瘧疾防控,張克祥 感染科,一、瘧疾臨床特點 二、流行病學 三、瘧原蟲生活史 四、瘧疾的診斷 五、瘧疾的治療 六、瘧疾的預防,主 要 內 容,一、瘧疾臨床特點,1、定義：瘧疾（malaria）又名打擺子，是由瘧原蟲經蚊叮咬傳播的傳染病，于夏秋季發病較多。臨床上以周期性定時性發作的寒戰、高熱、出汗退熱，以及貧血和脾大為特點。因原蟲株、感染程度、免疫狀況和機體反應性等差異，臨床癥狀和發作規律表現不一。,一、瘧疾臨床特點,2、瘧疾的典型發作分為三期：發冷期：先為四肢末端發涼，迅覺背部、全身發冷，持續約10分鐘。 發熱期：冷感消失以后，面色轉紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發冷越顯著，則體溫就愈高，可達40以上。持續2-6小時，個別達10余小時。 出汗期：高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約23小時體溫降低，常至35.5。,一、瘧疾臨床特點,3、臨床癥狀： 典型的瘧疾多呈周期性發作，表現為間歇性寒熱發作。一般在發作時先有明顯的寒戰，全身發抖，面色蒼白，口唇發紺，寒戰持續約10分鐘至2小時，接著體溫迅速上升，常達40或更高，面色潮紅，皮膚干熱，煩躁不安。 發燒持續約26小時后，全身大汗淋漓，大汗后體溫降至正常或正常以下。 經過一段間歇期后，又開始重復上述間歇性定時寒戰、高熱發作。,一、瘧疾臨床特點,4、瘧疾的臨床分型：間日瘧、三日瘧、惡性瘧卵圓瘧 注：不同種的原蟲裂體增殖時間不一致，因而臨床發作周期也不一致。 一般間日瘧和卵形瘧為隔日一次，三日瘧隔兩天一次，惡性瘧由于原蟲發育不整齊，遂使發作不規律。,一、瘧疾臨床特點,5、潛伏期 從人體感染瘧原蟲到發病（口腔溫度超過37.8），稱潛伏期。 潛伏期包括整個紅外期和紅內期的第一個繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。 有一定免疫力的人或服過預防藥的人，潛伏期可延長。,二、流行病學,三個環節和兩個因素 三個環節：傳染源、傳播途徑和易感人群 兩個因素：自然因素和社會因素流行因素的相互影響、相互作用，加快或減慢傳播速度，構成不同的流行形式。,（一）、傳染源,現癥病人和帶蟲者，當其末梢血液中存在配子體時即具有傳染性，成為傳染源。現癥病人是指有臨床癥狀，有明顯的瘧原蟲血癥者。帶蟲者是指無臨床癥狀，但血液中可查出瘧原蟲。在瘧疾傳播過程中，傳染源具有傳染性的時間（配子體存在的時間）和感染的持續時間（瘧原蟲壽命）有重要意義。,（二）、傳播途徑,1、蚊傳瘧疾：是最主要的傳播途徑。瘧疾是重要蚊媒傳染病，按蚊是傳播人瘧的唯一媒介。,（二）、傳播途徑,2、輸血瘧疾：一些低瘧原蟲血癥者雖常規血片檢查陰性，但輸血后仍可使受血者感染發病。此種感染者無紅細胞外期，受染后潛伏期短，抗紅細胞內期藥物療效好，與蚊叮咬感染有所不同。3、胎傳瘧疾：帶蟲或患瘧的孕婦瘧原蟲可通過有損傷的胎盤進入胎兒，或在圍產期通過羊水、產道損傷進入有損傷的胎兒體內，引起早產、流產、死產或新生兒瘧疾。,（三）、易感人群,人體對各種人類瘧原蟲普遍易感。多次發作或重復感染后，再發癥狀輕微或無癥狀，表明感染后可產生一定免疫力。高瘧區初生兒可自母體經胎盤獲得抗體IgG，3個月后抗體消失而易感，兩歲以內發病率較高。,（四）、流行因素,1、自然因素地形：按蚊孳生地，媒介種類及其種群數量。氣溫：瘧原蟲在蚊體內孢子增殖期的長短，間日瘧在1630，惡性瘧 和三日瘧在1830之間在10以下幼蟲停止發育，2530最適宜幼蟲發育。全球氣候變暖，可通過加速瘧原蟲在蚊體內的發育、延長傳播季節，增加瘧疾傳播，也可使目前氣候還不適于瘧疾流行的地方出現瘧疾流行。 濕度：60%85為最為適宜。雨量：雨量對瘧疾流行的影響錯綜復雜。,（四）、流行因素,2、社會因素人類社會活動（戰爭、災荒等）生產建設生活的風俗習慣經濟文化水平等這些社會因素，都直接或間接地與瘧疾的流行相關。,人瘧原蟲完成其生活史需要人和按蚊兩個宿主。在按蚊體內進行有性繁殖，按蚊是瘧原蟲的終末宿主；在人體內進行無性增殖，人是瘧原蟲的中間宿主。,三、瘧原蟲生活史,（一）、瘧原蟲在蚊體內的發育,當雌性按蚊叮吸瘧疾患者血液時，各期瘧原蟲隨同血液進入蚊胃。此時，除雌、雄配子體能在蚊胃內繼續發育外，其他各期瘧原蟲與紅細胞均被胃液消化。雌配子體的核經減數分裂發育為不活動的圓形雌配子。,瘧原蟲在蚊體內發育時間的長短取決于溫度條件：1630之間是瘧原蟲孢子生殖的適宜溫度，在自然條件下，氣溫在2426時，瘧原蟲完成子孢子發育所需的時間，間日瘧原蟲為10天，惡性瘧原蟲為12天，為瘧原蟲的外潛伏期。,（一）、瘧原蟲在蚊體內的發育,（二）、瘧原蟲在人體內的發育,1.紅細胞外期 瘧原蟲在肝細胞內的發育時期統稱為紅細胞外期，因此時紅細胞內尚無瘧原蟲寄生而稱為紅細胞前期。2.紅細胞內期 分為紅細胞內期裂體增殖和配子體形成兩部分。,在肝細胞內發育成熟的裂殖子進入血液后，一部分被吞噬細胞吞噬，一部分侵入紅細胞，開始紅細胞內的裂體增殖，稱紅細胞內期。,瘧原蟲在人體紅細胞內的發育,瘧原蟲壽命 瘧原蟲在人體內的存活時間隨蟲種而異，一般認為，惡性瘧原蟲的壽命平均為1年，少數可達3年；間日瘧原蟲通常為2年，有的可長達5年或10年；三日瘧原蟲一般為3年，個別甚至長達50年。,瘧疾的并發癥常見的并發癥有黑尿熱、貧血、低血糖、腎功能不全、循環衰竭、肝功能異常、肺水腫、異常出血等,瘧疾的診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎，只有及時、準確地對瘧疾病例作出診斷，才能對瘧疾病例進行及時、正確、規范的治療。,瘧疾診斷包括： 1、臨床病例診斷 2、實驗室診斷 依據WHO的標準，實驗室診斷是瘧疾病例確診的基礎。,（一）、診斷原則,根據流行病學史（曾于瘧疾傳播季節在瘧疾流行區住宿、夜間停留或近2周內有輸血史），發病時有周期性發冷、發熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實驗室結果，予以診斷。,（二）診 斷 標 準,根據衛生部和全國瘧疾專家咨詢委員會所制定的瘧疾診斷標準，凡符合以下任何一點即為瘧疾： 血液中查見有瘧原蟲； 臨床癥狀典型； 抗瘧藥物治療有效。,（三）臨床診斷要點：多數病例在發熱前有時間長短不一的寒戰或畏寒。體溫短時迅速上升，持續數小時后很快下降，然后有不同程度的出汗。發作有定時性，發熱與無熱期交迭出現且有規律。間歇期除疲勞無力和略感不適外，一般感覺良好。,（三）臨床診斷要點：,發病多見于中午前后和下午，夜間發作者較少。臨床癥狀一次比一次嚴重，經多次發作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢。有溶血性貧血癥狀，其程度與發作次數呈正相關。脾腫大，其程度與病程相關，部分病例同時見肝腫大。,(四）、疑似瘧疾的診斷病例： （具備1、2與3或4）（1）患者有原因不明發熱癥狀（體溫超過375）；（2）有生活或去過疫區(或輸血)史；（3）未能進行實驗室病原學檢查或檢查結果陰性；（4）采用抗瘧藥試治但不能證實或排除試治有效。,（五）、流行病學瘧疾病例分類,1、原發病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例 （臨床、實驗室或試治）（2）無既往瘧疾史2、復發病例：（1）臨床已診斷為瘧疾病例 （臨床、實驗室或試治）（2）有既往瘧疾史（當年或去年）,3、輸入病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）（2）有流行病學證據證明非當地感染，但在當地發病（外地人員當地感染或當地人員外地感染當地發病）（當地有傳播媒介存在；有明確的與輸入病例接觸史；發病時間與輸入病例接觸有流行病學聯系）,（五）、流行病學瘧疾病例分類,4、輸入繼發病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）（2）有流行病學證據證明感染與輸入病例的傳播有關,（五）、流行病學瘧疾病例分類,五、瘧疾的治療,（一）基礎治療 發作期及退熱后24小時應臥床休息； 要注意水份的補給，對食欲不佳者給予流質或半流質飲食，至恢復期給高蛋白飲食；吐瀉不能進食者，則適當補液；有貧血者可輔以鐵劑； 寒戰時注意保暖；大汗應及時用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時更換汗濕的衣被，以免受涼；高熱時采用物理降溫，過高熱患者因高熱難忍可藥物降溫；兇險發熱者應嚴密觀察病情，及時發現生命體征的變化，詳細記錄出入量，做好基礎護理； 按蟲媒傳染病做好隔離。患者所用的注射器要洗凈消毒。,（二）、常用抗瘧藥的種類和藥理,殺滅紅細胞內瘧原蟲的藥物 這類藥物可有效地殺滅紅細胞內瘧原蟲的滋養體和裂殖體，達到控制發作和消除臨床癥狀的目的。 目前在市場上銷售的各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類。,治療的一般原則1、早期治療：凡瘧疾病人一定要及時治療，對無免疫 力的惡性瘧尤需及時，以免轉為腦型瘧。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防復發或復燃。3、給藥途徑：一般患者均適用口服給藥，兇險型瘧疾患者應酌情以注射途徑給藥。4、聯合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑與血內裂殖體殺滅劑聯合治療。對抗藥性惡性瘧也要用聯合療法。5、對癥治療和護理：除及時使用抗瘧藥外，對癥治療和護理也相當重要。,1、氯喹 (chloroquine)： 4 -氨基喹啉類藥物，對各種瘧原蟲的紅內期無性期均有較強殺滅作用。（1）殺蟲機理: 抑制瘧原蟲DNA復制和破壞血紅蛋白酶。,（1）主要藥理特點:與氯喹相似，但無交叉耐藥性口服吸收好，先儲積于肝臟，逐漸釋放入血代謝緩慢，血漿半衰期較長，約為2128天,2、喹哌（piperaquine ）,常用于治療抗藥性惡性瘧作用迅速，代謝也快，復燃率較高單方：蒿甲醚,青蒿琥酯和雙氫青蒿素復方: 雙氫青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 復方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 復方青蒿素片(青蒿素+哌喹 ),3、青蒿素類藥物,（1）蒿甲醚（artemether） 脂溶性，常用肌肉注射 使用簡便，但保存要求高（2-10）（2）青蒿琥酯（artesunate）水溶性，常用靜脈注射 使用要求高（臨用前稀釋），但保持簡便（常溫保存）,殺肝內期瘧原蟲的藥物（目前只有伯氨喹）,伯氨喹(primaquine) 8氨基喹啉類藥物，是目前臨床用于間日瘧根治的唯一藥物。（1）殺蟲機理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。,（2）藥理特點: 腸道內吸收迅速，但排泄也快，血漿半衰期僅68h； 肝臟濃度高于血液濃度； 需連續多次服藥才能有效； 根治效果與劑量、療程、蟲株和人體免疫水平有關，但治療天數不能少于8天，總劑量不能少于180mg。,（三）瘧疾治療方案,目前，在我國中部地區當地流行的間日瘧存在短潛伏期+長復發期以及長潛伏期+短復發期兩種間日瘧原蟲株，同時還存在從我國云南和海南以及從國外輸入的抗藥性惡性瘧。因此，在我國中部地區的瘧疾治療包括： 1、間日瘧的臨床治療 2、間日瘧的休根治療（春季抗復發治療） 3、輸入性惡性瘧的治療,1、間日瘧臨床治療方案,（1）氯喹/伯氨喹八日療法（成人劑量）：總劑量 1.2g氯喹加180mg伯氨喹 氯喹第1天：0.6g；第2-3天:每天0.3g伯氨喹每天：22.5mg ，連服8天,2、間日瘧的休根治療,在瘧疾傳播休止期（春季）對上年間日瘧病例進行休根治療是我國根據長期控制瘧疾工作經驗中創造的。間日瘧休根治療的目的是為了減少下一個瘧疾傳播季節的起始傳染源。間日瘧休根治療的藥物靶目標是肝細胞內瘧原蟲，唯一藥物是伯氨喹。采用伯氨喹進行間日瘧休根治療時，總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天。,在重點流行區，為減少下一個流行季節的起始傳染源，可根據不同情況采取擴大的春季休根治療：兩年瘧史病例；病人及其家屬；病人、家屬及其四鄰；以村為單位進行全民服藥。,六、瘧疾的預防,要控制和預防瘧疾，必須認真貫徹預防為主的衛生工作方針。 瘧疾的傳播媒介是按蚊，按蚊吸入瘧疾病的血，再叮咬健康的人時，就會把它唾液中的瘧原蟲帶進健康人的血液，使健康人發病。因此，防止瘧疾要抓住積極治療傳染源（病人），徹底滅按蚊和搞好個人防護這三個基本環節。,六、瘧疾的預防,1積極治療傳染源。常用的藥物主要有羥基喹哌、乙胺嘧啶、磷酸咯啶等。另外常山、青蒿、柴胡等中藥治瘧的效果也很好。以上這些藥物要根據瘧原蟲的種類和病情的輕重由醫生來對癥使用，劑量和用法一般人不易掌握，千萬不要自己亂吃。除此之外，還要對患者進行休止期治療，即對上一年患過瘧疾的人，再用伯氨喹啉治療，給予8天劑，以防止復發。,六、瘧疾的預防,2徹底消滅按蚊。主要措施是搞好環境衛生，包括清除污水，改革稻田灌