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淺談呼吸系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí),中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科郭禹標(biāo),內(nèi)容提要,呼吸系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)方法 呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病譜及概要 病例分析,病例討論(1),50歲,女性患者。因“反復(fù)咳嗽、咳痰間伴咯血30年,加重伴發(fā)熱3天入院”。量4050ml/天,痰黃伴血絲。伴既往兒時(shí)有麻疹史。體檢:體質(zhì)消瘦。右下肺可聞固定濕羅音。余無(wú)特殊。胸片及CT如下本病例的診斷和鑒別診斷?,如何學(xué)好呼吸內(nèi)科學(xué),實(shí)踐,認(rèn)識(shí),再認(rèn)識(shí),掌握扎實(shí)的理論知識(shí)和基本功 準(zhǔn)確詳細(xì)地掌握病情 (詳細(xì)詢問(wèn)病史、系統(tǒng)地體檢、必要地實(shí)驗(yàn)室檢查) 作出正確地診斷 正確地治療,呼吸系統(tǒng)疾病的診斷,病史 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查,呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷,病史采集職業(yè)史吸煙史個(gè)人生活史用藥史家族史,咳 嗽,內(nèi)容咳嗽病程輕重程度發(fā)作時(shí)間有何特點(diǎn)特點(diǎn)上呼吸道炎: 刺激性干咳慢性支氣管炎: 冷天發(fā)作,粘液泡沫痰肺膿腫、支擴(kuò): 體位,大量膿痰肺癌:干咳、高音調(diào)支氣管哮喘: 陣發(fā)性心源性哮喘: 陣發(fā)性,咳 痰,機(jī)制氣管、支氣管產(chǎn)生過(guò)多的粘液則成為痰內(nèi)容性質(zhì):漿液、粘液、粘液膿性、膿性數(shù)量形狀:泡沫、絲狀、支氣管樹(shù)樣顏色:白、黃、血痰稀稠度氣味:惡臭,咳 痰(特點(diǎn)),慢支:白色泡沫或粘液痰,合并感染膿痰肺炎球菌性肺炎:鐵銹色克雷白桿菌性肺炎:紅棕色膠凍樣支擴(kuò)、肺膿腫:黃色膿性、量多厭氧菌感染:惡臭肺阿米巴病:咖啡色肺吸蟲(chóng)病:爛桃樣或果漿色肺水腫:粉紅色泡沫,咯 血,機(jī)制毛細(xì)血管,小動(dòng)、靜脈,動(dòng)脈瘤應(yīng)與口、鼻、喉和上消化道出血相鑒別出血程度微量:血絲痰小量: 100 ml中量: 300 ml特點(diǎn)肺結(jié)核、肺癌:微量和小量支擴(kuò):中- 大量,呼吸困難,機(jī)制心、肺,中樞,代謝增加人體所需要的通氣量超過(guò)呼吸功能所提供的通氣量使呼吸費(fèi)力或困難時(shí)便會(huì)產(chǎn)生呼吸困難特點(diǎn)急性伴胸痛:肺炎、氣胸、胸腔積液、肺栓塞夜間端坐呼吸:左心衰竭慢性:COPD、間質(zhì)纖維化吸氣性:喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫物或異物呼氣性:哮喘心因性:與場(chǎng)所有關(guān),胸 痛,機(jī)制累及壁層胸膜內(nèi)容性質(zhì):刺痛、鈍痛程度:隱痛、劇痛與咳嗽和呼吸的關(guān)系與體位的關(guān)系伴隨其它癥狀,特點(diǎn)肺炎 - 胸痛伴高熱肺癌 - 隱痛、持續(xù)胸膜炎 - 咳嗽深吸氣有關(guān)氣胸 - 劇痛,體征(視、觸、叩、聽(tīng)),局部體征完全正常支氣管病變:干濕性羅音肺實(shí)質(zhì)病變:呼吸音的改變胸膜腔病變 :實(shí)變、過(guò)清音、摩擦音肺外表現(xiàn)杵狀指(趾)骨關(guān)節(jié)病副癌綜合征,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血液檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增加:呼吸系統(tǒng)感染嗜酸性粒細(xì)胞增加:過(guò)敏、寄生蟲(chóng)感染Ig E升高:外源性哮喘血清學(xué)抗體病毒支原體細(xì)菌結(jié)核,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,抗原皮膚實(shí)驗(yàn)哮喘過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)結(jié)核PPD皮膚試驗(yàn)痰液檢查脫落細(xì)胞 - 肺癌痰涂片 - 上皮細(xì)胞 25/LP 相對(duì)污染少培養(yǎng) 107/ml 為致病菌環(huán)甲膜穿刺雙套管保護(hù)取痰,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,胸液檢查明確滲出還是漏出積液外觀判斷病因積液分析可以確診75%病因胸膜活檢確定滲出性胸積液的病因適應(yīng)癥不能確定原因的滲出液無(wú)胸積液的胸膜肥厚者肺活檢經(jīng)纖支鏡肺活檢經(jīng)皮針刺肺活檢剖胸肺活檢,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,纖維支氣管鏡診斷四級(jí)支氣管內(nèi)觀察、活檢、涂片支氣管肺泡灌洗取痰液培養(yǎng)治療異物鉗取止血腫物切除吸痰引導(dǎo)行鼻氣管插管,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,影像學(xué)檢查胸透、胸片肺、胸、心、縱隔、膈肌高電壓、體層、CT部位、性質(zhì)、支氣管通暢程度磁共振影像縱隔疾病、肺動(dòng)脈栓塞支氣管造影支氣管擴(kuò)張、狹窄、阻塞肺血管造影術(shù)肺栓塞、血管先或后天異常支氣管動(dòng)脈造影咯血部位介入栓塞術(shù)治療咯血,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,放射性核素掃描133氙霧化吸入,99m锝靜注V/Q,肺血栓栓塞和血流缺損,占位性病變67鎵間質(zhì)性肺纖維肺泡炎,結(jié)節(jié)病,肺癌人工氣胸或氣腹診斷:腫塊在肺或胸膜,膈上、膈或膈下治療:肺結(jié)核空洞、咯血,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,超聲檢查胸腔積液定位和容量肺部腫塊的性質(zhì)心臟結(jié)構(gòu)的改變,呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病譜,氣流阻塞性疾病肺氣腫、COPD、哮喘 感染性疾病急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、 慢支急發(fā)、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核 肺血管性疾病肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈高壓、急/慢性肺源性心臟病 間質(zhì)性肺疾病 支氣管肺癌 胸膜疾病胸積液、氣胸,支氣管擴(kuò)張癥,慢性咳嗽、大量膿痰、間斷咯血和反復(fù)肺部感染 肺部局限性濕羅音,常持續(xù)存在,多見(jiàn)于下胸背部 胸部 X-ray 可見(jiàn)紋理增多、絮亂,“卷發(fā)狀”陰影 薄層 CT 見(jiàn)“雙軌征”或“寶石戒指征”,有確診 意義 支氣管碘油造影可確診,慢性阻塞性肺疾病( COPD),定義COPD 是一種氣流受限而又不完全可逆為特征的疾病。這種氣流受限常呈進(jìn)行性并伴有肺部對(duì)有害塵粒或氣體呈非正常的炎癥反應(yīng)(WHO, 2000),COPD每一階段的推薦治療摘要(2003 GOLD 指南),* 避免危險(xiǎn)因素(包括戒煙)以及 對(duì)所有階段都推薦注射流感疫苗,Add in as severity increases,階段,II: 中度,III: 重度,:極重度,FEV1 預(yù)計(jì)值和可能的癥狀/特征,FEV1 /FVC 70% 但80%FEV1預(yù)計(jì)值 咳嗽,多痰,按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑,推薦治療*,FEV1預(yù)計(jì)值在50-79%間 咳嗽,多痰呼吸急促, 癥狀發(fā)作,常規(guī)使用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑(如:LABAs,抗膽堿劑)肺功能修復(fù)術(shù),FEV1預(yù)計(jì)值在30-49%間 咳嗽,多痰, 呼吸急促,頻繁發(fā)作影響生活質(zhì)量,若反復(fù)發(fā)作(如,在過(guò)去的3年里發(fā)作3次),加入吸入激素治療,FEV1預(yù)計(jì)值10109/L或4109/L,伴或不伴核左移 胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變。(14項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng),并排除其他引起肺部陰影的疾病),胸積液的診斷步驟,是否胸積液? 胸積液的性質(zhì) (漏出液或滲出液) 胸積液的病因,內(nèi) 容,哮喘的診斷與鑒別診斷 哮喘嚴(yán)重度分級(jí) 哮喘的治療 病例討論,支氣管哮喘,定義哮喘是一種氣道慢性炎癥疾患,此中許多細(xì)胞組分起到重要作用,并伴有氣道反應(yīng)性的增加,由此而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽,這些癥狀常伴有廣泛但可變的氣道阻塞,從種阻塞可以自行或經(jīng)治療后緩解。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性: (1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性; (2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加絕對(duì)值200ML (3)最大呼氣流速(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%。符合14條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。,診斷依據(jù)(一),一、典型的臨床表現(xiàn)喘鳴呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI-HI聲有以下病史 夜間咳嗽 反復(fù)喘鳴 反復(fù)呼吸困難 (過(guò)敏性鼻炎,蕁麻疹常伴隨哮喘)癥狀常在夜間出現(xiàn),病人被憋醒二、平喘藥物治療有效三、除外其它疾病引起的喘息,診斷依據(jù)(二),癥狀常因以下情況加劇上呼吸道病毒感染屋塵螨動(dòng)物毛【包括羽毛】運(yùn)動(dòng)花粉氣候變化情緒變化【大笑,大哭】化學(xué)氣體,診斷依據(jù)(三),呼吸生理性改變有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)(發(fā)作時(shí))氣道功能可逆性改變(支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或峰流速變異)氣道高反應(yīng)性:對(duì)外界刺激敏感(支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性),支氣管哮喘診斷流程圖,病史,典型反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。癥狀可緩解有節(jié)律性波動(dòng)規(guī)律,不典型,體檢,異常哮鳴音呼氣相延長(zhǎng),無(wú)異常 發(fā)現(xiàn),肺功能,通氣功能,PEF監(jiān)測(cè),阻塞性障礙,正常,舒張?jiān)囼?yàn),激發(fā)試驗(yàn),排除其他肺部疾病,支氣管哮喘,陽(yáng)性,變異率 ,正常,陰性,陽(yáng)性,陰性,COPD ?,哮喘的鑒別診斷,鑒別診斷哮喘的重要性,鑒別診斷,治療選擇,支氣管擴(kuò)張劑,抗炎藥物,抗菌素,物理治療,溶解劑,避免誘因,Respiratory Training,癥狀,吸煙史,肺功能,支氣管激發(fā)試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)后,喘息呼吸困難(休息或運(yùn)動(dòng)后)胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入 2-激動(dòng)劑或服用激素后可逆好可逆性好陽(yáng)性支氣管收縮,咳嗽 + 痰呼吸困難 (伴隨運(yùn)動(dòng))喘息胸悶很少夜間癥狀大多數(shù)病人吸入 2-激動(dòng)劑或服用激素后可逆性差經(jīng)常陰性無(wú)支氣管收縮,哮喘與 COPD的鑒別診斷,Asthma,COPD,哮喘嚴(yán)重度分級(jí),治療,避免或控制激發(fā)因素,STEP 1: 間歇性發(fā)作,避免或控制激發(fā)因素,STEP 2: 輕度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,STEP 3: 中度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù),控制藥:每天用藥吸入激素如果需要,增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑,緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑,控制藥:每天用藥吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑考慮使用抗白三烯制劑,緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑,緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑,緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑,控制藥:每天多次用藥吸入激素長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑口服激素,不需用控制藥,在核實(shí)吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整,控制后治療下調(diào),每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個(gè)月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護(hù),哮喘嚴(yán)重度分級(jí),目的:分級(jí)診斷,規(guī)范治療用藥分級(jí)治療:指導(dǎo)用藥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):癥狀,肺功能,目前用藥情況分級(jí)指南:GINA,BTS,China,未用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)(GINA2002),已用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)(GINA2002),目前治療用藥級(jí)別,間歇發(fā)作,中度持續(xù),重度持續(xù),輕度持續(xù),間歇發(fā)作,中度持續(xù),重度持續(xù),輕度持續(xù),重度持續(xù),中度持續(xù),輕度持續(xù),重度持續(xù),重度持續(xù),嚴(yán)重程度分級(jí),間歇發(fā)作用藥,輕度持續(xù)用藥,中度持續(xù)用藥,中度持續(xù),重度持續(xù),重度持續(xù),病人癥狀及目前治療的肺功能,哮喘的治療,哮喘的治療,治療原則;長(zhǎng)期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化發(fā)作期:快速緩解癥狀;解痙+抗炎緩解期:長(zhǎng)期抗炎治療,控制發(fā)作、 降低AHR,避免觸發(fā)因素,平滑肌 功能障礙,氣道炎癥,炎癥細(xì)胞的滲出/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚,支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性過(guò)度增生炎癥介質(zhì)釋放,癥狀/哮喘惡化,長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑,激素,長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑與激素的互補(bǔ)作用模式,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年),速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素,吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法,哮喘的藥物治療,快速緩解用藥,長(zhǎng)期控制用藥,哮喘病人的治療方案,加倍劑量吸入激素,加緩釋茶堿,如控制不好:,低劑量吸入激素,GINA方案中、重度哮喘病人的治療,ICS+LABA,重度持續(xù),中度持續(xù),輕度持續(xù),輕度間歇,按需使用速效2受體激動(dòng)劑(34次/天),吸入激素,(GINA 2002),張XX,女性,34歲,反復(fù)咳嗽,氣喘16年,經(jīng)規(guī)律吸入激素治療后癥狀完全消失兩年,停用ICS 1年,8天前因家庭裝修,勞累及吸入油漆等刺激性氣體,誘發(fā)咳嗽,胸悶,痰少色白,初未引起重視,近二天夜間常有喘息,吸入Ventolin后可緩解。 體查:雙肺未聞干濕羅音 肺功能檢查:PEF300L/min,占預(yù)計(jì)值73%,病例(2),該病人如何診斷?,女,46歲,反復(fù)咳嗽,喘息近40年,近半年規(guī)律使用BDP1000ug/天,緩釋茶堿0.4gid,Ventlin prn,仍間有咳嗽,氣促,夜間有輕度喘息,可耐受。近一個(gè)月因感冒癥狀加重,日夜均有喘急發(fā)作以活動(dòng)后明顯,尚可平臥吸入Ventolin可緩解。體查:呼吸音弱,聞干濕羅音,頸部因?yàn)楹魵?少許高調(diào)干羅。肺功能檢查:FEV1/FVC62%,F(xiàn)EV1=1.81l,占預(yù)計(jì)值66%。,病例(3),中度持續(xù)的治療方案,中度持續(xù),中度持續(xù),病例(4),XX,男,咳嗽,氣喘5月,予每天400微克BDP等治療,目前癥狀如下:白天癥狀每周2-3次,急性發(fā)作時(shí)影響活動(dòng),每月1次夜間發(fā)作。PEF 85%Pre, PEFR 25%。該患者哮喘的分級(jí)?,輕度持續(xù)的治療方案,輕度持續(xù),間歇發(fā)作,中度持續(xù)的病人,應(yīng)予中度持續(xù)的治療方案。(LABA+ICS),輕度持續(xù),慢性肺源性心臟病,慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加,肺動(dòng)脈壓力增高,使右心擴(kuò)張、肥大,伴或不伴右心衰竭的心臟病。,臨 床 表 現(xiàn),一、肺、心功能代償期癥狀:慢性咳嗽、咳痰、氣促,活動(dòng)后心悸、呼吸困難、 乏力體征:明顯肺氣腫征,肺部聽(tīng)診呼吸音減弱,偶有干、濕性啰音 心濁音界縮小/不易叩出,心音遙遠(yuǎn),P2,三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)(右室肥大) 頸靜脈充盈 下肢輕微凹陷性浮腫二、肺、心功能失代償期(包括急性加重期) 主要表現(xiàn)為呼吸衰竭伴不或伴心力衰竭,實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查,肺動(dòng)脈高壓征:右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張,橫徑15mm;肺動(dòng)干橫徑/氣管橫徑1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm;右心室肥大征,慢性肺心病線胸片,二、心電圖檢查,主要標(biāo)準(zhǔn):電軸右偏,額面平均電軸+90重度順鐘向轉(zhuǎn)位Rv1+Sv51.05mv肺性P波次要參考條件:右束支傳導(dǎo)阻滯肢導(dǎo)聯(lián)低電壓,慢性肺心病的心電圖改變,三、超聲心動(dòng)圖,右心室流出道內(nèi)徑30mm右心室內(nèi)徑20mm左、右心室內(nèi)徑比值2肺動(dòng)脈干增寬右心房增大,四、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG),肺心病失代償期 可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。*PaO250mmHg 呼吸衰竭,診 斷,根據(jù)1977年我國(guó)修訂的“慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”,患者有“慢支、肺氣腫、其他肺胸或肺血管病史,因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心衰,并有上述心電圖、X線表現(xiàn),再參考超聲心動(dòng)圖、肺功能等其他檢查,可作
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