Therapeutic Drug Monitoring（TDM）治療藥物監測,肖燦2013年11月11號,治療藥物監測Therapeutic Drug Monitoring,簡稱TDM是在藥物代謝動力學、藥效動力學原理的指導下，應用現代化檢測、分析技術，測定患者血液中或其他體液中藥物濃度，根據血藥濃度與藥效的相關模式，闡明血藥濃度與藥效的關系，從而通過指導臨床合理用藥、擬訂合理的給藥方案、診斷藥物過量中毒、判斷患者的用藥依從性等，以達到提高療效、避免或減少不良反應的目的。,本世紀60年代末藥代動力學的發展成熟，使人們得以用簡練的數學公式表達藥物在體內隨時間的量變規律。而60年代末和70年代初，相繼報告了普魯卡因胺和地高辛藥物效應與血藥濃度的關系，形成了以血藥濃度為客觀依據，調整劑量指導臨床用藥的設想。隨著科學技術的發展，各種高靈敏度，特異性的檢測方法的引入，使僅微量存在的藥物檢測得以進行。另一方面，越來越多的藥物的有效血藥濃度范圍及中毒濃度也相繼確定。以血藥濃度為客觀依據，運用藥代動力學理論指導制定合理用藥方案的優越性，日益為廣大臨床醫生接受和采用，從而促進了TDM的發展。目前，TDM在歐美等發達國家，已成為臨床化學實驗室的主要常規工作之一。國內一些有條件的醫院也從80年代起，逐步開展了這一工作。,背景,近年來，世界衛生組織（WHO）及我國衛生部藥物不良反應監測中心的統計資料均顯示，因用藥不當而致死者遠遠高于同期死于各種傳染病的人數。而用藥不當死亡者中，大多是劑量不當所致。可以說隨著醫療技術整體水平的提高，在TDM的指導下制定和調整個體化的合理用藥方案，是藥物治療學發展的必然趨勢。另一方面，也應看到TDM工作的開展，使歷來主要為診斷服務的臨床化學實驗室工作，開辟了積極參與臨床藥物治療的廣闊新領域。,目的,通過測定血液中或其它體液中藥物的濃度并利用藥代動力學的原理使給藥方案個體化，以提高藥物的療效，避免或減少毒副反應；同時也為藥物過量中毒的診斷和處理提供有價值的實驗室依據。,TDM的臨床意義,指導臨床合理用藥給藥個體化藥物過量中毒的診斷確定合理的給藥間隔藥物遺傳學監測判斷病人的用藥依從性或耐藥法律、醫療差錯、醫療糾紛的鑒定依據,什么藥物需要進行治療藥物檢測？,傳統的治療方法是平均劑量給藥，其結果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達到預期的療效，而有一些則出現毒性反應。顯然，不同的患者對劑量的需求是不同的。,（一）治療指數低的藥物 治療指數低的藥物，其有效血藥濃度范圍狹窄，治療量與中毒量十分接近，易產生毒副作用，故應進行治療藥物監測。如地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氨茶堿、氨基苷類抗生素、抗癲癇藥、甲氨喋呤等。這些藥物常需根據藥代動力學原理以及病人的治療藥物監測的具體結果，仔細設計和調整給藥方案。,二、體內消除按非線性藥動學進行的藥物,按非線性藥代動力學消除藥物的給藥劑量與血藥濃度的關系,這類藥物在體內的消除能力有一定限度，即體內消除藥物的能力易為藥物用量所飽和。當出現飽和限速時，劑量稍有增加其血藥濃度可超比例的增加，半衰期也隨著劑量增加而延長，藥物易在體內蓄積而發生中毒。如苯妥英鈉、水楊酸類、茶堿、保泰松等,三、治療作用與毒性反應難以區分的藥物,地高辛,治療室上性心律失常,中毒量導致室上性心律失常,地高辛對室上性心律失常有治療作用，但它也可以引起室上性心律失常的毒性反應。測定血漿藥物濃度有助于區分該心律失常是由于用藥劑量不足或用藥過量所致。,四、患有肝、腎、心臟等疾病,正常時和腎功能不全時慶大霉素血藥濃度的變化（慶大霉素劑量：1.7mg/kg;箭頭表示每8h靜脈注射）,肝功能不全或衰竭的病人，使用經肝代謝的藥物（利多卡因、茶堿等）消除變慢，血漿中藥物結合蛋白減少。腎功能不全或衰竭的病人，使用經腎排泄的藥物（氨基苷類抗生素等）排泄減少。,五、 合并用藥,奎尼丁對依托泊苷血藥濃度的影響,合并用藥常致藥物相互作用而使藥物的吸收、分布、生物轉化和排泄發生改變，可通過測定血藥濃度對劑量進行調整。例如奎尼丁與依托泊苷合用可使地高辛的血藥濃度增加2.5倍，應減少地高辛給藥劑量以避免藥物中毒。,六、 需要長期用藥的患者七、血藥濃度個體差異大，具有遺傳差異的藥物（三環類抗抑郁藥、抗凝血藥華法林）八、判斷病人用藥的依從性或耐藥,實際上，這也是實施治療藥物監測的基礎。通過治療藥物監測可了解所用劑量的治療水平，從而指導臨床對用藥劑量進行反饋調整，使血藥濃度處在有效范圍之內，以避免藥物中毒或治療無效。 通過治療藥物監測可及時發現病人在治療過程中是否停藥、減量或超量用藥，進而說服病人應按醫囑用藥。,根據血藥濃度與藥效的關系，可將血藥濃度劃分為三個范圍：無效范圍、治療范圍與中毒范圍,中毒范圍,治圍療范,無效范圍,血漿藥物濃度與藥效的關系,最大有效濃度,最小有效濃度,目標濃度,治療藥物監測標本：血清、血漿唾液尿液,取樣時間急性藥物中毒時：立即取樣治療效果觀察時：根據臨床需要,1.光譜法,紫外分光光度法熒光分光光度法,優點：a：設備簡單 b：費用低廉,缺點：a：操作繁瑣b：靈敏度低c：專一性差,2.色譜法,氣相色譜高效液相色譜法（HPLC）液質聯用（LC-MS）高效毛細管電泳法(HPCE）,優點：a：靈敏度、特異性、重復性均佳 b：可對多種藥物同時檢測,缺點：a：技術要求高b：預處理繁瑣c：通量不夠,免疫法,放射免疫法(RIA)熒光偏振免疫法(FPIA)受體結合法(RBA)微粒子酶免分析法（MEIA）,中心實驗室治療藥物監測,T1 心律平（PPF/5-OH-PPF）T2 恬爾心（TEX）T3 美西律（MXL）T4 索他洛爾（SOL）T5 維拉帕米（WLPM）T6 胺碘酮（ADT）,關于治療藥物監測的論述錯誤的是（ D ）。A治療藥物監測的常用英文縮寫是TDMB是臨床藥學服務的重要內容之一C治療藥物監測可以實現給藥個體化D所有的治療藥物都必須進行監測E可以了解血藥濃度,進行TDM的標本多采用( B )A、全血B、血清C、尿液D、唾液E、血漿,可同時進行治療藥物及其代謝物濃度監測的技術是( A ) A、高效液相色譜法(HPLC) B、免疫化學法 C、毛細管電泳技術(CE) D、熒光分光光度法 E、離子選擇電極,謝謝,T1 心律平（PPF/5-OH-PPF）（抗心率失常藥）,心律平片（普羅帕酮）主要用于致命性室性心律失常。也用于室上性心律失常以及在急性心梗時出現的心律失常。,T2 恬爾心（TEX）（心腦血管用藥）1.冠狀動脈痙攣引起的心絞痛2.高血壓3.肥源性心肌病,T3 維拉帕米（WLPM）（為鈣通道阻滯劑 ） 用于治療高血壓、心絞痛、心率失常、腦血管病、手指血管痙攣、腹痛、食道失馳緩癥、偏頭痛、肺動脈高壓和預防早產,T4 索他洛爾（SOL）（類抗心律失常藥物 ） 該品用于治療室性和室上性心律失常、高血壓、心絞痛和心肌梗死后，尤其適用于各種危及生命的室性快速型心律失常,T6 胺碘酮（ADT）（類抗心率失常藥 ）,適用于房性早搏及室性早搏；對反復性陣發性室上性心動過速、心房顫動、心房撲動、室性心動過速及室顫可防止反復發作,臨床需要進行TDM的藥物,強心苷類 地高辛、洋地黃毒苷抗心律失常藥 普魯卡因胺、丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、 胺碘酮抗癲癇藥 苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉、酰胺咪嗪、 撲米酮、乙琥胺、卡馬西平