導管相關血流感染,山西省中醫院ICU,病例分享,患者任某，男性，85歲，主因“四肢無力伴吞咽困難14月，雙上肢水腫1年余”入院,患者于14月前無明顯誘因出現四肢無力，意識模糊，不能言語，緊急于本院行頭顱CT檢查：小腦半球大片低密度影，腦梗死收入住院。住院過程中患者病情呈進行性家中，咳痰無力，吞咽功能障礙，窒息行井口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，且多次反復嚴重感染，經積極抗感染、化痰等對癥治療，病情一度好轉，一年前出現雙上肢水腫，難以消除。現癥狀：意識模糊，持經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，談也較多，質地清稀，二便失禁。,既往高血壓病10年；2型糖尿病；冠心病4年；冠脈支架植入術后4年；心臟起搏器植入術后4年；陳舊性心肌梗死（前壁、側壁）3年；肺部感染3月余；尿路感染3月余；貧血8月余；I型呼吸衰竭7月余；褥瘡8月余；無肝炎、結核等傳染病。體格檢查：（略）APACHEII : 23分格拉斯哥昏迷評分：7分 因患者難以留置靜脈留置針，故于2015年1月16日于患者右側股靜脈留置中心靜脈導管至今。,39.50C,NE% 94.7,WBC 24.1,NE# 22.9,頭孢吡肟 MIC38）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管端和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。,CRBSI的臨床表現,1、插管部位炎癥：紅腫硬結或有膿液滲出 2、臨床感染癥狀：發熱38，寒戰，低血壓90mmHg，少尿20ml/h。3、導管相關并發癥：感染性心內膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病社。,發 病 機 制,微生物引起導管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染導管接頭和內腔,導致管腔內細菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內途徑。,Catheter Related BloodStream Infection,導管相關性感染診斷,1、確診：具備下述任1項，可證明導管為感染來源：（1）有1次半定量導管培養陽性(每導管節段15 CFU)或定量導管培養陽性(每導管節段1000 CFU)，同時外周靜脈血也培養陽性并與導管節段為同一微生物；（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養，兩者菌落計數比（導管血：外周血）5：1；（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養,中心靜脈導管血培養陽性出現時間比外周血培養陽性至少早2 h;（4）外周血和導管出口部位膿液培養均陽性，并為同一株微生物。,導管相關性感染診斷,2、臨床診斷：具備下述任1項，提示導管極有可能為感染的來源:（1）具有嚴重感染的臨床表現，并導管頭或導管節段的定量或半定量培養陽性，但血培養陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48 h內未用新的抗生素治療，癥狀好轉； （2）菌血癥或真菌血癥患者，有發熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少兩個血培養陽性（其中一個來源于外周血）其結果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節段培養陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。,導管相關性感染診斷,3、擬診：具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源：（1）具有導管相關的嚴重感染表現，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少有一個血培養陽性（導管血或外周血均可），其結果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管