內一病區2017年11月3日 張晉,糖尿病伴冠心病心功能II級患者護理查房,病例介紹：患者： 范杏美 女 52歲 出生于本地，初中文化，余杭醫保。無不良嗜好，飲食規律，家庭關系和睦，丈夫女兒均體健。主要診斷: 1.2型糖尿病 2.冠心病 心功能II級,2017年11月3日,現病史： 患者于2月前，無明顯誘因下出現夜間胸悶，為陣發性，持續12小時不等，休息后好轉，無咳嗽，無咯粉紅色泡沫痰，自服“阿斯美”“強力枇杷露”等，癥狀好轉。半月前，無明顯誘因下上述癥狀再發，且逐漸頻繁，每周發作34次，無胸痛，睡眠不佳，無水腫，無發熱，今到本院就診，查心點圖基本正常，血糖偏高，為求進一步治療，門診擬“2型糖尿病 冠心病心功能不全”收住入院。,2017年11月3日,既往史：既往體質一般，有“高血壓”病史3年，最高血壓“160/100mmHg”,服“厄貝沙坦分散片75150mg 1/日”治療，血壓控制可。否認既往“慢支”等其它慢性疾病史，否認“心、肝、腦、腎”等疾患史，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史；否認重大外傷、手術史；否認中毒史及輸血史；否認食物、藥物過敏史；預防接種史不詳。,2017年11月3日,感官資料：患者自訴感夜間胸悶，且逐漸頻繁，無頭暈頭痛等其它不適。,2017年11月3日,體格體查： T: 368 P :90次/分 R :19 BP:150/81mmHg神志清，精神軟，皮膚鞏膜無黃染，BMI為18.6kg/m2，腰圍81cm，頸淋巴結無腫大，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，神經系統未見異常，雙足背動脈搏動無殊。,2017年11月3日,實驗室檢查： 0422血常規：糖化血紅蛋白71%，電解質六項：葡萄糖1063mmol/L，新電圖示：竇性心律，P波增寬，新超示：主動脈硬化，二三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減退。0423尿常規蛋白質+-，尿葡萄糖+，尿酮體+-。0424急查血常規：白細胞124*109/L；凝血四項+D-二聚體：D-二聚體944ng/ml;,2017年11月3日,病情發展04-22患者自訴感胸悶氣急，查體：兩肺可聞及中等量哮鳴音，醫囑臨時予二羥丙茶堿針靜滴止喘治療，鼻導管吸氧。04-23患者胸悶氣急較前好轉，活動后無氣促。測空腹血糖89mmol/L。指導患者多飲水，注意休息。04-24 07：10患者如廁后感胸悶氣急明顯，通知醫生后臨時予霧化吸入，指導患者避免用力排便。,2017年11月3日,04-24 08:40患者胸悶氣急明顯，伴呼吸困難，端坐位呼吸，嘴唇紫紺，四肢乏力。今予呼吸科會診后醫囑予停茶堿緩釋片，改用多索茶堿針應用，臨時予速尿針20mg靜注利尿治療，予甲強龍針應用既，并長期家用速尿片和單硝酸異山梨脂片口服對癥治療。予告病重，心電監護。患者右手臂留置針輸液，遵醫囑予留置針上方三黃軟膏貼敷，告知患者貼敷處無接觸水，12-24小時后取下，如出現皮膚紅腫瘙癢情況及時告知責任護士。患者BI指數評分75分，ADL分級二級。指導患者家屬協助其生活護理，24小時陪護。,2017年11月3日,04-24 09:50患者晨起至現在，自訴小便量偏少，醫囑臨時予米力農注射液組液以6cm/h泵推減輕心臟負荷即，并予留置導尿，并改測空腹+三餐后2小時血糖，停霧化吸入，停所有大輸液。04-24 10:30患者導尿后只引流出50ml尿量。醫囑臨時再予速尿20mg靜注即，加用泮托拉挫針護胃治療。,2017年11月3日,04-24 10:55患者血壓偏低78/51mmHg，醫囑臨時予鹽酸多巴胺針和重酒石酸間羥胺組液8ml/h泵推升壓治療，并根據血壓情況調整藥量。04-24 11:45患者病情不穩定。醫囑予轉上級醫院進一步治療。,2017年11月3日,護理問題營養失調：低于機體需要量 與胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關有受傷的危險 ：與乏力，胸悶氣急，呼吸困難，缺乏自我保護意識有關焦慮 ：與乏力胸悶氣急，呼吸困難有關知識缺乏： 與缺乏糖尿病的預防和冠心病的注意事項及自我護理知識有關有導管滑脫的危險 ： 與使用導尿管有關潛在并發癥：急性心肌梗死,2017年11月3日,5.引流管護理,腦室引流管的護理 ： a. 妥善固定引流管及引流袋，引流管開口需高于側腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內壓。術后早期尤因注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內壓驟然降低，導致意外發生。因此，術后早期應適當將引流袋掛高，以減低流速度，待顱內壓力平衡后再放低。正常腦脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超過500ml為宜；顱內感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當增加，但同時應注意補液，以避免水電解質平衡。b.引流管不可受壓，扭曲、成角、折疊，應適當限制病人頭部活動范圍 ，活動及翻身時應避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內不斷有腦脊液流出、管內的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動多表明引流管通暢。C.觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后1-2天腦脊液可略呈血性，以后轉為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內出血。一旦腦室內大量出血，需緊急手術止血。腦室引流時間一般不宜超過5-7日，時間過長有可能發生顱內感染。感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內感染的全身及局部表現。,2017年11月3日,腰大池引流管的護理：a. 置管后去枕平臥6h后搖高床頭30，12h內要密切觀察，24h后根據患者的病情定時監測，發現異常立即報告醫生，及時處理。b.密切觀察引流量、顏色和性狀，嚴格控制引流的速度，避免引流過量，防止繼發枕骨大孔疝、顱內出血、低顱壓及氣顱等。集液袋入口處高于外耳道平面1020cm為佳，引流量為200-300ml/d，即10ml/h左右。C.保持引流通暢。注意患者體位和引流管的高度。患者要絕對臥床但可以左右翻身，轉動體位時，可暫夾閉引流管。d.一般置管37天，最長持續引流時間不超過2周。拔管后嚴密觀察患者的意識狀態、瞳孔、生命體征，以防腦脊液漏的再發生。,2017年11月3日,6.用藥護理：根據醫囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。脫水藥物為高滲性藥物，用藥時要保護好病人血管，防止藥物外滲。,2017年11月3日,7.飲食護理：加強營養，患者持續留置腰大池體外引流，丟失了大量的蛋白質，要為患者鼻飼高蛋白、高纖維素、高熱量、低鹽低脂的流質飲食，補足所需營養。,2017年11月3日,8.并發癥防治： 感染：根據痰和尿培養、藥物敏感試驗等選用抗生素治療；保持氣道通暢，加強口腔和呼吸道護理，留置尿管并嚴格會陰抹洗。 應激性潰瘍：密切觀察患者胃液情況，遵醫囑合理使用藥物，預防消化道出血。 稀釋性低鈉血癥：10的腦出血病人可發生，密切監測患者生化結果，合理靜脈及口服補鈉，維持液體的離子平衡。 下肢深靜脈血栓形成：勤翻身、被動活動或抬高癱瘓肢體可預防，如患肢進行性浮腫和發硬，應及時做肢體靜脈血流圖檢查確診。,2017年11月3日,相關知識,腰大池持續外引流，是用一次性中心靜脈導管進行腰椎穿刺，接一次性腦室引流瓶，通過調節引流瓶(袋)的高度，將腦脊液經腰大池緩慢