1,痛風診治的再認識,南京侯氏風濕研究院 痛風科沈昕,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,2/66,痛 風,痛風是長期嘌呤代謝紊亂及 /或尿酸排泄減少所引起的一組疾病。痛風的臨床特點為血尿酸增高、反復發作的急性關節炎、慢性結節腫、累及腎臟引起慢性間質性腎炎和腎結石等,常并發心腦血管疾病而危及生命。,沈 昕,3/66,一, 痛風的流行病學,20世紀50年代以前，是西方的一種流行病。二次大戰以后，在日本、臺灣成為盛行病。 1990年至1999年間美國痛風患者增加80%,20世紀80年代以來，我國痛風的發病率呈直 線上升趨勢，男性發病率為0.77%，男女合計 為0.34% 。現在痛風約占風濕病門診的5.0-15% 。,侯氏 痛風專科 ,沈 昕,4/66,高尿酸血癥患病率變化趨勢,（患病率%）,方圻等：中華內科雜志 22：434 杜蕙等：中華風濕病學雜志 1998；2（2）,侯氏 痛風專科 ,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,5/66,痛風的好發人群,中壯年男性多達官貴人多 (帝王病)有錢富態者多 (富貴病)傳統的觀念 青年男性不得痛風， 青年女性不得痛風， 尼姑和尚不得痛風。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,6/66,青少年也會患痛風,國內外流行病學調查證實痛風多發于中老年人，因此被認為是一種老年病。 英國1990-1999年一項流行病學調查顯示痛風發病的高峰年齡男性為75-84歲，女性為85歲以上。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,7/66,盡管近年有報道30歲前痛風的患病率有所增加，但20歲前發病者極其罕見 ,國內報道的原發性痛風患者中最小年齡為10歲。 劉志新 在105例青年高尿酸血癥的臨床觀察中發現有18歲發病的高尿酸血癥患者，為目前國內報道高尿酸血癥年齡最小者。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,8/66,老年人痛風的特點,老年人急性痛風關節炎發作時，疼痛癥狀較輕，發病比較緩慢，關節癥狀消退也比較緩慢。 有些老年患者可能同一關節中同時存在痛風和骨關節炎兩種病變。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,9/66,女性痛風的特點,和男性相比，女性痛風發生年齡較大，上肢關節受累較多。 絕經期后婦女的急性痛風關節炎受侵部位以寡關節炎或多關節炎比較常見。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,10/66,二, 痛風的診斷,原發性痛風的完整診斷應包括:1、 原發性/繼發性2、 急性期/間歇期/慢性期3、 尿酸產生過多型（低嘌呤飲食5天后，24h尿酸排 泄3.57mmol/24h）， 尿酸排泄減少型1次； 最大關節炎癥在1 d內； 單關節炎； 關節發紅； 拇趾跖趾關節痛或腫； 單側拇趾跖趾關節；,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,15/66, 單側跗骨關節； 可疑痛風石； 血尿酸高； 一個關節非對稱性腫(x線片)；11. 無破壞的皮質下囊腫(x線片)；12. 關節炎發作時滑液培養陰性。 具備以上A、B、C三項中的任何一項者可做出痛風性關節炎診斷。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,16/66,三, 降尿酸治療,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,17/66,無癥狀高尿酸血癥,無癥狀高尿酸血癥在成人5-7%。無癥狀高尿酸血癥不需治療。 因為: 一般高尿酸血癥20-25年才首發關節炎。 尿酸性腎結石和尿尿酸升高相關，尿尿酸1100mg，腎結石升高30% 。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,18/66,痛風間歇期的治療方案,根據個體差異選擇藥物治療或是不服藥。 間歇期痛風也可以不服藥治療。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,19/66,痛風用降尿酸藥的指征,1.痛風每年2次以上發作,慢性痛風 。 2.可見的痛風石。 3.復發性腎結石（尿酸性）,尿尿酸1100mg 或腎損害者。 4.血尿酸過高, 血尿酸712mol/L (經飲食控制血尿酸416-476umol/L) 。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,20/66,痛風患者血尿酸的控制目標,認為血尿酸水平降為417mol/L 即可是不對的。 痛風的治療目的：血尿酸維持在理想目標值：297-357 umol/L 預防急性發作防治痛風結節形成保護腎功能,孟昭亨.痛風性關節炎.見：孟昭亨主編.痛風.北京：北醫大、協和聯合出版社，1998：141142,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,21/66,痛風治療的主要目的是減少痛風發作的頻率，如間歇期不降低血尿酸濃度（357umol/L)，隨著時間的推移，痛風發作會愈加頻繁，且持續時間更長，癥狀更重。,第一次發作與第二次發作的間隔,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,22/66,以下情況暫時不用降尿酸藥,1. 痛風急性發作 2. 非痛風石痛風發作間歇期。3. 無癥狀性高尿酸血癥,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,23/66,由于降血尿酸治療可能誘發急性痛風，所以多數意見認為 ：應該在急性痛風完全緩解后再開始降血尿酸治療，同時給予半年到1年的預防治療，降血尿酸治療應該持續終生。 調查發現，絕大多數醫生對降血尿酸治療的指征認識不清、開始治療的時機太早而持續治療的時間不足。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,24/66,降尿酸治療現狀,部分患者有效但缺乏長期穩定， 治療-無效痛風群存在， 藥物品種稀少， 用藥方法不妥， 使用劑量不當， 依從性差。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,25/66,原發性痛風的病因,促進尿酸排泄： 抑制尿酸生成： 立加利仙 別嘌呤醇 丙磺舒,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,26/66,慢性痛風合并腎功不全患者療效,* P=0.0442, P0.0001,#,#,*,*,Fernando Perez-Ruiz等,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,27/66,四,急性痛風性關節炎的治療,如果不需要治療試驗則NSAIDs是首選。NSAID因其有抗炎、止痛和解熱作用，并且見效快，短期使用不良反應少，有理由成為治療痛風性關節炎的首選藥物。NSAID的起效時間視用藥早與遲而定。如果紅腫痛熱剛開始發生立即用藥，往往痛苦消退很快。如紅腫痛熱已若干日方開始治療則療效必來得很慢。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,28/66,控制急性痛風關節炎NSAID的應用,首選、 抗炎止痛解熱、 越早用越好、 頭1-2天藥量可加倍、 同類藥療效相當、 療效迅速、 用法簡便、 療程1周左右、 副作用明顯2000ml/d） 。低蛋白飲食?多吃素、少吃葷？葡萄酒也不能喝？,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,53/66,有關低蛋白飲食,通常認為,肉類和海鮮可以使血尿酸升高。既往的飲食指南推薦低嘌呤、低蛋白飲食和限制飲酒。 但近期研究發現,痛風與蛋白質總攝入量無明顯相關性,并且蛋白質可減少血尿酸,降低痛風危險。 由于痛風與胰島素抵抗相關,因此,正確的飲食可能是通過限制碳水化合物及增加飲食中蛋白質和不飽和脂肪酸來減輕體重,增加胰島素敏感性,從而利于血尿酸排泄。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,54/66,葡萄酒與血尿酸,有研究顯示,葡萄酒與高尿酸無明顯相關性,不增加痛風危險。 每日飲葡萄酒可使尿酸保持低水平,機制不清,可能與葡萄酒中的抗氧化劑有關,或是因為飲葡萄酒者更重視健康飲食,從而降低了酒精的毒性。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,55/66,牛奶和痛風,研究還發現,牛奶尤其是低脂牛奶可降低血尿酸,可能與牛奶中酪蛋白和乳清蛋白增加尿酸排泄有關。因此,有學者認為低脂牛奶對痛風患者有保護作用。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,56/66,多選用牛奶、奶酪、脫脂奶粉和蛋類，它們所含嘌呤少；但不要喝酸奶，因為它含乳酸較多，對痛風患者不利。西瓜和冬瓜不但是堿性食品，而且具有利尿作用，對痛風患者更有利。蔬菜中的嫩扁豆、青蠶豆、鮮豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,57/66,痛風者不要拒絕豆腐,痛風病人不能吃豆腐似乎已經家喻戶曉，連電視娛樂節目選擇題的正確答案，也是把豆腐列為痛風病人禁食食品。 其實，痛風病人可以吃豆腐。如果把如此家常又如此有益的食品拒之門外，實在可惜。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,58/66,之所以產生誤解，可能是因為豆類以及發芽豆類的食物含嘌呤比較多，而人們就誤以為凡是跟“豆”相關聯的食品都是“罪魁禍首”。 根據我國的食物成分表，嘌呤的含量分為4個檔次，其中嘌呤含量較少的（2575 毫克/100 克）有豆腐、洋菇、蘑菇等。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,59/66,另一個間接證據是，常吃豆制品的出家人也很少有痛風。 所以豆制品（豆腐）對于痛風患者來說，在急性發作期，最好不吃或少吃，在穩定期，如果控制得好，適量攝入對機體有利；但如果控制得不是很妥當，最好少吃或不吃。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,60/66,一般來說，痛風病人整粒黃豆、豆漿不宜大量食用，如果已經做成豆制品，是完全可以吃的。因為嘌呤可溶于水中，在豆制品加工過程中，嘌呤會隨水流失。 如果實在不放心，可以把豆腐、百葉、豆腐干切成片或小塊，再放入開水鍋中煮燙35 分鐘，撈起豆制品，棄湯即可。這樣其中的嘌呤會更少。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,61/66,高尿酸血癥患者少飲或不飲茶,國內有學者報道，嗜茶者高尿酸血癥的檢出率為不飲茶者的2.7倍，故提倡高尿酸血癥患者少飲或不飲茶。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,62/66,痛風病人不宜飲用純凈水,目前市場上供應的純水，pH值一般為6.0左右，偏向弱酸性，對痛風病人來說，這無疑是一個缺點。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,63/66,而一般飲用水的pH值是6.58.5，市場上供應的幾種品牌的礦泉水注明pH值為7；故痛風病人的飲用水還是選擇普通自來水為好，也可選用礦泉水。 腎功能好的痛風病人可加用小蘇打片，每日3次，每次1克，以堿化尿液。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,64/66,櫻桃,櫻桃可治痛風關節炎,櫻桃被譽為“水果中的鉆石”，因為它具有非凡的營養價值，對痛風、關節炎等病有特殊的食療效果，是一種好吃的、無副作用的天然藥物。 櫻桃可以促進血液循環，有助尿酸的排泄，能緩解因痛風所引起的不適，其止痛消炎的效果，被認為比阿司匹林還要好。因此有醫生建議，痛風關節炎病人每天應吃20顆櫻桃。,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,65/66,痛風診斷時常見的四個錯誤,血尿酸不高不敢診斷痛風診斷痛風時未查尿尿酸是否3.57mmol/24h，盡管90%的痛風患者是尿酸排泄減少型。關節不紅，不熱不敢診斷痛風對青年人、年輕女性不敢診斷痛風,沈 昕,侯氏 痛風專科 ,66/66,急性發作處理中常見的四個錯誤,靜脈輸注抗生素靜脈輸注地塞米松用別嘌呤醇大劑量