創傷后應激障礙（PTSD）的診斷與治療,應激相關障礙類別,急性應激障礙創傷后應激障礙（PTSD）適應障礙PTSD是應激相關障礙中臨床癥狀最嚴重、預后最不好、可能有腦損害的一類應激障礙。,經歷強烈精神創傷后，平均8%左右會發生PTSD女性患病高于男性1/3以上患者因為疾病的慢性化而終生不愈，喪失勞動能力以上患者常伴有物質濫用、抑郁和各種焦慮障礙以及其他精神疾病自殺率是普通人群的6倍,自然災害,海嘯,創傷性事件分類,按照創傷性事件的屬性分類,地震,洪水、雪災、干旱,突發、暴力事件,恐怖活動,戰爭,突發事件,意外事故,強奸等人身攻擊,交通事故,礦難,火災,被搶劫,突然失去自由,重要喪失,親人死亡,突然破產,喪失健康,經歷這些異乎尋常的精神創傷性事件后，大多數人都會逐步恢復正常。 有4類人群是精神創傷的高危人群,創傷性事件是PTSD發生的必備條件，只有其強度與主觀體驗超出個體耐受能力時，才成為PTSD的致病因素,個體易感因素或高危因素,存在精神障礙的家族史與既往史童年時代的心理創傷(如遭受性虐待、10歲前父母離異)性格內向及有神經質傾向創傷事件前后有其他負性生活事件，如家境不好、軀體健康狀態欠佳等。,PTSD概念,創傷性應激障礙（Pos Traumatic Disorder，PTSD）是個體面臨異常強烈的精神應激后延遲發生的一類臨床癥狀嚴重、極大損害精神健康的精神心理疾病。,主要臨床表現,闖入性再體驗警惕性增高病理性回避其他癥狀,創傷再體驗- 基本癥狀,白天晚上分離癥狀如閃回（DSM-V)觸景生情的精神反應觸景生情的生理反應必備癥狀，但特異性并不高，很多N-PTSD有,回避-關鍵癥狀 (DSM-V 被分成“回避”和“認知和心境的負性改變”兩項）,很多經歷創傷的人不回避，對創傷的闖入接受前三條與應付方式有關，第三條回避到了潛意識了，特異性比較高 第四條是應付對行為的后果，P和NP均多見第五第六條是對情感深度和廣度的影響，與麻木有關，特異性比較高第七條出現率高，特異性不強,警覺性增高癥狀-突出的行為表現,發生率高，與再體驗癥狀相關性高特異性不高,其他癥狀-心理行為應付方式,濫用成癮物質攻擊行為自傷和自殺行為抑郁情緒,兒童PTSD的癥狀特征,兒童中的一些小的生活事件可引起PTSD，與兒童的感知覺水平和應付能力有關，易誤診為品行障礙、兒童多動癥、抑郁癥或精神分裂癥。學前兒童：急躁、呆滯、睡眠失調與畏懼夜晚、發育退化、粘人；學齡兒童：拒絕上學，攻擊行為、退縮、注意下降、成績下降、胃痛、頭痛、害怕睡覺、粘人；前青少年期與少年期：自我傷害、自殺念頭、問題行為、分離癥狀、喪失現實感、物質濫用。,PTSD的診斷問題,鑒別診斷正常心理反應：時間短，社會功能保持相對完整，經有效的心理危機干預或自身調節能迅速緩解，多表現為一般生理心理反應。急性應激障礙：在創傷事件后立即出現、持續數天，最長不超過1月。表現應激事件“三聯征” 外、還可表現意識障礙、麻木、否認等精神運動癥狀或分離癥狀。適應性障礙：發生于個體經歷程度較輕，但較持久的精神應激事件后，這些事件與生活變遷和顯著變化有關；癥狀表現抑郁、焦慮、害怕，伴有適應不良和生理功能障礙。 主要決定于病前個性特征；病程一般不超過6月。,鑒別診斷抑郁癥：以三低癥狀為主。沒有特殊的創傷性事件和相關的“三聯征”，如果失去親人，表現內疚、自責，超出居喪反應范圍，可與郁郁癥共病診斷。 焦慮癥：無明確的精神創傷為起因，無與創傷性事件相關聯的闖入性回憶和對特定主題或場景的回避。強迫癥：患者能認識到強迫思維是沒有必要的，且多變，與創傷性事件沒有密切關系?！伴W回”不是強迫觀念。,診斷流程,初始評估也適合群體事件危機干預、早期識別時,診斷流程,診斷時需要注意的問題,個體差異、共病的存在等可影響診斷；安全問診的評估應包括患者和周圍人，如攻擊性、沖動性、自殺行為；心理社會因素以及高風險不健康行為對當前或遠期的功能 影響；充分評估社會支持系統；兒童青少年的特殊性；,治療目標,減輕或消除PTSD的癥狀及創傷相關的并發癥。最大限度減輕或消除核心癥狀、痛苦體驗。提高心理應付能力讓患者安全信任，最終達到提高社會功能水平。防止癥狀慢性化或復發。促進人格成長和職業發展。,藥物治療,首選SSRIs作為PTSD治療藥物有4個原因：能改善三組PTSD癥狀群，（如再體驗，回避/麻木，過度警覺）對PTSD經常合并的精神障礙能夠進行有效的治療（如抑郁，驚恐發作，社交恐懼和強迫癥）能夠減少使PTSD管理更加復雜的臨床癥狀（如自殺，沖動和攻擊行為）有相對較少的副作用。SSRI：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭,抗焦慮藥：BZ（阿普唑侖、勞拉西拌、氯硝西泮 ） 、非BZ（丁螺環酮、坦度螺酮） 作用：降低警覺程度、治療驚恐發作、抑制記憶再現。BZ慎用。,抗精神病藥：非典型抗精神病藥（奧氮平、喹硫平、利培酮） 作用：輔助治療作用,心理治療,個體心理治療團體心理治療其他心理治療,焦慮管理是幫助患者控制焦慮水平。焦慮是PTSD患者的基本癥狀，因此焦慮控制訓練方法對患者的闖入性體驗、警覺、回避三類癥狀都有效。,認知療法的目標是改變患者的錯誤認知。PTSD患者常常認為世界充滿危險，個體過于渺小和無能無助，因此表現回避社會、興趣下降、罪惡感和內疚。,暴露和想象是PTSD心理治療中的核心要素。目的是使患者在治療師的 幫助下，有意識去面對他們努力想回避的記憶，然后將合理的、現實 的成分整合到該病理的結構中以修正其病理性的成分。,其他治療,一般治療：保證睡眠和休息；合理飲食；文體活動；避免煙酒生物反饋治療MECT治療經顱磁刺激治療電針治療,治療流程,治療流程,治療流程,治療流程,治療流程,治療中注意的幾個問題,自殺傾向額外自殺風險因素：人格障礙、嚴重PTSD癥狀、抑郁、精神活性物質使用問題、注意缺陷/多動障礙、社會支持系統欠缺；罕見抗抑郁藥治療初期可以導致躁動和不安，加重或促發自殺或攻擊行為。共病抑郁或焦慮障礙精神活性物質使用失眠或噩夢 治療藥物包括：低劑量TCA、米氮平、曲唑酮、奧氮平、喹硫平、唑吡坦等。,自殺風險評估與干預步驟,常規詢問和評估自殺觀念和行為注意運用溝通技巧注意澄清自殺的影響因素家族自殺史、既往自殺史、心理-社會應激因素自我中止的信念干預步驟保證患者安全確定自殺關鍵問題對癥處理,2017/11/3,36,37,2017/11/3,37,是否覺得悶悶不樂或情緒低沉是否對喜歡的事情提不起興趣是否易疲勞是否常入睡困難或早醒或睡眠增多,四句問診有助于發現和診斷抑郁,江開達. 中國抑郁防治指南. 北京, 北京大學醫學出版社. 2007,26. Nair J, et al. Psychiatry Res. 1999; 87(2-3): 193-201.,如果持續2周有以下癥狀，警惕其是否處于抑郁狀態,四句話有助于焦慮狀態篩查,是否會莫名擔憂，感覺有不好的事情會發生？是否會莫名不安，難以安靜？是否變得容易煩躁，容易發怒？常覺得胸悶、呼吸不暢？,抑郁篩查量表請您根據過去兩周的狀況，回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數字上面畫。,PHQ-910，提示中度抑郁,焦慮篩查量表請您根據過去兩周的狀況，回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項