,哈爾濱醫科大學附屬第一臨床醫學院 張志毅,風濕病學新進展,北京風濕病學專業委員會第二屆年會 年月-日,The 10th APLAR Congress December 1-6,2002,Thailand ,Bangkok,有關類風濕關節炎的主要報道 RA的早期診斷 RA的治療進展有關干燥綜合征的報道 新國際分類標準及驗證 SS的治療進展 SS與膽汁淤積有關脊柱關節病的報道有關骨關節炎的報道有關系統性紅斑狼瘡的報道,有關類風濕關節炎的主要報道,RA的早期診斷,現有診斷標準（1987ACR標準）： 1、 是在已經確診為RA的病人為樣本的 基礎上發展起來的； 2、以臨床表現為主要依據，缺乏金標準；RA的早期癥狀常不典型，不特異只適合作分類標準，不適合早期診斷,一項報告顯示：,門診隨診早期RA病人： 1/3最后符合RA； 1/3為其他炎性關節病； 1/3診斷仍不明；,RA早期診斷指標,1964年荷蘭學者首先用間接免疫熒光檢測到抗核周因子（APF)1979年Young 等用同樣方法在大白鼠食道角質層檢測到板層狀熒光抗角蛋白抗體（AKA)1989年Hassteld采用Hela細胞提取液發現RA 33/36抗體1991年Menald 等人從胎盤中提取Sa抗原，并檢測到Sa抗體,四種抗體：,對RA診斷有很高的特異性， 構成RA的抗體譜。彼此互補，彌補RF對RA診斷 特異性差，敏感度低的缺陷,協和醫院近幾年對四種抗體印證,早期RA患者:,對RA診斷特異性：,二種以上抗體陽性 95.1%三種以上抗體陽性 100%,APF+AKA+Sa+,RA!,抗CCP抗體,抗環瓜氨酸多肽抗體:隨著基因技術的成熟，明確Filaggrin的核酸序列2000年協和醫院與國際同步開展抗CCP抗體檢測，對RA的早期診斷更有意義。,RA治療進展,1，新型免疫抑制劑 及新 方法的臨床應用2，對傳統治療藥物及方 法的再認識,Leflunomide 小分子化學藥物上市,來氟米特可以替代MTX作為單劑治療的藥物，尤其是對那些不能耐受MTX或使用MTX療效不明顯的患者。來氟米特控制病情活動及取得影像學改善的效果等同于相應劑量的MTX。如果全劑量的MTX療效不滿意，聯合使用來氟米特可加大療效。副作用：5%使用來氟米特和大于60%使用MTX加來氟米特的患者可出現肝酶升高,生物制劑 選擇性細胞因子阻滯劑,Anti-TNF-治療： infliximab，一種人鼠嵌合的抗TNF單克隆抗體 etanercept，一種可溶性的TNF-Fc融合蛋白 干擾TNF-a的釋放的制品IL-1受體拮抗劑？,干細胞移植治療RA,全球已完成400余例 干細胞移植治療自身 免疫病其中RA44例協和醫院完成一例 療效肯定，但有風險,基因治療 試驗階段,將治療性 基因蛋白轉入體內較之將基因直接轉入更為有效和持久關鍵問題：1、決定哪個基因 2、采用什么樣的載體（病毒）,T細胞疫苗及TCR疫苗 試驗性藥物 多西環素 米諾環素,NSAIDs,從柳樹皮COX-2選擇性抑制劑是治療RA的初始藥物，可以減輕關節疼痛和腫脹并改善關節功能。這些藥物具有止痛和抗炎的特性但是并不能改變疾病的進程或關節的破壞，因此它們不能單獨用于RA的治療。,DMARDs的早期聯合應用 是目前公認的RA的治療原則,所有的RA患者都應考慮接受DMARDs治療。 DMARDs包括HCQ、 SSZ、 MTX、來氟米特、etanercept和infliximab，較少使用的有巰唑嘌呤(AZA)、D-青霉胺、金鹽，美滿霉素以及環孢霉素。,激素應用的再評價,1、 2002年ACR將小劑量激素 定義為Prednisone 10mg /d 以下 2、 激素有可能延緩骨侵蝕的進展,STOP,濫用不用,免疫吸附在難治性RA的應用,有報道體外吸附血漿對于部分嚴重的難治性RA可能有效僅限于對DMARDs聯合治療無效的難治性RA。必須與DMARDs聯合應用 2002年ACR的RA的治療指南新增加的內容,有關干燥綜合征的報道,國際SS分類診斷標準的確立,1986年哥本哈根2002年日本誕生了意見一致的國際分類標準,該診斷標準特點：,主觀（口干眼干）與客觀（唾液、淚液流量的試驗）相結合靶器官功能低下（淚腺、唾液腺）與免疫學異常相結合（抗SS-A、抗SS-B、淋巴細胞浸潤灶）,新SS國際診斷標準：,歐洲驗證 敏感性 89.5% 特異性95.2%協和驗證 敏感性 88.5% 特異性97.3%,研究發現：,眼科癥狀和抗SS-A/SS-B陽性 特異性強口腔癥狀和口腔鏡檢查 敏感性高,干燥綜合征治療,局部治療方面 含有患者自身血清成分的人工 淚液取代了傳統的人工淚液藥物治療方面 新研制的抗膽堿脂酶受體激動 劑匹羅卡品是一有希望的 抗干燥藥物,干燥綜合征與膽汁淤積,張乃崢教授觀察72例SS長達五年，發現： SS+膽汁淤積+AMA陽性有以下三種情況： 1， 原發性膽汁淤積性肝硬化（PBC)與ISS并存。 2， PBC 合并繼發SS(IISS) 3， 為單純ISS的一種表現,14例患者肝穿均有不同程度的膽管炎?,自身免疫性膽管炎是AMA陰性PBC 有待商榷ISS出現膽管炎以“ISS膽管炎”之謂更合適,有關脊柱關節病的報道,AS常規治療新觀點,NSAIDs:吲哚美辛與保泰松療效好，其中一項研究長期應用保泰松可緩解腰椎骨化SSZ:對外周關節表現有效，對脊柱及肌腱端病療效不佳MTX:療效尚未肯定,帕米磷酸鹽 一種二磷酸鹽類藥物,18-62%的AS患者合并骨質疏松可抑制IL-1,TNF-a和IL-6，使活動AS患者受益,抗TNF-a單克隆抗體可溶性TNF-a受體融合蛋白 Thalidomide（反應停） 1、特殊的免疫調節作用 2、國內301總院治療26例難治性 AS療效較好，有效率？,阿米替林,最大優勢是促進睡眠的完整性由此減輕了疲乏感并無抗炎作用，卻是小劑量NSAISs的最好輔助治療方式,銀屑病性關節炎（PsA）,重視不夠銀屑病在發病中其中10%伴關節炎，15%的關節炎發生在皮疹之前。缺乏國際統一的PsA與其他關節炎的敏感特異的診斷標準？遺傳因子、環境因子對其它很多治療失敗者，抗TNF治療常有效。,感染與關節炎,微生物特別是細菌引起的炎癥性關節炎包括以下三類： 1、化膿性關節炎 2、無菌性反應性關節炎 3、反應性關節炎伴不明顯的感染 常伴關節結構的破壞,抗生素療 效不一，NSAIDs有效，有時須 合用DMARDs。,有關骨關節炎的報道 Osteoarthritis,OA Joint failure (關節衰竭）,白介素受體拮抗蛋白（IL-1ra) OA治療新的切入點,NO IL-1raIL-1,+,_,維骨力（硫酸葡萄糖胺）,體外實驗：抑制局部NO逆轉IL-1b對軟骨合成的抑制作用 抑制MM,LUPUS,系統性紅斑狼瘡,SLE 自身免疫病原型遺傳學多基因遺傳凋亡增加T細胞高活性、B細胞激活、自身抗體、免疫復合物形成雌激素、雄激素,SLE治療 個體化原則,LN CTX、硫唑嘌呤、霉 酚酸酯、環孢素、來氟米特狼瘡腦病激素沖擊，鞘內注射皮膚損害氯喹溶貧、血小板減少、肺動脈高壓/肺血管炎 激素,SLE的新療法 尚處于試驗階段,T細胞輔助刺激因子阻滯劑（CT