重癥手足口病早期臨床診斷及應用研究寶雞市中心醫院感染科 寧博 李寬智 吳列秀,背景 手足口病是由腸道病毒感染所致的急性傳染病，柯薩奇A組16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）是該病主要病原體。 2010年和2011年連續兩年手足口病的病例數位居我國法定傳染病之首，病死例數位居前5位。,背景 根據手足口病的病情演變過程，臨床上將該 病分為五期， 第一期為手足口出疹期 第二期為神經系統受累期 第三期為心肺功能衰竭前期 第四期為心肺功能衰竭期 第五期為恢復期,背景 研究顯示，臨床二期病例的盡早發現和治療非常關鍵。如果此期能夠得到及時有效的治療,病情的進展將被阻止在第二期,繼而進入恢復期,病情好轉。反之,病情的發展得不到控制,從第二期發展到第三期多在1天以內，疾病進入第三期, 從第三期到第四期僅為數小時，患兒病情呈爆發性進展,迅速惡化,短期內死亡。,背景 下列指標提示可能發展為重癥病例危重型（1）3歲以下，病程5天以內患者。（2）持續高熱不退。（3）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩。（4）呼吸異常。（5）出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋、心率增快。（6）高血壓。（7）血糖大于8.3mmol/l。（8）外周血白細胞計數明顯升高。（9）心肌酶水平升高。,背景 目前尚無公認的十分有效的EV71和CVA16疫苗，并且尚缺乏特異、高效的抗病毒藥物，對癥和支持治療是現在臨床主要的治療措施。 普通病例注意隔離，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理，對癥治療。對重型病例如何能及時有效治療阻止其向危重型發展尤其重要。,背景 重癥病例臨床救治專家共識（2011版）關于丙種球蛋白第二期不建議常規使用，第三期應用可能起到一定的阻斷病情作用，第四期使用療效有限；關于糖皮質激素第二期不主張使用，第三期和第四期可酌情給予，病情穩定后盡早停用。,研究對象 2011年9月2013年10月在我院住院，經臨床診斷為手足口病的357例患者，其中108例均符合衛生部手足口病臨床專家組制定的腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）重癥病例診斷標準，其中男63例，女45例，年齡3歲的40例，最小10個月，最大9歲，平均年齡2歲8個月。,研究方法設計“手足口病患兒監測表” ，對患者進行密切觀察,研究方法設計“手足口病患兒監測表” ，對患者進行密切觀察,研究方法 1.及時發現手足口病第二期患兒. 2.盡早應用甘露醇、丙種球蛋白、甲基強的松龍治療，能有效阻止病情進展。,研究目的,本課題組通過采用“手足口病患兒監測表”進行嚴密觀察，觀察患兒精神狀態、血壓、呼吸、心率、血糖、心肌酶、C反應蛋白、四肢末梢是否發涼，有無肢體抖動、肢體無力、抽搐、惡心、嘔吐等神經系統表現，為重型手足口病早期診斷、治療提供更多的參考依據。 早期應用甘露醇、甲基強的松龍、丙種球蛋白，阻止手足口病第2期發展至第3期，減少誤診率，阻斷病情發展，縮短療程，降低死亡率的發生，減少醫療費用。,研究結果 2011年在未應用“手足口病患兒監測表”及上述藥物之前有2例患者發展到第3期至第4期導致死亡，2011年9月以后采用上述方法后，病情發展到第2期及時發現并積極治療均痊愈出院。,結果分析 本病多見于小兒，多數無法準確訴說其癥狀，查體也不配合，密切監測病情的意義尤其重要。 每位患者的病情不同，需要監測的指標及頻率也各不相同，要為每一位患兒量身定制手足口病患兒監測表。,結果分析 以患者體溫、有無精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩等為觀察項目制定觀察表，根據患者病情輕重確定觀察間隔時間。囑其家屬或護理嚴密觀察，及時發現病情變化，及時應用甘露醇、丙種球蛋白、甲基強的松龍等阻止病情進展。 二期患兒盡早應用丙種球蛋白、短期應用甲基強的松龍，能減輕癥狀，縮短病程，提高治愈率，降低死亡率。,結果分析研究發現手足口病患兒存在免疫功能紊亂、低下，IgG、IgA水平明顯低于健康兒童。丙種球蛋白含有廣譜抗病毒的IgG，能阻止病毒在體內的復制，還可以刺激機體產生相應的抗病毒抗體，中和病毒抗原，緩解高濃度病毒血癥對機體的損害，在手足口病早期應用可以阻止病情發展。糖皮質激素有助于抑制炎癥反應、降低血管通透性，穩定細胞膜并恢復鈉泵功能，可減輕手足病患者的腦水腫和肺水腫，短期應用無明顯不良反應。,技術效益重癥手足口病主要依據“手足口病患兒監測表”對患兒進行嚴密觀察，在早期為臨床診斷提供重要參考，且具有簡單、無創性、可重復、無特殊要求等優點，為重癥手足口病早期診斷提供了重要依據，使重癥手足口病治療真正做到早發現、早診斷、早治療。,社會效益,近年來發病率逐漸上升，手足口病重癥和死亡病例相應增多。由于重癥病例早期臨床表現不典型，給早期觀察和治療帶來困難。2010年我國有140萬病例，其中重癥病例1.46，病死率0.06。嚴峻的事實表明，在今后相當時期內我國重癥手足口病的防治仍然是一項十分艱巨的任務。依據“手足口病患兒監測表”進行嚴密觀察，為早發現、早診斷、早治療提供依據，避免貽誤病情。,對臨床的指導意義,通過對“手足口病患兒監測表”及心肌酶等在手足口病診療中應用，深刻體會到此方法具有簡便易行等特點，符合幼兒病情變化快等的特點，可及早發現重癥患兒，并早期應用丙種球蛋白、甲基強的松龍、甘露醇等治療，阻止病情向危重型發展，提高治愈率。在早發現、早診斷、早治療等方面都具有重要的指導意義。,推廣與前景目前隨著“手足口