物理因素、其他因素作業人員職業健康監護,福建省職業病與化學中毒預防控制中心林崢,物理因素作業的職業健康監護,噪聲作業的職業健康監護高溫作業的職業健康監護手傳振動作業的職業健康監護高氣壓作業的職業健康監護紫外輻射作業的職業健康監護微波作業的職業健康監護,特殊作業人員職業健康監護,電工作業人員的職業健康監護高處作業人員的職業健康監護壓力容器人員的職業健康監護結核病防治工作人員的職業健康監護肝炎病防治工作人員的職業健康監護職業機動車駕駛作業人員的職業健康監護視屏作業人員的職業健康監護高原作業人員的職業健康監護航空作業人員的職業健康監護,噪聲作業的職業健康監護,耳的解剖和生理,一、耳的解剖結構 1、外耳：起集音和導音的作用。 2、中耳：包括鼓室、咽鼓管、鼓竇及乳突四部分。其中鼓膜和三塊聽小骨對聲音的傳導起到重要作用。 3、內耳：分為前庭、半規管和耳蝸、內耳道。耳蝸是聽覺系統的重要結構，耳蝸的基底膜上，有非常重要的器官叫螺旋器（柯替氏器），在內耳中起了重要的感音作用，故稱感音器。 外耳和中耳具有導音作用，內耳具有感音作用。,耳的解剖和生理,二、聲音的傳導 1、氣導（空氣傳導）： 聲波-耳廓-外耳道-鼓膜-聽骨鏈 -前庭蝸窗-內外淋巴液-螺旋器- 聽神經-聽覺中樞正常情況下均由這條路徑傳導聲音。,耳的解剖和生理,二、聲音的傳導 2、骨傳導：聲波直接經顱骨振動途徑使外淋巴發生相應波動，并激動耳蝸的螺旋器產生聽覺。由骨傳導傳入耳蝸的聲能甚微，故無實用意義；但因骨導聽覺在耳聾鑒別診斷中甚為重要，因而應予以注意。,聲學的基礎知識,一、聲音的頻率、頻譜和頻程 單位時間內物體振動的次數稱為頻率，單位為赫茲（Hz）。人耳可以感受到的聲音頻率范圍為 20-20000Hz,這一頻率范圍的振動波稱為聲波。低于20Hz的稱次聲波，高于20000Hz的稱超聲波。,聲學的基礎知識,二、聲強和聲強級三、聲壓和聲壓級聲壓大音響感覺強，聲壓小音響感覺弱。對正常人剛能引起音響感覺的聲壓稱為聽閾聲壓或聽閾。用對數量級來表示聲壓大小，即聲壓級，單位為分貝（dB）。普通談話聲壓級為60-70dB 。目前，我們所使用的聲級計就是用來測量聲壓級的儀器。四、聲級聲級不同于聲壓級，聲級是通過濾波器經頻率計權后的聲壓級，聲級單位也是分貝（dB）。A聲級由國際標準化組織（ISO）推薦，用作噪聲衛生評價的指標。,聽力測試法,聽力測試法又稱測聽法，其目的是通過測試，了解聽覺功能的狀態，區分聽力障礙的程度和類型，對聽覺系統的疾病做出診斷。歸納起來分為兩類：1.主觀測聽法：包括耳語檢查、秒表檢查、音叉檢查、純音測聽及語言測聽等，這些方法需要檢查者對測試聲判斷后作出反應，其測試結果的精度與受檢者的主觀判斷關系密切，不過因其測試較為簡便，至今仍是臨床常用的聽力測試方法。,聽力測試法,2.客觀測聽法：包括非條件反射測聽、條件反射測聽、阻抗測聽和電反應測聽。這些方法不需受檢者作出主觀判斷，也不受意識的支配，故檢查結果比較準確。,純音測聽(純音聽閾測試）,純音測聽是臨床聽力測試中最基本、最常用、最重要的檢查項目。純音聽閾是指在規定的條件下，以一定的聲信號，在多次重復試驗中，有一半以上的次數能正確引起聽覺的最小聲壓級。純音測聽是屬于主觀聽力測試范圍，測試時給聲途徑可分為氣導和骨導兩類，分別繪制出氣導和骨導的兩條純音聽閾曲線，構成純音聽力圖。,純音測聽(純音聽閾測試）,純音測聽的給聲頻率分為： 低頻（500Hz以下）； 語頻（500Hz、1000Hz 、2000Hz）； 高頻（ 3000Hz、4000Hz 、6000Hz）。正常聽力范圍： 各頻率聽力損失均25dB。,純音測聽(純音聽閾測試）,語頻聽力損失分級： 輕度聽力損失 2640 dB 中度聽力損失 4155 dB 重度聽力損失 56 dB單耳語頻平均聽閾（dB）：,純音測聽(純音聽閾測試）,高頻聽力損失分級：以單耳高頻（ 3000Hz、4000Hz 、6000Hz）任一頻率聽力損失 最大值進行分級評判： 輕度聽力損失 3045 dB 中度聽力損失 4660 dB 重度聽力損失 65 dB雙耳高頻平均聽閾（dB）：,純音測聽(純音聽閾測試）,根據聽力圖可將耳聾（聽力損失）分為：1.傳導性聾（傳導性聽力損失） 特點：骨導閾正常，氣導閾提高。 提示病變在外耳或中耳。,純音測聽(純音聽閾測試）,2.感音神經性聾（感音神經性聽力損失） 特點：氣導、骨導閾皆提高，無氣骨 導差值。 提示病變在內耳或蝸后。,純音測聽(純音聽閾測試）,3.混合性聾（混合性聽力損失） 特點：氣導閾及骨導閾皆提高，但存 在氣骨導差值。 提示病變同時存在于中耳和內耳或蝸 后。,噪聲的定義,噪聲是指環境中不需要、使人厭煩的、不同頻率和強度雜亂無章的聲音。噪聲是聲波的一種，它具有聲波的一切物理學特征。噪聲的物理學特征通常指聲壓（聲壓級）、聲強（聲強級）和頻譜分析。 生產過程中因生產性因素而產生的一切聲音稱為生產性噪聲或工業性噪聲。,生產性噪聲的分類,1、根據產生噪聲來源的不同，可分為：機 械性噪聲、流體動力性噪聲和電磁性噪 聲。2、根據噪聲持續時間可分為：連續噪聲和 間斷性噪聲。3、根據噪聲聲壓起伏狀態可分為：穩態噪 聲和非穩態噪聲。,職業性接觸噪聲的界定及主要行業工種,在生產環境中幾乎都存在噪聲，但職業性噪聲接觸一般是指在超過國家衛生標準規定的限值的作業環境中工作。幾乎各行各業在生產中都會產生生產性噪聲，但主要是機械加工業，如焊接、鍛壓、沖壓、鉚接、金屬的機械切割，以及紡織業。,噪聲的健康危害及主要臨床表現,長期接觸一定強度的噪聲，可以對人體產生不良影響，但主要健康危害是聽覺系統受損，表現以高頻段聽力下降為主的聽力損失。噪聲對聽力影響的程度主要與噪聲的強度和接觸的時間有關，其發展過程由生理性反應逐步出現病理性反應。聽力損失也由暫時性聽閾位移逐步成為永久性位移。,噪聲的健康危害及主要臨床表現,生理性聽力損失可分為聽覺適應和聽覺疲勞。聽覺適應：短時間暴露在較強噪聲中，聽覺敏感性下降，主觀感覺耳鳴，檢查聽力閾值可以升高10dB以上，離開噪聲環境數分鐘后聽力即可恢復。,噪聲的健康危害及主要臨床表現,聽覺疲勞：較長時間暴露在較強噪聲中，聽力明顯下降，聽閾升高15 dB，甚至30 dB以上，離開噪聲環境數小時甚至二十幾小時，聽力才能恢復。這種暫時性聽力下降又稱暫時性聽閾位移。如持續接觸又不采取任何防護措施，聽覺疲勞將逐步演變為病理性聽力損失，即永久性聽閾位移，表現為噪聲性聽力損傷或噪聲性耳聾。,噪聲性聽力損傷的分類,根據接觸噪聲的性質和聽力損傷的發生情況。噪聲性聽力損傷可分為慢性聽力損傷和急性聽力損傷。1、慢性聽力損傷：指長期暴露在噪聲環境而相對緩慢發生的聽力損傷。職業性聽力損傷則是長期暴露在超過國家衛生標準限值的噪聲環境中工作，沒有適當的個人防護引起的聽力損傷。職業病中的職業噪聲性聽力損傷或耳聾是指慢性聽力損傷。,職業性噪聲聽力損傷的特點,早期聽力曲線在30006000Hz處出現“V”型下陷，此時，工人無明顯自覺癥狀。隨著噪聲接觸工齡的增加，聽力下降進一步發展，聽閾位移逐步增大增寬，工人可對高頻聲感到困難，但對生活中日常交談無影響。當聽力損失累及500、1000、2000Hz語言頻率，并且達到一定程度時，日常交談能力將受到影響出現耳聾。此時，如在沒有個人防護的情況下繼續噪聲接觸，聽力將進一步下降，耳聾癥狀亦更加明顯。,職業性噪聲聾的聽力學特征,以高頻下降為主、雙耳對稱、聽力損失呈漸進性改變的感音神經性聽力損失。,噪聲性聽力損傷的分類,2、急性聲損傷（又稱爆震性耳聾）：系指受一次強噪聲刺激所造成的聽力損失。多因爆破，火器發射或壓力容器爆炸等其他突發的巨響引起，其產生的噪聲峰值強度常達140dB，同時伴有沖擊波。也有接觸一次較短時間（數小時）較強穩態或非穩態噪聲而引起的耳聾，但較少見，這類人員多屬噪聲易感者。,急性聲損傷的聽力學特征,由于強噪聲刺激和強烈的沖擊波作用，不僅內耳發生損傷，中耳亦受到嚴重損傷，出現鼓室及內耳出血，鼓膜破裂。患者受震后，在發生耳聾的同時，常伴有劇烈的耳鳴、耳痛、甚至眩暈。急性聲損傷雙耳往往不對稱，朝向聲源的一側較重，有時僅傷及單耳。,噪聲的其他健康危害,噪聲對人體的影響是全身性的，除引起聽覺系統的變化外，也可對非聽覺系統，如神經系統、心血管系統等產生影響。,上崗前職業健康檢查,目標疾病 職業禁忌證：(1)各種原因引起永久性感音神經性聽力損 失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一 頻率的純音氣導聽閾25dB）；(2)高頻段3000Hz、4000Hz、6000Hz雙 耳平均聽閾40dB；(3)任一耳傳導性耳聾，平均語頻聽力損失 41dB。,上崗前職業健康檢查,檢查內容a)癥狀詢問: 1)有無中、外耳疾患史，如有無流膿、流水、耳痛、耳鳴、 耳聾、眩暈等癥狀；2)可能影響聽力的外傷史、爆震史；3)藥物史，如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、新霉素、妥 布霉素、萬古霉素、多粘菌素、氮芥、卡伯、順鉑、利 尿酸、水楊酸類、含砷劑、抗瘧劑等；4)中毒史，如一氧化碳等中毒；5)感染史，如流腦、腮腺炎、耳帶狀皰疹、傷寒、猩紅熱、 麻疹、風疹、梅毒等疾病史；6)遺傳史，如家庭直系親屬中有無耳聾等病史；7)有無噪聲接觸史及個人防護情況。,上崗前職業健康檢查,b)體格檢查:1)內科常規檢查； 2)耳科常規檢查；c)實驗室和其他檢查:1)必檢項目：血常規、尿常規、心電圖、血清ALT、純音聽閾測試；2)選檢項目：聲導抗、耳聲發射。,在崗期間職業健康檢查,目標疾病：a)職業病： 職業性噪聲聾（見GBZ49）。b)職業禁忌證： 1)除噪聲外各種原因引起的永久性感音神經性 聽力損失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任 一頻率的純音氣導聽閾25dB）； 2)任一耳傳導性耳聾，平均語頻聽力損失 41dB 3)噪聲易感者（上崗前職業健康體檢純音聽力 檢查各頻率聽力損失均 25dB，但噪聲作 業1年之內，高頻段3000Hz、4000Hz、 6000Hz中任一耳，任一頻率聽閾65dB）。,在崗期間職業健康檢查,檢查內容：a)癥狀詢問：同上崗前；b)體格檢查：同上崗前；C)實驗室和其他檢查: 1)必檢項目：純音氣導聽閾測試、心電圖； 2)選檢項目：純音骨導聽閾測試、聲導抗、 耳聲發射、聽覺誘發電反應測聽。 注：聽力測試應在受試者脫離噪聲環境48h 后進行。,在崗期間職業健康檢查,健康檢查周期：a)作業場所噪聲8h等效聲級85dB， 1年1次；b)作業場所噪聲8h等效聲級80dB， 85dB，2年1次。,在崗期間職業健康檢查,復查：下列情況需進行聽力復查a)初測純音聽力結果雙耳高頻平均聽閾 40dB者；b)聽力損失以高頻為主，語言頻率平均聽力 損失25dB者，聽力損失可能與噪聲接 觸有關時；C)語言頻率平均聽力損失40dB者，懷疑 聽力損失系中耳疾患所致；d)聽力損失曲線為水平樣或近似直線者。,離崗時職業健康檢查,目標疾病：職業性噪聲聾（見GBZ49）。檢查內容：同在崗期間,應急健康檢查,檢查對象：因意外或事故工作場所易燃易爆化學品、壓力容器等發生爆炸時所產生的沖擊波及強脈沖噪聲可能致中耳、內耳或中耳及內耳混合性損傷，導致急性聽力損失或喪失的現場職業接觸人群（包括參加事故搶救的人員）。目標疾病：職業性爆震聾（見GBZ/T238）。,應急健康檢查,檢查內容：a)癥狀詢問：如聽力障礙、耳鳴、耳痛等；b)體格檢查： 1)耳科常規檢查：重點檢查外耳有無外傷；鼓 膜有無破裂及出血，聽骨鏈有無斷裂等； 2)合并眼、面部復合性損傷時，應針對性的進行相關科 室檢查；C)實驗室和其他檢查: 1)必檢項目：純音氣骨導聽閾測試； 2)選檢項目：聲導抗（鼓膜無破裂者）、耳聲發射、 聽覺誘發電反應測聽、40Hz電反應測聽；d)必要時進行作業場所現場調查；,應急健康檢查,檢查內容：e)醫學觀察： 1)無鼓膜破裂或聽骨鏈脫位、聽骨鏈斷裂者應 在接觸爆震后開始動態觀察聽力1-3個月； 2)鼓膜修補、鼓室成形以及聽骨鏈重建術者動 態觀察聽力可延長至6個月； 3)并發急慢性中耳炎患者聽力觀察至臨床治愈； 4)合并繼發性中耳膽脂瘤的患者聽力觀察至手 術治療后。,預 防,由于現階段對噪聲性聾的治療依然十分困難，所以加強預防和積極采取聽力防護措施尤其顯得重要，其主要措施是： 1、認真開展健康監護工作。 2、控制噪聲源。 3、加強個人防護。,高溫作業的職業健康監護,高溫作業的定義,高溫作業場所：指工作場所有生產性熱源，其散熱量大于23W(m.h) 或84KJ (m.h) 的車間；或當室外實際出現本地區夏季室外通風計算溫度的氣溫時，其工作場所的氣溫高于室外2或2以上的作業，包括夏季室外通風計算溫度30地區的露天作業，不含礦井下作業。高溫作業即指在上述高溫作業場所所從事的工作。,高溫作業的類型及主要行業工種,根據生產場所的氣象條件和微小氣候的 特點，高溫作業可分為：(1)高溫強熱輻射作業： 特點是高氣溫、高輻射強度和相對低濕度的干熱環境。如火力發電廠、煤氣廠的鍋爐車間；冶金行業的煉焦、煉鋼、軋鋼等車間；機械制造行業的鑄造、鍛造、熱處理的車間；以及建材行業的制磚、陶瓷、玻璃、搪瓷的爐窯車間等。,高溫作業的類型及主要行業工種,(2)高溫高濕作業 特點是高氣溫、高氣濕、低氣流、低輻射強度的濕熱環境。如紡織、印染、造紙的工業；潮濕的深礦井中作業等。(3)夏季露天作業 特點除受太陽直接輻射作用外，還受到加熱地面和周圍物體二次輻射源的附加熱作用，而且作業時間長，所以更容易發生中暑。如農場、建筑工地、筑路、露天搬運作業、大型體育競賽等。,與高溫中暑有關的生理、病理,人體散熱的方式1.輻射 是散熱最好途徑。氣溫15-25c時，輻射散熱約占60%，散熱最多部位是頭部（約50%），其次為手及足部。溫度33c時，輻射散熱降至零。2.傳導與對流 通過對流,接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖,變熱的熱物質分子離開,而較冷的物質分子則取而代之,逐漸又變熱,如此反復進行。水傳導較空氣快240倍。3.蒸發 每蒸發1g水,可散發2.4kj(0.58kcal)的熱量。,與高溫中暑有關的生理、病理,人體的正常體溫調節： 人體基礎代謝、各種活動、體力勞動及運動，均靠糖及脂肪分解代謝供能發熱；熱量借助皮膚血管擴張、血流加速、排汗、呼吸、排泄等功能，通過輻射、傳導、對流、蒸發方式散發。正常人在下丘腦體溫調節中樞的控制下，產熱和散熱處于動態平衡，維持人體體溫在37左右。,與高溫中暑有關的生理、病理,中暑時機體的一系列生理功能改變，主要表現在： 體溫調節障礙，由于體內產熱增加，散熱障礙，體溫升高; 大量水鹽喪失，可引起水鹽代謝平衡紊亂，導致體內酸堿 平衡和滲透壓失調; 由于散熱的需要，皮膚血管擴張，心率脈搏加快，心輸出量 增加，加重心臟負擔，易促發心律失常、心功能減弱或心力 衰竭。這時心輸出量降低，血壓下降; 消化道血流減少，唾液、胃液分泌減少，胃液酸度減低， 淀粉活性下降，胃腸蠕動減慢，造成消化不良和其他胃腸 道疾病增加; 高溫條件下若水鹽供應不足可使尿濃縮，增加腎臟負擔， 有時可見到腎功能不全，尿中出現蛋白、紅細胞等; 神經系統可出現中樞神經系統抑制，注意力和肌肉的工作 能力、動作的準確性和協調性及反應速度的降低等。,高溫中暑的定義,中暑是長時間在高溫環境下，由于機體發生體溫調節障礙和（或）水、電解質平衡失調，而引起的以中樞神經系統和（或）心血管障礙為主要表現的急性疾病。它是一組臨床綜合征。多發生在夏季。疲勞、饑餓和體質虛弱者以及有高血壓、甲亢、糖尿病等基礎疾病者容易發病。中暑的病理生理基礎是機體熱平衡機能紊亂和水鹽代謝紊亂。,高溫中暑的分級、分型,按中暑臨床表現分為：先兆中暑輕癥中暑重癥中暑 重癥中暑以其發病機制和臨床表現常分為三型：熱射病、熱痙攣和熱衰竭，亦可有混合型,高溫中暑的臨床表現特點,1.先兆中暑：在高溫作業場所勞動一定時間后，出現為頭昏、頭痛、耳鳴、口渴、多汗、全身疲乏、胸悶、心悸、注意力不集中、動作不協調等癥狀，體溫正常或略有升高，一般不超過37.5，如能及時離開高熱環境，經短時間休息后癥狀即可消失。,高溫中暑的臨床表現特點,2.輕癥中暑：除上述先兆中暑的癥狀加重外，出現面色潮紅、大量出汗、脈搏快速等表現，體溫升高（可至38.5以上）。有的并有循環衰竭的早期癥狀如面色蒼白、惡心、嘔吐、大量出汗、皮膚濕冷、血壓下降和脈搏細弱而快等。輕癥中暑者經治療后，一般45小時內可恢復正常。,高溫中暑的臨床表現特點,3.重癥中暑 a.熱射病(日射病)亦稱中暑性高熱：主要是由于體內產熱和受熱超過散熱，引起體內熱蓄積，體溫不斷升高，致使體溫調節功能受損，出現高熱，由于熱的直接作用，使中樞神經系統和心血管系統發生損害。 臨床表現特點是在高溫環境中突然發病，體溫高達40以上，表現為無力、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐和多尿，疾病早期大量出汗，繼之“無汗”，可伴有皮膚干熱及不同程度的意識障礙等。是中暑最嚴重的一種，死亡率在10%-50%。,高溫中暑的臨床表現特點,b.熱痙攣：主要由于高溫作業時大量出汗，水和鈉鹽大量丟失，出現水和電解質