2014 GINA指南解讀,僅供醫療專業人士參考,審批編號：409,276.022有效期：08/03/2016,GINA 2014：一次歷史性的改版,GINA的歷史：,GINA 2014 revised,1993年,世界衛生組織(WHO)聯合美國國家心、肺和血液研究所(NHLBI)開始籌備支氣管哮喘全球倡議(The Global Initiative for Asthma, GINA),1995年,發布首個全球哮喘管理和預防策略報告,2002年,建立GINA科學委員會,2006年,開始在每年12月份，結合上一年7月1日到當年6月30日發表的有影響力的研究文獻對GINA進行每年一次的更新（update）,GINA歷史上有三次大的改版（revised），分別是：GINA 2002、GINA 2006 和 GINA 2014,新指南，新特征,更新了哮喘定義，強調其異質性特征，不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限是哮喘定義的核心要素強調了哮喘的確診，以減少哮喘的治療不足和過度治療，添加了包括已接受治療的特殊人群如何確診的具體指導提供了評估癥狀控制和不良預后風險因素的實用工具（該概念在GINA 2009中提出）提倡哮喘綜合管理，承認ICS是基石，同時提供了基于患者特征、可變風險因素、患者喜好等的個體化治療框架強調在升級治療前使現有治療方案的獲益最大化，如正確的吸入技術和提高治療依從性哮喘惡化的連續管理，早期撰寫哮喘自我管理的書面行動計劃，在必要時通過初級保健管理和急性護理改進哮喘管理并隨訪,GINA 2014 revised.,哮喘的定義和診斷,哮喘新定義,哮喘是一種異質性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣氣流受限。,該定義基于共識達成，考慮的是典型哮喘的特征，同時與其他呼吸系統疾病相區別。,GINA 2014 revised.,哮喘診斷：更加重視可變性呼氣氣流受限在哮喘診斷中的意義,診斷特點,進行哮喘診斷的標準,1. 變化的呼吸道癥狀病史,1.確切的可變性呼氣氣流受限,做出哮喘診斷是基于識別特征性呼吸道癥狀模式，如喘息，氣短（呼吸困難），胸悶或咳嗽，同時識別可變性呼氣氣流受限存在典型呼吸道癥狀的患者，獲得呼氣肺功能的過度變化證據是診斷哮喘的必要組成部分。,GINA 2014 revised.,指南定義的哮喘典型癥狀,下列特征為哮喘典型癥狀，如果存在，增加哮喘診斷的可能性：超過1個癥狀（喘息，氣短，胸悶和咳嗽），尤其在成人患者夜間或早晨癥狀常常加重癥狀表現和強度隨時間變化癥狀是由病毒感染（感冒），鍛煉，接觸過敏原，天氣變化，大笑，或刺激物如汽車廢氣，煙霧或強烈的氣味觸發下列特征提示哮喘引起的呼吸道癥狀可能性低：無其他呼吸道癥狀的單獨咳嗽長期咳痰氣短伴有頭暈，頭昏目眩或外周刺痛（感覺異常胸痛運動性呼吸困難伴吸氣噪音,GINA 2014 revised.,哮喘初始診斷流程,患者存在呼吸道癥狀這些癥狀是典型的哮喘癥狀嗎？,詳細的病史/哮喘急性發作病史/急性發作支持哮喘診斷嗎？,是,否,是,否,臨床緊急情況，不像其他診斷,經驗性治療評估治療反應1-3個月內進行診斷性檢查,進一步了解病史和檢查以改變診斷確定改變診斷嗎？,檢查肺活量/PEF結果支持哮喘診斷嗎？,是,是,否,基于其他診斷治療,治療哮喘,重復上述流程或安排其他檢查確定哮喘診斷嗎？,否,否,是,對更可能診斷哮喘的患者，考慮試驗性治療，或進一步調查,GINA 2014 revised.,已接受控制藥物治療者的哮喘診斷,GINA 2014 revised.,哮喘評估,新指南調整了對哮喘控制水平的評估,主要改變：當前臨床控制更名為哮喘癥狀控制，癥狀控制評估中去掉了肺功能評估，僅將肺功能作為未來風險的危險因素,GINA對成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制的評估,GINA 2014 revised.,哮喘預后不良的風險因素（未來風險）（ICS治療不足是重要原因）,GINA 2014 revised.,描述哮喘控制情況，需同時包含癥狀控制和未來風險,描述哮喘控制情況示例：患者A ：哮喘癥狀控制良好，但由于他最近1年內有嚴重哮喘急性發作，因此他未來哮喘急性發作風險增加患者B：哮喘癥狀控制不良，同時存在多個未來哮喘急性發作的風險因素，包括肺功能低、正在吸煙和藥物治療依從性差。,GINA 2014 revised.,哮喘治療,哮喘治療目標：實現哮喘總體控制（OAC）,達到,減少,癥狀控制（之前稱作當前臨床控制）,未來風險,哮喘總體控制（OAC）1,2,GINA 2014 revisedBateman ED,et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(3):600-608.,指南強調，實現哮喘總體控制（OAC）應基于控制水平進行個體化管理,每個患者都要根據目前的哮喘控制水平，同時根據他們的哮喘控制現狀的變化，持續不斷地調整治療方案,調整治療,哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風險因素,評估,診斷癥狀控制 & 風險因素（包括肺功能）吸入技術 & 依從性患者喜好,監測,癥狀急性發作副作用患者滿意度肺功能,GINA 2014 revised.,新指南繼續強調基于控制水平調整治療方案對階梯治療方案進行了“三大”更新,更新一,增加了不同階梯的“首選”控制藥物推薦,更新二,提升了ICS和ICS+LABA治療哮喘的地位,更新三,針對成年中重度哮喘，增加了按需使用ICS+福莫特羅的推薦,GINA 2014 revised.,指南推薦“首選”控制藥物是基于多種類型研究中的獲益風險證據,“首選”控制藥物的推薦基于下列評估療效有效性安全性可用性和花費,基于臨床研究中癥狀、哮喘發作和肺功能的平均數據（來自隨機對照研究、實用研究和觀察性研究）,推薦“首選”控制藥物，旨在提供最佳獲益風險比的治療選擇,GINA 2014 revised.,新指南繼續強調基于控制水平調整治療方案對階梯治療方案進行了“三大”更新,更新一,增加了不同階梯的“首選”控制藥物推薦,更新二,提升了ICS和ICS+LABA治療哮喘的地位,更新三,針對成年中重度哮喘，增加了按需使用ICS+福莫特羅的推薦,GINA 2014 revised.,指南推薦成年中重度哮喘患者“首選”ICS+LABA,STEP4,STEP5,STEP3,低劑量IC+LABA,中等/高劑量ICS+LABA,GINA 2014 revised.,該推薦適用于成人、青少年和6歲兒童* 對于6-11歲兒童，不推薦使用茶堿，且STEP 3 的首選治療是中等劑量ICS* 對于被處方低劑量布地奈德+福莫特羅或低劑量倍氯米松+福莫特羅作為維持緩解治療的患者，低劑量ICS+福莫特羅是緩解藥物在中國不推薦18歲以下兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請詳見產品說明書。,ICS/LABA具有協同作用,2-受體激動劑可以增強糖皮質激素的抗炎作用糖皮質激素可以增加2-受體表達糖皮質激素可以預防因長期使用2-受體激動劑而產生的受體下調,Barnes PJ, et al. Eur Respir J 2002; 19(1): 182-191,ICS+LABA,ICS,LABA,糖皮質激素受體,抗炎作用,支氣管擴張,FACET證實：布地奈德+福莫特羅協同作用較單用布地奈德使哮喘得到更好控制,Pauwels R et al. N Engl J Med 1997;337:1405-11.,隨機、雙盲、平行組研究，入選852例哮喘患者，隨機給予如下治療：1. 布地奈德100g+安慰劑 bid；2. 布地奈德100g+福莫特羅12g bid；3. 布地奈德400g+安慰劑 bid；2. 布地奈德400g+福莫特羅12g bid。隨訪1年，主要終點：嚴重或輕度哮喘急性發作率（/患者/年）,2014最新Cochrane數據回顧性分析：評估ICS+LABA vs. ICS+LTRA的療效,回顧18項RCT研究，共7208例常規ICS治療哮喘控制不良的患者，其中16項入選成人和青少年患者（n=6872），2項入選6-17歲兒童（n=336）。評估ICS基礎上加用LABA與加用白三烯受體拮抗劑（LTRA）相比的療效和安全性。主要終點：需全身激素治療的哮喘急性發作風險。,Chauhan BF, Ducharme FM. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD003137. DOI:10.1002/14651858.CD003137.pub5.,ICS+LABA較ICS+LTRA與需全身激素治療的哮喘發作風險降低顯著相關,Chauhan BF, Ducharme FM. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD003137. DOI:10.1002/14651858.CD003137.pub5.,13%P=0.03,ICS+LABA較ICS+LTRA與多項次要研究終點的改善相關,ICS+LABA較ICS+LTRA顯著改善了多項次要研究終點，包括肺功能哮喘癥狀緩解藥使用生活質量ICS+LABA較ICS+LTRA 因任意原因停藥的風險更低(RR 0.84, 95% CI 0.74 to 0.96),Chauhan BF, Ducharme FM. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD003137. DOI:10.1002/14651858.CD003137.pub5.,2013一項研究評估真實世界中ICS+LABA vs. ICS+LTRA的依從性和療效,目的：比較真實世界中，ICS+LABA vs. ICS+LTRA（白三烯抗劑）的依從性、預后和治療花費使用1997-2007年間英國哥倫比亞、加拿大的管理數據庫，入選12-45歲ICS單藥治療一段時間后，接受ICS+LABA （n=1032）或 ICS+LTRA （n=1032）治療的哮喘患者，使用2種分析方法評估預后：意向分析（ITT）-用于固定治療期2年后；不間斷治療分析（uninterrupted treatment analysis）-用于盡可能長的持續藥物治療者,Sadatsafavi M, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,真實世界研究顯示：ICS+LABA 較ICS+LTRA與更好的依從性相關,P0.001,治療天數覆蓋比例,主要依從性終點：治療天數比例（PDC， proportion of days covered ）,Sadatsafavi M, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,隨訪1年， ICS+LABA 較ICS+LTRA與更高的未間斷治療的患者比例有關,未間斷治療的患者比例（%）,患者比例（%）,Sadatsafavi M, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,ICS+LABA 較ICS+LTRA與更低的因哮喘門診就診、加用哮喘藥物及使用SABA的患者比例相關,患者百分比（%）,P0.01,ITT分析,P0.01,P0.01,Sadatsafavi M, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,結論,真實世界中，ICS+LABA較ICS+LTRA聯合治療：具有更好的依從性具有更好的治療效果,Sadatsafavi M, et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,我們觀察到，在真實臨床中，ICS+LABA治療通常較ICS+LTRA有更好的依從性。我們同時發現ICS+LABA治療較ICS+LTRA的哮喘預后更好。,新指南繼續強調基于控制水平調整治療方案對階梯治療方案進行了“三大”更新,更新一,增加了不同階梯的“首選”控制藥物推薦,更新二,提升了ICS和ICS+LABA治療哮喘的地位,更新三,針對成年中重度哮喘，增加了按需使用ICS+福莫特羅的推薦,GINA 2014 revised.,針對成年中重度哮喘指南增加了按需使用ICS+福莫特羅的推薦,STEP4,STEP5,STEP3,按需使用SABA或低劑量ICS+福莫特羅*,GINA 2014 revised.,該推薦適用于成人、青少年和6歲兒童* 對于6-11歲兒童，不推薦使用茶堿，且STEP 3 的首選治療是中等劑量ICS* 對于被處方低劑量布地奈德+福莫特羅或低劑量倍氯米松+福莫特羅作為維持緩解治療的患者，低劑量ICS+福莫特羅是緩解藥物在中國不推薦18歲以下兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請詳見產品說明書。,原理：福莫特羅可快速擴張支氣管，迅速緩解癥狀,福莫特羅快速擴張支氣管，與沙丁胺醇相似1,Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147,隨機、雙盲、平行組研究，入選104例年齡12歲的急性哮喘需要按需藥物治療的患者，隨機給予布地奈德/福莫特羅或沙丁胺醇100 g 吸入，隨訪3小時。于基線、3,15,20,60,90,120和180分鐘測定FEV1水平,原理：每一吸ICS都抗炎，直擊疾病本質,Balanag VM, et al. Pulm Phamacol Ther 2006; 19: 139-147Symbicort Approved Product Information, August 2010.,3分鐘擴張支氣管1,每一吸ICS抗炎2,+,指南推薦按需使用ICS/福莫特羅的重要依據：2013 cochrance數據回顧性分析,聯合布地奈德/福莫特羅維持緩解治療 vs 當前最佳臨床實踐（包括吸入激素維持）,入選13項隨機平行組研究，共13,152例成人哮喘患者，其中一項研究同時包括224例兒童哮喘患者評估單個吸入裝置的布地奈德/福莫特羅用于哮喘維持和緩解治療，與ICS維持治療（單獨ICS或ICS作為當前最佳臨床實踐的一部分）和任意緩解治療相比的療效,Cates CJ, Karner C. Cochrane Database of Systematic Reviews2013, Issue 4. Art. No.: CD007313. DOI: 10.1002/14651858.CD007313.pub3,布地奈德/福莫特羅維持緩解治療 較 常規最佳臨床實踐與需口服激素治療的哮喘急性發作風險降低顯著相關,17%P=0.03,與常規最佳臨床實踐相比,Cates CJ, Karner C. Cochrane Database of Systematic Reviews2013, Issue 4. Art. No.: CD007313. DOI: 10.1002/14651858.CD007313.pub3,與單用ICS相比，布地奈德/福莫特羅維持緩解，與需口服激素治療的哮喘急性發作降低更顯著相關,與常規單用ICS相比,布地奈德/福莫特羅 vs 較高劑量ICS,47%P0.00001,46%P0.00001,布地奈德/福莫特羅 vs 同等劑量ICS,Cates CJ, Karner C. Cochrane Database of Systematic Reviews2013, Issue 4. Art. No.: CD007313. DOI: 10.1002/14651858.CD007313.pub3,基于眾多證據，指南明確了ICS/福莫特羅維持緩解治療的優勢,與固定劑量ICS/LABA或高劑量ICS維持治療加上按需使用SABA相比，ICS/福莫特羅維持和緩解治療方案在較低的ICS劑量下，可顯著降低哮喘急性發作，同時提供相似水平的哮喘控制156-159 (證據水平 A).,GINA 2014 revised.,總結：新指南的重要更新,調整了對哮喘控制水平的評估，主要改變：當前臨床控制更名為哮喘癥狀控制將肺功能作為未來風險的危險因素進行評估,哮喘階梯治療方案三大更新增加了不同階梯的“首選”控制藥物推薦明確推薦ICS/LABA是成年中重度哮喘的“首選”控制藥物針對成年中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特羅的推薦,更新了哮喘定義，強調了哮喘診斷需考慮不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限兩個核心要素,GINA 2014 revised.,布地奈德/福莫特羅簡明處方資料,Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德/福莫特羅簡明處方資料 成分 本品為復方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。 規格 （1） 80微克/4.5微克/吸，60吸/支 （2） 160微克/4.5微克/吸，60吸/支 適應癥 1. 哮喘 本品適用于需要聯合應用吸入皮質激素和長效2-受體激動劑的哮喘病人的常規治療。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺病（慢阻肺） 針對患有慢阻肺（FEV1預計正常值的50%）和伴有病情反復發作惡化的患者進行對癥治療。 用法用量 1. 哮喘 對于本品，有兩種使用方法： A維持治療：本品作為常規維持治療，另配快速起效的支氣管擴張劑作為緩解藥。 B維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。A維持治療 成年人（18歲和18歲以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量達到4吸/次，一日2次。 青少年（12-17歲）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。 兒童（6歲和6歲以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 在常規治療中，當一日2次劑量可有效控制癥狀時，應逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品。,B維持、緩解治療： 成人（18歲和18歲以上）：推薦的維持劑量為1