一例失血性休克患者的護理查房,主要內容,相關知識病史匯報體格檢查相關護理,概念,一、休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環血容量銳減，組織血液灌注不足所引起的以微循環障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反應。二、失血性休克是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。,休克的病因及分類,病因引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創傷性和感染性原因引起。,休克的病因及分類,分類 (一）按病因分類 1、低血容量性休克 2、感染性休克 3、心源性休克 4、神經源性休克 5、過敏性休克（二）按休克發生的始動因素分類 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、分布性休克 4、心外梗阻性休克（三）按休克時血流動力學特點分類 1、低排高阻型休克（冷休克） 2、高排低阻型休克（暖休克）休克的分類主要講按病因分類，其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。,低血容量性休克,常因大量出血或體液積聚在組織間隙導致有效循環量降低所致。其包括創傷性和失血性休克。創傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術引起血液和血漿的同時丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。,感染性休克,主要由于細菌及毒素作用所造成。常繼發于以釋放內毒素為主的革蘭陰性感菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統感染及敗血癥等，又稱之為內毒素性休克。,心源性休克,主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。,神經源性休克,常由于劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創傷等引起。,過敏性休克,常由接觸、進食或注射某些致敏物質，如油漆、花粉、藥物（青霉素）、血清制劑或疫苗、異體蛋白質等而引起。,休克的臨床表現,因休克的發病原因不同，臨床表現各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。,休克的臨床表現,休克前期 失血量低于20%（800ml）。由于機體的代償作用，病人中樞神經系統興奮性提高，病人表現為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（100次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小4.0kPa(30mmHg)，尿量正常或減少（2530ml/h）。若處理及時、得當，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續發展，很快進入休克期。,休克的臨床表現,休克期 失血量達20%40%（8001600ml）。病人表情淡漠、反應遲鈍；皮膚黏膜發紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細速（120次/分），呼吸淺促，血壓進行性下降（收縮壓9070mmHg，脈壓差20mmHg；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細血管充盈時間延長；病人出現代謝性酸中毒的癥狀。,休克的臨床表現,休克晚期 失血量超過40%（1600ml）。病人意識模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發紺，甚至出現瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測不出、呼吸微弱或不規則、體溫不升；無尿；并發DIC者，可出現鼻腔、牙齦、內臟出血等。若出現進行性呼吸困難、煩躁、發紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發多系統器官功能衰竭而死亡。,休克的臨床表現總結表,失血性休克的處理原則,迅速補充血容量，積極處理原發病以控制出血。一、補充血容量 根據血壓和脈率變化估計失血量。補充血容量并非指失血量全部由血液補充，而是指快速擴充血容量。可先經靜脈在45min內快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液10002000ml,觀察血壓回升情況。再根據血壓、脈率、中心靜脈壓計血細胞比容等監測指標情況，決定是否補充新鮮血或濃縮紅細胞。二、止血 在補充血容量的同時，對有活動性出血的病人，應迅速控制出血。可先采用非手術止血方法，如止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內鏡止血等。若出血迅速、量大，難以用非手術方法止血，應積極作手術準備，及早實施手術止血。,失血性休克的護理措施,（一）補充血容量，恢復有效循環血量1、專人護理 休克病人病情嚴重，應置于重危病室，并設專人護理。2、建立靜脈通路 迅速建立12條靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應立即行中心靜脈插管，可同時監測CVP。3、合理補液 休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。,失血性休克的護理措施,中心靜脈壓與補液的關系,補液實驗:取等滲鹽水250ml，于510min內經靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O），則提示心功能不全。,失血性休克的護理措施,4、記錄出入量 輸液時，尤其在搶救過程中，應有專人準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度等，并詳細記錄24h出入量以作為后續治療的依據。5、嚴密觀察病情變化 每1530min測T、P、R、BP一次。觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉為平靜，淡漠遲鈍轉為對答自如；唇色紅，肢體轉暖；尿量30ml/h,提示休克好轉。,失血性休克的護理措施,（二）改善組織灌注1、休克體位：將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。2、抗休克褲的使用：抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時可以控制腹部和下肢出血。當休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15秒測量血壓一次，若血壓下降超過5mmHg，應停止放氣，并重新注氣。,失血性休克的護理措施,3、血管活性藥物的應用：監測血壓的變化，及時調整用量，嚴防藥物外滲。血壓平穩后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應。常見的血管活性藥物：血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等）、血管擴張劑（酚妥拉明、酚芐明、阿托品、三莨菪堿等）、強心藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭等） （三）增強心肌功能對于有心功能不全的病人，應遵醫囑給予增強心肌功能的藥物。用藥過程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。,失血性休克的護理措施,（四）保持呼吸道通暢1、觀察呼吸形態，監測動脈血氣，了解缺氧程度。嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。2、昏迷病人，頭偏向一側，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時及時清除。 （五）預防感染1、嚴格執行無菌技術操作流程。2、遵醫囑全身應用有效抗生素。3、協助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時，及時予以清除。必要時用-糜蛋白酶作霧化吸入，每日4次，有利于痰液稀釋和排出，以防肺部感染的發生。4、保持床單清潔、平整、干燥。病情許可時，每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以預防皮膚壓瘡。,失血性休克的護理措施,（六）調節體溫1、密切觀察體溫變化。2、保暖：休克時體溫降低，應予以保暖可采用蓋棉被、羊毛毯等措施，也可通過調節病室內溫度升高體溫，一般室內溫度以20左右為宜。3、庫存血的復溫：低血容量性休克若為補充血容量而快速輸入低溫保存的大量庫存血，易使病人體溫降低。因此，輸血前應注意將庫存血復溫后再輸入。 （七）預防意外損傷 對于煩躁或神志不清的病人，應加床旁護欄以防墜床；輸液肢體宜用夾板固定，必要時，四肢以約束帶固定于床旁。,病史匯報,姓名： 床號： 性別： 男年齡： 診斷：失血性休克 血氣胸（雙側） 肋骨骨折（雙側、多發） CPR術后 缺血缺氧性腦病 腰椎骨折（L3、右側橫突） 髂骨骨折（右側） 尾骨骨折 骨盆骨折（恥骨）,入院情況,患者因“胸腹外傷昏迷4h，CPR術后半小時”于 年 月 日14:50由急診入科。 入科時患者昏迷，GCS評分3分，雙側瞳孔等大等園，直徑3.0mm,均無對光反射。心電監護示HR:135次/分、BP:91/58mmHg、SPO2: 87、f :28次/分、T:35，立即于經口氣管插管接呼吸機SIMV模式輔助呼吸。同時予天晴寧快速靜脈補液、擴容，去甲腎上腺素升壓。左側胸腔閉式引流管一根在位暢，引流出血性液體100ml,右側胸腔引流管一根在位暢，引流出血性液體700ml。全身多處擦傷，骶尾部皮膚完整，左膝蓋54cm青紫，右腰部1711cm青紫。遵醫囑予抗休克、抗感染、補液、止血、亞低溫等對癥治療。,藥物治療,哌拉西林舒巴坦鈉奧硝唑等 聯合抗感染奧美拉唑 護胃甘油果糖 脫水降顱壓神經節苷酯 營養神經疏血通 活血化瘀卡文等 營養支持治療地佐辛 鎮痛丙泊芬咪唑安定 鎮靜生長抑素 抑制胰腺分泌丙戊酸鈉 抗癲癇,病情演變,08-21 17:40 患者復查胸片示右側血氣胸，予床邊行右下側胸腔閉式引流術，術后引流出大量血性液體，予輸入懸浮紅細胞3u，冷沉淀4.5u，血漿6u。于19:30在全麻下行“剖胸探查術止血肋骨骨折切開復位內固定，脾臟切除，胰尾部挫傷修補，腹腔沖洗引流術。”03:45術畢回ICU。08-22 血化驗示血紅蛋白67g/L、白蛋白22.8g/L，予血漿3u、懸浮少白紅細胞7.5u、冷沉淀3u、白蛋白70g靜脈輸注。08-23 血化驗示血紅蛋白75g/L、白蛋白31g/L，白細胞計數16.9710*9/L、中性粒細胞百分比85.8、降鈣素原27.91ng/ml、超敏C反應蛋白測定186mg/L，予靜脈輸注白蛋白70g、懸浮紅細胞3u、哌拉西林舒巴坦鈉奧硝唑聯合抗感染。,2017/11/3,病情演變,08-25 復查胸片提示：左側血胸伴肺不張可能，兩側胸部、頸部少許皮下氣腫。予拔除左側鎖骨中線第二肋間胸腔閉式引流管，置入左側腋中線第六肋間胸腔閉式引流管，引流出較多血性液體。 外院專家會診提出因患者昏迷及使用鎮靜劑，腸蠕動慢，予大黃50g+水150ml/d灌腸。醫囑予停禁食，改流質鼻飼SP 200ml/d 口服聚克、乳果糖。 08-26 行經皮氣管切開術 患者嘔吐黃色胃內容物150ml，予暫停鼻飼，胃腸減壓。 08-27 患者抽搐，醫囑予德巴金32mg/hiv泵注。 患者呼吸急促，予甲強龍40mg iv，氨茶堿40mg/h泵注。,目前情況,患者昏迷，GCS評分3分，雙側瞳孔等大等園，直徑2.0mm，對光反射敏感， T:36-37。經皮氣切導管接呼吸機SIMV模式輔助呼吸，PS：12H2O，PEEP：10H2O，FiO2：60， SPO2:94%，f:1622次/分，氣道內吸出淡血性痰。BP：90-110/60-70mmHg，HR:70-100次/分，右股深靜脈置管（內置20cm）在位暢，q4h監測CVP 13-16cmH2O。q4h血糖5.4-8.1mmol/L。保留胃管（內置55cm）在位暢，禁食，胃腸減壓。大黃50g+水150ml/d 灌腸，08-26解黃稀大便150g。 保留導尿，尿色黃，記每小時尿量,60-120ml/h。,目前情況,現去丙泊芬50mg/h、咪唑安定4mg/h 、生長抑素0.36mg/h、地佐辛1.2mg/h,德巴金32mg/h,氨茶堿40mg/h持續靜脈泵注中。左側胸腔閉式引流管一根，左側脾窩引流管一根，右側胸腔引流管共三根在位暢，右側腹腔引流管一根，右側盆腔引流管一根，均在位暢，引流出血性液體。胸帶持續固定中，創面敷料干燥。全身皮膚多處擦傷，骶尾部皮膚完整，左膝蓋54cm青紫，右腰部1711cm青紫，自理能力評分0分，Braden評分9分，導管風險評分27分。,2017/11/3,輔助檢查,血常規,2017/11/3,肝腎功能,2017/11/3,2017/11/3,血凝,護理問題,首優問題 意識障礙 低效型呼吸型態清理呼吸道無效感染有引流不暢的危險疼痛,次優問題營養失調,低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險潛在并發癥：出血、電解質紊亂等舒適度的改變