EAPC 阿片類藥物治療癌痛指南 2012解讀,蘇州市立醫院張明,癌痛治療,權威機構癌痛指南用藥途徑,6,癌痛的特點,癌痛往往是復雜的綜合疼痛,癌痛的程度通常是劇烈的,隨著病程進展，疼痛程度往往會增加,incidence of pain,curative treatment 33%anticancer treatment 59%metastatic, advanced or terminal phase 64%,Causes of pain, other than cancer related pain, during natural history of cancer patient,EAPC癌痛指南史,1996年 第一版癌痛指南發布2001年 進行了更新2012年 在嚴格的證據基礎上進行更新 共22個主題，2010年已發表19個 肝功能衰竭 相關性便秘,第二階梯阿片類藥物應用推薦,輕至中度癌痛 :非甾體、非類固醇類抗炎藥 聯合WHO第二階梯藥物 目前的數據支持首選第二階梯藥物作為初 始治療,第二階梯阿片類藥物應用推薦,第二階梯阿片類藥物: 可待因、曲馬多、羥考酮也有我們不太常用的氫可酮和氫嗎啡酮,第二階梯阿片類藥物應用推薦,第二階梯阿片類藥物應用推薦,第二階梯藥物的推薦意見特點： 明確指出輕度癌痛可用第二階梯藥物 所列第二階梯藥物種類較豐富 因循證醫學證據不足未提及芬太尼 首次明確提出中度疼痛可直接采用低劑 量嗎啡進行初始治療,第三階梯阿片類藥物應用推薦,數據顯示：口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮痛效果無明顯差異均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物 阿片滴定推薦 ：即釋或緩釋劑型的口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定 爆發痛：都應按需給予即釋型阿片做為補充藥物治療,第三階梯阿片類藥物應用推薦,本指南尤其強調初始阿片劑量滴定可采用緩釋劑型阿片類藥物 （權威 ）具體： 疼痛重度住院患者 -即釋劑型阿片滴定 慢性中度疼痛居家患者-緩釋劑型阿片滴 定 （低劑量鹽酸羥考酮緩釋片 ）,NCCN指南推薦：口服羥考酮作為中、重度癌痛疼痛治療的首選藥物之一中度起始，自始自終，無需更換,奧施康定覆蓋WHO 二、三 階梯,透皮劑型阿片類藥物應用推薦,芬太尼和丁丙諾啡貼劑可作為口服阿片的替代藥物 -推薦級別較弱 困惑 ：一是能否直接用于阿片藥物尚未耐受 的患者 二是否可作為第三階梯的首選藥物及第二 階梯替代藥物 本指南的結論：對不能口服藥物的癌痛患者而言,美沙酮應用推薦,藥代動力學復雜 主要用于阿片濫用成癮的戒斷治療 從長遠看美沙酮的合理應用可以增加難治性疼痛的用藥選擇,阿片類藥物轉換推薦,原因：疼痛不能控制、副作用嚴重 推薦級別較弱 條件：所用藥物療效與副作用之間不能實現最佳平衡 阿片類藥物間相對等效劑量推薦 起始劑量宜低于計算后得到的轉換劑量,阿片類藥物的其他給藥途徑,強級別推薦 不能口服或透皮貼劑：皮下給藥首選 藥物有嗎啡、二乙酰嗎啡和氫嗎啡酮 皮下給藥禁忌如外周水腫、凝血功能障礙、末梢循環差以及需要大劑量阿片治療或需要輸注的藥物容積較大時應考慮靜脈給藥。,阿片類藥物的其他給藥途徑,弱級別推薦 對于不能通過口服或透皮吸收途徑達到充分鎮痛效果的患者 可靜脈或皮下給藥采用皮下或靜脈給藥途徑止痛時如患者有能力而且愿意在爆發痛出現時自己控制解救阿片藥物的使用可考慮使用患者自控鎮痛泵止痛,阿片類藥物的其他給藥途徑,弱級別推薦 口服嗎啡轉換為靜脈或皮下嗎啡時等效劑量比相同均介于3:1或2:1之間 盡管阿片直腸給藥是有效的但很多情況下并無合適的劑型而且很多患者也不愿采用這一給藥方式因此與靜脈或皮下給藥相比直腸給藥應做為次選 途徑,阿片類藥物的其他給藥途徑,注意：靜脈給藥起效快使用和維護條件較高感染的風險也高因此只適用于住院的、需要快速控制疼痛的患者不適用于門診及居家患者也不宜長期使用。,爆發痛的阿片類藥物治療,強級別推薦口服即釋阿片、經口腔黏膜和經鼻黏膜吸收的芬太尼弱級別推薦 對于預期性爆發痛可在誘發動作開始前2030分鐘給予半衰期較短的即釋型阿片類藥物,腎功能衰竭患者的阿片應用,弱級別推薦 腎小球濾過率50%疼痛緩解,Sindrup SH, Jensen TS. Pain 1999; 83: 389-400.,阿片類藥物的脊髓給藥,弱