中心靜脈壓監測的相關知識,中心靜脈壓,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。,CVP的正常值各個書上的版本不一，一般是6-12cmH2O CVP5 常提示血容量不足CVP15-20 則提示右心功能不全,中心靜脈壓的組成,右心室充盈壓靜脈內血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細血管壓力,CVP測量的原理,通過導管腔內的鹽水柱將血管或心腔內的壓力信號傳遞到壓力換能器上，將其轉變為電信號在監護儀上同步持續示波，顯示壓力曲線及測壓的數據，并記錄曲線圖形。,中心靜脈壓監測的適應癥有哪些？,1）脫水、失血和血容量不足2）各種類型的休克3 ）心力衰竭4 ）低心排綜合征5 ）體外循環心內直視手術 6 ）大血管手術 7 ）危重病人的搶救,中心靜脈導管的用途有哪些？,1 ）監測中心靜脈壓2 ）靜脈輸液給藥3 ） TPN4 ）插入肺動脈導管/起搏導線5 ）血液凈化 6 ）采取血標本（混合靜脈血）,測壓時零點與患者右心房保持同一水平。即：平臥位時腋中線與第四肋交點,零點在體表的位置,半臥位時腋前線第4肋間,側臥位：脊柱右緣,影響中心靜脈壓的因素,導管末端位置回心血量血管張力右心室的順應性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機,影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。 神經體液因素 交感神經興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮 分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,影響中心靜脈壓的因素,藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降。其他因素 零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏 低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣） 和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高25cmH2O,為什么需要抽回血,液體經中心靜脈導管的重力滴速可以達到80滴/分以上，如果發現重力滴速低于50滴/分或很慢，應該仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。 檢查回血，如回抽有阻力、監護儀監測的中心靜脈壓波形不明顯，則是中心靜脈早期堵塞的征象。 如經導管不能順利抽出回血，可考慮導管內有血 凝塊或導管自靜脈內脫出，此時應考慮 溶栓或在對側重新置管。,影響使用效果的主要因素,主要因素,導管維護的 ACL(Assess CleanLock),導管固定更換敷料,輸液速度的降低 無法抽取回血 沖管封管困難 推10ml鹽水很輕松，回抽3ml 血輕松。,Assess-導管功能的評估,如何鑒定導管的功能,Clean-正確的沖管,保持導管通暢避免藥物間的反應避免藥物沉淀在導管內,用等滲鹽水將殘留的藥液沖入血管， 避免刺激局部血管，減少藥物間的 配伍禁忌，及減少血栓與纖維素鞘， 保持導管通暢。,沖管的意義？,正確的沖管頻率,在每組靜脈輸液前后、給藥之后立即沖洗導管。每次輸血、血制品、TPN、脂肪乳、白蛋白、羥乙基淀粉等高粘滯性藥物后。采血后。治療間歇期，每隔3-7天沖洗一次導管。在連續輸液的情況下，每12小時沖洗一次。,常用沖洗液：0.9%N.S 10ml,沖管的方法,脈沖式沖管：推一下停一下，在導管內形成小漩渦，有利于把附著在導管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強沖管效果,沖管的注意事項,嚴禁使用10ml以下注射器-小于10ml的注射器可產生較大的壓力。如遇導管阻塞可至導管破裂。推薦使10ml注射器。經導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式沖管后再接其他輸液,LOCK-正確封管,正壓封管：給予正壓，通常應用稀釋肝素液，用于輸液結束后。（一定要達到正壓封管，使管腔內充滿封管液，避免血液返流，并在正壓封管的瞬間關閉導管鎖）,LOCK-正確封管,封管溶液：10-100/ml稀釋的肝素液 生理鹽水。配制的方法: 2ml肝素12500u+0.9%NS250ml=50u/ml,濃度為125U/ml的肝素鹽水是留置導管輸液封管的最佳濃度。有出血傾向的患者禁止使用肝素鹽水封管，比如腦出血患者，消化道出血患者，而應用0.9%生理鹽水封管，68小時封管一次。對于凝血機制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液的濃度越大，封管保留天數越長。肝素液的配置應根據不同的病情配置不同的濃度，如體外循環后患者肝素液濃度要低，先心病人500毫升生理鹽水加 20毫克肝素。封管液應 每天配置，應 注明配置日期時間，超過24小時禁用。,LOCK-正確封管,方法：抽取稀釋的肝素液5ml正壓封管，將針尖斜面退至肝素帽內，先用0.9%NS10ml脈沖式沖管，再用5ml肝素稀釋液封管，封管液剩0.5ml-1ml時正壓封管。,LOCK-正確封管,S,A,S,H,生理鹽水,藥物,生理鹽水,肝素,在測壓時，如有輸液通路，請關閉輸液通路。,中心靜脈壓與血壓同時監測，比較其動態變化，更有意義,補液沖擊試驗,取生理鹽水250ml于5-10分鐘內給予中心靜脈導管注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,中心靜脈壓過高,補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和高呼氣末正壓,中心靜脈壓過低,血容量不足：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：敗血癥,1.選擇合適的液體測壓，宜用生理鹽水，避免用膠體液、血液、血漿或濃度大的液體測壓，亦禁用抗生素、血管活性藥物測壓。2.當病人出現咳嗽、抽搐、煩躁時，應避免監測CVP；咳嗽、抽搐、煩躁停止后10分鐘，方可監測CVP；3.一般病人有痰時，不要監測CVP，因病人會因此出現呼吸費力、躁動或咳嗽等現象，所以要先吸痰，把痰液吸凈后，病人很快會安靜下來，此時監測CVP，才是病人真正的CVP值。4. 對使用機械通氣的病人，應做好監測前的一切準備，給予患者充足的氧氣，以提高氧儲備，讓測壓管的液體與病人導管相通至液體下降不改變時，脫離呼吸機，繼續觀察下降的情況至液體不改變時，即為病人的真實CVP值，然后要 立即接上呼吸機，脫機期間應密切觀察病人SPO2情況。 我們在進行此類病人監測時，可以兩人同時配合，一 人觀察病人病情，另一人專測CVP，同時要求測量者技 術熟練，以防止因監測CVP時間過長而帶來負面影響。,注意事項：,敷料的更換,目的：保證無菌屏障的有效、保證導管固定安全時間：每2天更換一次。,敷料的更換,操作步驟:由四周向中心揭開貼膜，再自下向上拆除敷料檢查穿刺點有無紅腫、滲出再次洗手 先酒精后安爾碘消毒皮膚各三次， 直徑大于12cm，待干后貼好新 的貼膜,敷料的更換,注意:消毒過程要嚴格無菌操作;不要將膠布直接貼到導管上;必要時可以使用固定翼;采用減壓貼法，減輕導管及接頭對皮膚的 壓痕，增加病人的舒適度,防止發生局部穿刺處感染,置管期間穿刺傷口應每日換藥，用2%的碘酊和75%的酒精消毒導管入口及周圍皮膚，再用無菌貼膜固定。同時觀察傷口周圍是否有紅腫、觸痛、液體外滲及導管脫出，以便及時處理。若出現傷口紅腫，應及時報告醫生，必要時拔管及做管頭培養，以 免發生導管相關性感染。,導管的固定,導管的固定要牢固，應每班檢查導管的深度，為置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活護理）時，應避免導管脫出或推入。,預防發生空氣栓塞,空氣栓塞是中心靜脈置管最嚴重的并發癥，正常的成人平靜吸氣末胸腔內的壓力為0.430.69kPa，平靜呼氣末胸腔內的壓力為0.691.43kPa，最大吸氣末可達4.3kPa，一旦輸液裝置脫離，空氣將隨著患者的呼吸快速進入血液，造成肺動脈栓 塞等嚴重后果。因此，應加強巡 視，尤其當應用肝素帽及三通時要 銜接牢固。,中心靜脈導管常見潛在并發癥,1、導管脫出及移位 2、導管穿刺處紅腫、滲出 3、導管堵塞 4、導管血液堵塞再通方法 5、深靜脈血栓 6、氣胸、血胸 7、導管斷裂 8、深靜脈導管堵管,1、導管脫出及移位,原因置管部位 敷貼類別年齡晚間睡眠,1、導管脫出及移位,處理：置管部位 頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導管在外力作用下相對容易脫出。敷貼類別 由于無紡布質敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導 管易脫出。,1、導管脫出及移位,年齡 血液病患者年齡跨度很大,幼兒及老年患者對置管的重視及自我護理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時常不慎導致導管脫出晚間睡眠晚間睡眠時,患者在翻身或移動時無意識拉出導管;血液病患者夜間高熱出汗多,因為睡眠或光線原因未能及時發現敷貼松開 致導管脫出。,2、置管穿刺處紅腫、滲出,原因 夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風有關。,2、置管穿刺處紅腫、滲出,處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用帶消毒棉的輸液貼覆蓋穿刺點,等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動或滲出嚴重時隨時給予正 確全面的護理指導,如內衣要柔軟寬 松便于穿脫,穿刺點和肝素帽保 持干燥清潔。,3、導管堵塞,原因靜脈導管扭曲或受壓靜脈導管內血液凝固 輸液系統內出現異物阻塞留置導管的靜脈血栓形成,3、導管堵塞,處理： 導管出現堵管時應使用注射器盡力回抽，嚴禁向內推注，以防肺血栓塞，部分堵塞時注入尿激酶10000U/ml 3-5ml封管30分鐘，待血塊松動后用力回抽，仍不通時則只能拔管。 關鍵： 充分沖管（脈沖式）及 正確封管使導管肝素化可減少 堵管發生,4、導管血液堵塞再通方法,1、準備的器具（1）10ml注射器一支，一支1ml或5ml盛有再通導管藥劑的注射器。（2）無菌三通閥一個。 （3）無菌手套一副。 （4）口罩。 （5）消毒棉簽。,4、導管血液堵塞再通方法,2.抽好藥劑，準備好物品后即開始。（1）戴口罩和手套。（2）將病人手臂放在低于心臟水平，用碘棒消毒導管尾端螺口并風干。拔除輸液器和延長管，接三通閥使三通閥位于關閉的位置。 （3）消毒三通閥的一個接口后，連接一 支空的10ml注射器。消毒三通閥的另 一個接口后連接抽好藥液的1ml或5ml注 射器。,4、導管血液堵塞再通方法,（4）將三通閥置于關閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通閥開口開放。（5）回吸10 ml注射器，將導管內抽空，使導管內形成負壓。（6）將連接10 ml空注射器的三通閥旋至關閉，同時打開連接充滿藥液的注射器三 通閥。,4、導管血液堵塞再通方法,（7）再次將連接導管的三通閥關閉使藥液在導管內保留五分鐘。（8）打開三通閥并檢查有無血液回流。如果回抽可見回血，則回抽3ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導管進行持續靜脈治療或連接肝素帽并封管。,4、導管血液堵塞再通方法,按照上述步驟操作，因為藥劑是通過負壓進入導管內，所以不會造成導管破裂。所注入藥物的劑量不會超過潴留在體內的導管容量，所以也不會導致藥物過量輸注，也避免了病人發生過敏反應的潛在可能。 如果經由以上的操作，一次沒有使導管通暢，可以重復幾個循環。每次休息10分鐘，如 幾個循環仍不通暢，可以封管后第二日再 繼續，如不行則拔除導管。,5、深靜脈血栓,（1）護理觀察 患者側肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。（2）診斷方法 懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫生協商，請血管科會診，常規血管B超（必要時血管造影，血管造影為診 斷深靜脈血栓的金標準）及時診斷 處理。,5、深靜脈血栓,（3）處理措施1）拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，必須拔除導管。2）制動：抬高患肢；患側肢體適當運動，如有節律的肌肉舒縮。 3）溶栓：尿激酶：對35天的新鮮 血栓效果較好。25萬U+NS100ml 快速靜滴bid，兩周。PT延長超過 5秒時停用。,5、深靜脈血栓,4）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid連用7天。每周監測血小 板兩次。5）祛聚：腸溶阿司匹林：100mg.po.qd長期口服。低分子右旋糖酐：250500ml.iv.qd一般使用2周。 丹參注射液：30ml+5%GS250ml.iv .qd。,6、氣胸、血胸,（1）觀察要點 患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發音。（2）護理措施 發現及時匯報醫生，積極配合處理。,7、導管斷裂,原因 硅膠管容易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動程度大,強行拉扯也使導管易折斷。護理 在導管使用過程中,建議患者使用時間不超過導管的使用期限。囑患者日常生活中不宜劇烈活 動,穿刺部位活動勿過大,脫衣服時勿牽拉導 管,一旦導管折斷及時就診。,7、導管斷裂,處理：選用優質的留置靜脈導管、加強護理、避免導管折曲和過度牽拉是預防的主要措施。,8、深靜脈置管堵管,預防護理措施1、每次開啟導管輸液前一定要回抽見回血,再用0.9%的氯化鈉注射液20 ml沖洗導管方可接管。2、輸液時應注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應安排在中間輸入,在輸注酸、堿