腦梗塞并小腿深靜脈血栓的護理查房,主講人 李麗,護理診斷,護理措施,健康教育,匯報病史,基本資料,患者 22床 葛桂枝 女66歲主要診斷：腦梗死 小腿深靜脈血栓代主訴：突發不能言語、右側肢體無力4小時病情記錄：2013年6月30號凌晨患者入院前4小時無明顯誘因突發不能言語，右側肢體無力，伴惡心嘔吐胃內容物，大小便失禁，外院頭顱CT未見明顯出血急性病灶后轉入我院急診，擬“腦梗死”收入我科，神志嗜睡，失語，（呼之表情淡漠）呼吸平穩，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應靈敏，T：37.0C P:94次/分 R20次/分 BP147/90mmHg. 查體左側肌張力正常，右側肢體肌張力減弱，Babinski征左（-）右（+）帶入留置尿管引流通暢，全身散在大面積皮疹，骶尾部兩處抓痕，無滲血滲液。ADL評分15分 Morse評分 45分 壓瘡評分15分,醫囑予以病危通知，一級護理，暫禁食，心電監護，中心吸氧，監測血壓Q6H執行，川穹嗪改善微循環、依達拉奉清除腦部自由基、胃復安10mg肌注止吐保護胃黏膜、甘露醇，呋塞米降低顱內壓、哌拉西林他唑巴坦預防感染、阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣穩定斑塊及完善相關檢查等對癥處理。,病情記錄,6月30號7：00體溫38C給予物理降溫后體溫正常 8：38給予鼻飼術，術程順利予以宣教。 顱腦MRI示：左側大腦中動脈供血區急性梗死。 19:00心電監護示快速心房率房顫，170次/分。陣發性發作，患者伴躁動，床旁心電圖示房顫伴室性早搏。請心內科會診：地高辛0.125mgQD，穩心顆粒5gtid鼻飼后心率較前正常。,7月3號患者煩躁不安，經家屬同意簽字給予約束帶后較前安靜。7月4號 全身散在皮疹伴瘙癢，請皮膚科會診：左西替利嗪5mgQd鼻飼，維生素E霜+DXM+CHBid外涂。7月5號 顱腦、胸部CT示：左側顳葉大面積腦梗塞、胸部CT平掃未見明顯病變，心影增大。7月6號 1:00患者躁動不安，予氯丙嗪12.5mg肌注7月8號10:17停病危改病重通知7月9號 右下肢紅腫脹痛，呈線狀紅“線”，局部皮溫高于左下肢。下肢靜脈彩超示：右側小腿部肌間靜脈血栓形成。請普外科會診：予以青霉素抗感染，適當抗凝治療。 20:00肛內出血又請普外科會診：肝內可捫及內痔核，可見大量血凝塊肝內流出，復方角菜酸酯栓納肛，復方多利菌素及軟膏外涂，必要時行腸鏡檢查,7月12號 肛內出血加大，出血量約40-50mL,請肛腸科會診 予停阿司匹林等活血藥，凡士林紗布條填塞，胃管內注入石蠟油100mLQ6H繼用抗感染治療，保持肛周清潔。,7月14號 肺部CT示：右肺炎癥伴胸腔積液，雙側胸膜增厚。請呼吸科會診：停青霉素改用三代頭孢類加強抗炎治療，并加強翻身排背。機械輔助排痰 頭顱CT示：左側顳頂葉大面積腦梗死7月15號肛內出血癥狀較前好轉，未見明顯出血現象。 全身散在皮疹較前好轉，無瘙癢，余留瘢痕。7月17號上午要求自動出院簽字辦理出院手續。ADL評分15 分 Morse評分45 分 壓瘡評分15分,既往史,高血壓病史近十年 風濕性心臟病，房顫病史近五年,實驗室檢查,6月30號白細胞計數10.47（4.0010.00x10 /L）7月1號 凝血酶原時間23.8（14.0-21.0）S7月3號 白細胞計數12.89 鉀3.38（3.55.2mmoL/L）7月8號 凝血酶原時間19.2S7月14號 白細胞計數11.63,9,主要護理問題,清理呼吸道無效 與肺部感染痰液粘稠咳嗽無力有關有皮膚完整性受損的危險 與全身散在皮疹、肛內出血、偏癱、長期臥床有關有導管滑脫的危險 與躁動、意識障礙有關生活自理能力缺陷 與偏癱、下肢深靜脈血栓形成有關語言溝通障礙 與語言中樞功能受損有關吞咽障礙 與意識障礙有關營養失調-低于機體需要量并發癥 下肢小腿深靜脈血栓形成有廢用綜合征的危險 與偏癱、腦功能受損、肢體不能自主活動有關潛在并發癥 出血,護理措施,清理呼吸道無效目標：呼吸道分泌物能夠自主排出1.保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內空氣新鮮，潔凈，注意通風2.加強翻身拍背Q2H執行，必要時予以機械輔助排痰。3.給予多鼻飼水，足夠水分可保持呼吸道粘膜的濕潤，利于痰液排出4.藥物治療：給予霧化吸入及化痰抗感染藥物治療。5.痰液較多咳不出時，頭偏向一側防止誤吸，加強拍背，促進痰液排出，效果不佳必要時給予負壓吸痰，動作迅速輕柔，嚴格無菌操作原則，避免交叉感染。評價： 呼吸道分泌物自主排出較前好轉,有皮膚完整性受損的危險,目標：無皮膚完整性受損1.藥物治療中加強向家屬健康宣教，提高家屬的藥物依從性，嚴格按照醫生醫囑執行，不得擅自停藥、該藥。2.保持皮膚清潔，干燥，每天兩次全身溫水擦浴，動作輕柔。禁用刺激性洗潔用品，出汗較多時及時溫水擦浴。保持會陰部、肛周皮膚清潔、干燥，勤涂抹氧化鋅粉，預防肛痣出血導致皮膚紅腫破潰。約束部位皮膚密切觀察血運狀態是否良好，.保持床單元整潔干燥，無雜屑3.進高蛋白，高維生素鼻飼飲食4.靜脈輸注刺激性藥物時注意做好靜脈保護。評價：患者現無皮疹，無肛周皮膚受損，骶尾部抓傷較前明顯好轉。,有導管滑脫的危險,目標：患者無導管滑脫情況發生1.患者左側肢體煩躁不安，經家屬同意簽字給予約束帶約束保護，避免導管滑脫不良事件情況發生。2.床邊給予保護欄，防止跌倒、墜床的發生。3.加強向家屬健康宣教，預防導管滑脫的重要性，翻身拍背，搬動病人時勿牽拉，拖拽各導管。24小時陪護一人，加強看護。4.護士每一小時巡視病人，患者躁動不安明顯，及時報告醫生，必要時遵醫囑用藥。評價：患者無導管滑脫情況的發生。,生活自理能力缺陷,1.正確評估病人生活自理能力A級，加強生活護理2.保持床單元整潔干燥，保證高蛋白，高維生素鼻飼飲食供給，保持口腔，皮膚，會陰部清潔。3.加強翻身排背，保持各管道通暢，無感染發生。引流管的護理。4.每天溫水擦浴，足部清潔，勤剪指甲。5 加強肢體的功能鍛煉，告知家屬軀體功能鍛煉的重要性，宣教右側偏癱肢體功能位置擺放，指導進行患肢被動功能鍛煉。經常按摩患肢，幫助病人患肢進行伸屈運動，經常溫水擦拭患肢，促進血液循環。每天2次，每次15-30分鐘。按摩要輕柔，緩慢有節律的進行，對于偏癱肢體肌張力低給予按摩和揉捏。,語言溝通障礙,1.心理護理 通過與家屬的交談，了解其心理狀況，積極宣教語言功能早期鍛煉的重要性和必要性。與家屬一起制定治療方案。加強患者的心理護理，積極鼓勵病人，逐漸消除恐懼、害羞心理，盡快適應治療環境。患者表情淡漠，加強巡視積極了解患者的心理情況，防止自殺的情況發生。2.發音訓練、聽理解訓練、書寫訓練、舌肌，咀嚼肌訓練,鼓腮,舔舌,吞咽障礙,1.正確評估病人吞咽功能，吞咽功能障礙給予鼻飼飲食。每次給予鼻飼時需抬高床頭30，防止食物返流誤吸入氣管。2，恢復期病人意識清楚時先加強吞咽功能的鍛煉，然后進行精細飲水試驗：依次飲水量從1mL-2mL-5mL-10mL-20mL逐項遞增。3. 頸部按摩：張開手從頸側方向進行按摩，甲狀軟骨從下而上進行按摩。誘發患者吞咽反射4.口內按摩：手指按摩頰部和嘴唇，由于口內按摩唾液分泌量增加，所以先進行頸部按摩。5.顏面按摩：可刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。,營養失調-低于機體需要量,1.保證病人足量鼻飼飲食，營養均衡2.記錄24小時出入量，特別監測病人的進食量。3.與營養師共同制定病人熱量的需要，制定飲食計劃4，必要時遵醫囑給予腸道外營養，如靜滴復方氨基酸、脂肪乳等。5.定期查血象，掌握數據變化情況,小腿深靜脈血栓形成,定義：是指小腿肌肉靜脈叢血栓形成和腘靜脈血栓形成。小腿深靜脈血栓形成，可以發生血栓脫落，并發肺動脈栓塞，有的病人可能是在發生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成的存在，因此，對小腿深靜脈血栓形成應引起高度重視。 癥狀：未累計下肢主干靜脈，臨床癥狀表現往往不明顯，病人僅有輕微小腿脹痛、腫脹治療原則：臥床休息，抬高患肢20-30，溶栓治療，抗凝療法。,護理措施：1.急性期10-14天絕對臥床休息，抬高患肢15 30 ，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。患肢位置高于心臟水平2030cm，同時膝關節微屈15，腘窩處避免受壓，嚴禁按摩，避免血栓脫落。 10-14天后可行足背伸屈運動，每天數十次，每次3-5分鐘，以促進靜脈回流。 2.盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。 3.保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。 4避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。,5.給予高維生素、高蛋白、低脂鼻飼飲食，忌食高脂肪以免增加血液黏度，加重病情。 6.每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。 7.預防并發癥：出血，肺栓塞8.加強口腔，皮膚護理，多鼻飼水，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發生。,有廢用綜合征的危險,1.給予患者正確的功能位置擺放 2.給予肢體被動活動，指導督促功能恢復鍛煉 3.在日常生活護理中，用提醒、示范等方法讓患者注意患側。4.每天經常觸摸患側肢體，用手，粗糙毛巾，毛刷或震動的按摩器按摩患側，增加患側肢體的感覺輸入。 5. 加強患肢的功能鍛煉，患肢避免受壓。,潛在并發癥顱內出血,1.加強巡視，密切觀察患者意識，生命體征變化，瞳孔以及肢體活動，肌張力情況，是否有梗塞進展的可能性，如有異常及時報告醫生。2.密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。3.密切觀察患者大小便情況注意有無內臟出血。4.觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。如有異常及時通知醫生,健康教育與出院指導,下肢深靜脈血栓的患者經保守治療病情穩定后仍需繼續口服抗凝藥物，囑患者嚴格按醫囑劑量按時服藥，定期復查凝血酶原時間。溶栓治療后1個月內不宜過多活動，