顫證 中醫優勢病種,山西中醫學院附屬醫院腦病科,顫證,一、概念,顫證是以頭部及肢體搖動顫抖，不能自制為主要臨床表現的一種病證。輕者表現為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢體拘急、失去生活自理能力。本病又稱“顫振”、“震顫”。,顫證可見于西醫學帕金森病、肝豆狀核變性、小腦病變的姿勢性震顫、甲狀腺功能亢進等，凡具有顫證臨床特征的錐體外系疾病和某些代謝性疾病，均可參照本節進行辨證論治。（重點討論帕金森病）,二、診斷,（一）疾病診斷,1.中醫診斷標準：,01,02,頭或肢體顫振，少動，肢體拘痙，頸背僵直。,主要癥狀：,表情呆板，頭胸前傾，言語謇澀，上肢協調不能，皮脂外溢，口角流涎，智力減退或精神礙障，生活自理能力降低。,次要癥狀；,03,04,好發于50-60歲。男性多于女性。,發病年齡：,可有明顯誘因，如感受外邪，中毒或腦部病變，也可無誘因。,發病誘因：,05,06,慢性起病或進行性加重。,具有2個主癥以上，慢性起病或進行性加重，結合年齡、誘因等特點可確診。,參照1992年中華全國中醫學會老年醫學會中醫老年顫證診斷和療效評定標準（試行）。,2.西醫診斷標準,(一)帕金森病的納入標準：,(二)診斷PD需排除下述情況：,01,(二)診斷PD需排除下述情況：,01,1單側起病； 2靜止性震顫；,(三)支持診斷帕金森病：確診PD需具備下列3項或3項以上的條件：,3逐漸進展； 4癥狀不對稱性， 起病側較重；,5左旋多巴治療有明顯療效 6左旋多巴導致嚴重的異動癥； (70一100)；,7左旋多巴的療效持續5年或 8臨床病程l0年或更長時間 更長時間；,（三）鑒別診斷,顫證與瘛疭：瘛疭即抽搐，多見于急性熱病或某些慢性疾病急性發作，抽搐多呈持續性，有時伴短陣性間歇，手足屈伸牽引，弛縱交替，部分病人可有發熱，兩目上視，神昏等癥狀。,2.西醫鑒別診斷：,（二）證候診斷,三治療方案 （一）辨證要點,辯證治療：,1.風陽上擾證：,頭部或肢體搖動、顫抖，不能自主，單個上肢，逐漸發展到同側下肢，對側肢體，伴有眩暈耳鳴，頭痛且脹，失眠多夢，肌肉強直,易怒，腰膝酸軟，顏面潮紅，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦細數,治法：平肝潛陽，滋陰熄風,處方：天麻鉤藤飲合鎮肝熄風湯加減,辯證治療：,2.痰熱動風證：,神呆懶動，形體稍胖，頭胸前傾，頭或肢體振顫尚能自制，活動緩慢，胸脘痞滿，口干或多汗，頭暈或頭沉，痰黃，小便短赤，大便閉結或數日不行，舌質紅或暗紅，舌苔黃或黃膩，脈細數或弦滑。,治法：清熱化痰，平肝熄風,黃連溫膽湯合羚角鉤藤湯加減,辯證治療：,3.氣滯血瘀證：,頭部或肢體搖動、顫抖，發作與情志變化有關，易激惹，善太息或妄思離奇，胸脅滿悶，不思飲食，舌質淡暗或有瘀點瘀斑，苔薄白，脈弦或細澀。,治法：理氣活血，通絡熄風,血府逐瘀湯加減,辯證治療：,4.陰血虧虛證：,頭部或肢體搖動、顫抖，不能自主，單個上肢，逐漸發展到同側下肢，對側肢體，動作遲緩,伴有納呆，頭暈心悸，神疲乏力，氣短懶言，肢冷便溏，舌淡紅，苔薄白滑，脈沉無力。,治法：滋陰養血，濡養筋脈,處方：大定風珠加減,辯證治療：,5.精虧髓減證：,頭搖肢顫，不能自主，持物不穩，步行障礙,步距小，伴有腰膝酸軟、頭暈耳鳴，善忘，言語失序，寤寐顛倒，啼笑反常，小便失禁，舌淡紅，苔薄白，脈沉無力。,治法：填精益髓，育陰熄風,處方：龜鹿二仙膠加減,辯證治療：,6.陰陽兩虛證：,頭搖肢顫，筋脈拘攣，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懶言，動則氣短，自汗，舌淡，苔薄白，脈沉遲無力。,治法：補腎助陽，滋陰柔筋,處方：地黃飲子加減,頭針療法：,A,一側肌張力增高為主，肢體抖動不明顯，可取患肢對側的運動區上15及中25處；雙側有病，取雙側運動區上15及中25處。 面部抖動者加運動區下25處，軀體抖動，肌張力增高者，取對側運動區及舞蹈震顫控制區。,體針療法：,B,取百會、風池、曲池、肝俞、腎俞、膈俞、手三里、合谷、陽陵泉、太沖穴。根據患者不同辨證取配穴。,耳針療法：,C,常用神門、皮質下、肝、腎、內分泌、三焦、肘、腕、指、膝等穴位。,針灸療法：,推拿治療：,主穴：風池、風府、百會、大椎、腰陽關、天門、頭維、四神聰、百會、血海、三陰交。根據患者不同辨證取配穴。嚴格按照步驟進行，手法剛柔相濟，每次治療時間30分鐘，每日治療一次。,康復治療,維持主動與被動的關節活動度及肌力訓練，確保日常運動量，減輕失用性因素；改善軀干、肢體運動的協調控制能力，主要包括起、坐、立、臥等動作轉換及平衡技能訓練，糾正異常步態，訓練患者步行時足尖盡量抬高，原地高抬腿踏步，同時兩眼平視前方，上、下肢保持協同合拍動作，上肢協調大幅度擺動，并做左右轉向和前后進退的操練。,其他療法：,基礎治療：,多巴絲肼,左旋多巴制劑,DR激動劑,普拉克索,用藥原則：用藥宜從小劑量開始逐漸加量。以較小劑量達到較滿意療效，不求全效，細水長流。用藥在遵循一般原則的同時也應強調個體化。根據患者的病情、年齡、職業及經濟條件等因素采用最佳的治療方案。,一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/天，以達到能維持一般生活質量的最低劑量為維持劑量；餐前lh或餐后1個半小時服藥。,起始劑量為每日0.375 mg，然后每5-7天增加一次劑量。如果患者可以耐受，應增加劑量以達到最大療效。,頭部搖動甚者，入睡前用紗布包住前額、雙耳、雙顴，避免擦傷；,01,肢體震動重者，注意修剪指甲，避免自傷；,02,對痰熱動風，發熱多汗者，調整室溫，增減衣服；,03,痰多粘稠者，可以處鮮竹瀝液、霧化吸入促進排痰；,04,氣虛自汗者，注意保暖避風，隨時擦干，更換衣物；,05,對腎精虧耗，呆傻健忘，頭暈目眩者，應有專人防護；,06,中醫特色護理,01,07,晚期臥床者，應加強護理，避免褥瘡、肺部、泌尿系感染。,療效判斷1.療效判定標準：參照中華全國中醫學會老年醫學會中醫老年顫證診斷和療效評定標準（試行）。2.中醫證候療效評定：依據中華人民共和國衛生部頒布的中藥新藥臨床研究指導原則相關部分 采用尼莫地平減分率評定。（療效指數（治療后得分治療前得分）/治療前得分100）,中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數80%；,中醫臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數50%；,中醫臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數20%；,中醫臨床癥狀、體征無明顯改善，也無加重，療效指數2O%；,中醫臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指0。,難點：,1.顫癥病位在肝，與腎關系密切，患者久病，多為年老體衰，肝腎精血虧少，筋脈失養而發肢體拘急，肝腎虧虛，肝腎虧虛，水不涵木，肝陽偏亢，風從陽化，可見震顫，因此滋補肝腎為治本之法，元氣內傷，竣補庸滯無益，只宜堅持治療緩圖之，宜選用熟地黃、枸杞子、山茱萸、桑寄生、首烏、龜甲、續斷、杜仲等久服。,王永炎，魯兆麟中醫內科學第2版 M.人民衛生出版社 2011,2.顫癥屬于中醫疑難病癥，震顫，強直癥狀不易控制，通常需要應用西藥迅速緩解癥狀，但可通過中醫治療手段，增強西醫治療作用，減輕副作用。,難點：,長期服用多巴胺類藥物，療效減退，可使用半夏厚樸湯加減治療，藥理研究表明，厚樸具有中樞性肌遲緩作用和類似多巴胺樣作用。,服用復方左旋多巴，療效不穩定，源于胃排空運動不規則時，可用六君子湯改善胃排空，調整胃