外膽管結石3、肝內膽管結石,罹患膽結石的危險因素,種族,年齡,性別,肥胖,家族史,膽結石的病因,脂類代謝異常,。,膽囊的細菌感染,膽囊收縮排空功能障礙,致石基因及其他因素,膽石癥的臨床表現,實驗室檢查,白細胞計數及中性粒細胞升高血清總膽及結合膽紅素增高血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高尿中膽紅素升高尿膽原降低或消失糞膽原減少,B超（首選）PTC及ERCPCT、MRI及 MRCP,右上腹痛甚至是膽絞痛,在油膩飲食或睡眠 時體位改變誘發或加重，痛可牽至右肩背，呈陣發性，多伴惡心、嘔吐消化不良等胃腸癥狀，多誤認為“胃病”,癥狀,體征,右上腹可有明顯的壓痛、肌緊 張或反跳痛 墨菲氏征陽性,影像學檢查,幾種常見急腹癥疼痛的鑒別,急性闌尾炎,具有典型的轉移性腹痛和右下腹固定壓痛的臨床特點，可伴有惡心、嘔吐，腹瀉等， 當炎癥加重時表現有局限性腹膜炎，當闌尾穿孔時全腹膜炎，此時仍以右下腹體征為重。 治療：闌尾切除術.,急性小腸梗阻,典型的痛、吐、脹、閉四大癥狀 腹部可見蠕動波和擴張的腸袢，聽診腸鳴 音亢進， 立位腹平片見小腸擴張并見明顯的液氣平面。 分型：輕型，保守治療，即可痊愈，但因進一步查找原因（除外腫瘤等）。重型，危及生命，應積極手術治療。,急性胰腺炎,病因暴飲暴食或飲酒后發病，膽結石病。 癥狀：上腹偏左側腹痛，腹痛劇烈，大汗淋漓，難以忍受，輾轉反側，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不緩解。 診斷：化驗血尿淀粉酶升高 CT檢查示胰腺彌漫性腫大，密度不均，胰腺壞死時呈皂泡征，胰周積液。 胰腺炎分型：輕型，易恢復，并發癥少，重型，病情兇險，死亡率高（大于20%）,胃十二指腸潰瘍穿孔,患者有潰瘍病史 突然發生的持續性上腹部劇烈疼痛，很快擴散到全腹，疼痛呈刀割樣，難以忍 受。 體格檢查有明顯的腹膜刺激癥（腹部呈硬板樣，拒按），肺肝濁音界縮小或消失。 X線檢查膈下游離氣體可確診。 治療：及早急診手術.,膽結石并發癥,膽結石的治療,膽囊結石,腹腔鏡下膽囊切除術（LC）,膽囊切除術適應癥,結石數量多及結石直徑23cm膽囊壁鈣化或瓷性膽囊 伴有膽囊息肉1cm膽囊壁增厚（3mm）即伴有慢性膽囊炎兒童膽囊結石：無癥狀者，原則上不手術,膽結石的治療,肝外膽管結石,（1）膽總管切開取石、T管引流（2）膽腸吻合術,膽結石的治療,肝內膽管結石,（1）膽管切開取石 （2）膽腸吻合術 （3）肝切除術,T管拔除后產生膽漏的常見原因,（1）消瘦體型，大網膜薄小無法包繞T管；（2）由于膽道結石原因患者飲食受限可致貧血、低蛋白血癥、長期營養差（3）合并慢性疾病，如糖尿病、肝炎肝硬化腹腔積液；（4）腎病使用激素藥物等；（5）術中過分解剖膽總管影響血運、膽總管周圍積血、積液甚至化膿感染影響周圍組織及網膜包繞；（6）術中T管選擇太粗，縫合張力大，甚至誤縫T管管壁，腹腔內T管潛行過長或扭曲，違背最近最直原則；（7）手術部位炎性反應輕，竇道不形成或形成不良；（8）關腹前腹腔噴灑防黏連性藥物,如何預防膽漏,（1）全身情況差如貧血、低蛋白血癥、年老體弱、合并慢性疾病等情況，病情允許時盡可能術前糾正，充分準備后手術。術后應延長T管留置時間，至少4周以上，可先間斷夾閉T管，逐漸過渡至完全夾閉2d以上，若無不良反應可常規T管造影后予以拔除。（2）術中謹慎操作，止血徹底可靠，避免誤縫管壁拔管撕裂傷，選擇彈性好柔軟的乳膠T管，直徑合適，裁剪得當，T管避免腹腔內潛行過長。（3）拔除T管時應均勻緩慢用力，切忌粗暴牽拉撕裂膽總管或竇道。（4）間斷拔管12d拔出12cm，直至退出到第一個側孔外露時全拔。,膽結石的預防,合理均衡飲食 合