功能失調(diào)性子宮出血dysfunctional uterine bleeding,湖北省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 夏良斌,定義,指非全身或生殖系統(tǒng)局部的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血。是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的,臨床分類,功血分為二類： 1、無(wú)排卵性功血： 85% 50%患者發(fā)生于絕經(jīng)前期 30%患者發(fā)生于育齡期 20%患者發(fā)生于青春期 2、排卵性功血：15%,無(wú)排卵性功血,病因,由于機(jī)體內(nèi)部或外界諸多因素如系統(tǒng)性疾病、精神因素、環(huán)境因素等影響了下丘腦-垂體-卵巢功能的相互調(diào)節(jié)，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂,病理生理,無(wú)排卵性功血主要發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期，但兩者的發(fā)病機(jī)制不完全相同。在青春期，由于下丘腦、垂體與卵巢未能建立有效的反饋調(diào)節(jié)，尤其是缺乏雌激素正反饋，因此雖有卵泡發(fā)育，由于無(wú)LH峰形成，無(wú)排卵。在圍絕經(jīng)期，由于卵巢對(duì)下丘腦、垂體反應(yīng)性降低，導(dǎo)致無(wú)排卵,子宮出血的機(jī)理,正常月經(jīng)的發(fā)生是基于排卵后黃體生命期結(jié)束，雌、孕激素的撤退，使子宮內(nèi)膜萎縮壞死而脫落出血。無(wú)排卵性功血是由于單一雌激素刺激而無(wú)孕酮對(duì)抗而引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血,排卵：,雌激素（E2）高峰對(duì)垂體、下丘腦的正反饋，使血LH/FSH峰值出現(xiàn)，導(dǎo)致成熟卵泡排卵。（正反饋 卵巢性激素使下丘腦興奮，分泌激素增多。負(fù)反饋使下丘腦抑制，分泌激素減少）,正常月經(jīng)：,排卵后黃體生命期的結(jié)束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮、壞死而脫落出血,無(wú)排卵性功血：,由單一雌激素刺激而無(wú)孕酮對(duì)抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血,無(wú)排卵性功血：,在單一雌激素的持久刺激下，子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)過長(zhǎng)，若有一批卵泡閉鎖，雌激素水平可突然下降，內(nèi)膜因失去激素支持而剝脫出血，正如外源性雌激素應(yīng)用撤退后所引起的出血，屬于雌激素撤退出血,無(wú)排卵性功血：,雌激素突破出血有兩種：低水平的雌激素，可發(fā)生間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，使出血時(shí)間長(zhǎng)。高水平雌激素且維持有效濃度，則引起長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)，因無(wú)孕激素參與，內(nèi)膜增厚不牢固，易發(fā)生突破性出血且血量洶涌,子宮內(nèi)膜的變化,無(wú)排卵性功血子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)以下變化： 1、子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)： （1）單純性增生過長(zhǎng) （2）復(fù)合性增生過長(zhǎng) （3）不典型增生 2、增生期子宮內(nèi)膜 3、萎縮型子宮內(nèi)膜,臨床表現(xiàn),子宮出血的特點(diǎn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大出血,診斷,主要根據(jù)病史、體檢、排卵測(cè)定及其他輔助檢查。1、詳細(xì)詢問病史；了解異常子宮出血的幾種類型：（1）月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)量過 多或經(jīng)期延長(zhǎng) （2）月經(jīng)頻發(fā)：周期21天（3）子宮不規(guī)則出血：（4）子宮不規(guī)則過多出血,2、體格檢查：排除全身和生殖系統(tǒng)疾病 3、輔助檢查：（1）診斷性刮宮：為排除子宮內(nèi)膜病變和 達(dá)到止血目的（2）宮腔鏡檢查：（3）基礎(chǔ)體溫：（4）宮頸黏液檢查：（5）陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查：（6）激素測(cè)定,鑒別診斷,1、全身性疾?。?2、異常妊娠或妊娠并發(fā)癥： 3、生殖道感染： 4、生殖道腫瘤： 5、激素類藥物使用不當(dāng),治療,一般治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑貧血嚴(yán)重的應(yīng)輸血流血時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)抗感染適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物,藥物治療,原則: 止血 調(diào)整月經(jīng)周期 促排卵,藥物治療,止血：對(duì)大量出血患者，要求性激素治療6小時(shí)內(nèi)見效，24-48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變存在,藥物治療,孕激素：無(wú)排卵性功血由單一雌激素刺激所致，補(bǔ)充孕激素使處于增生過長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤退性出血。由于內(nèi)膜脫落干凈，又稱“藥物性刮宮”。 優(yōu)點(diǎn)：效果好 缺點(diǎn)：近期內(nèi)有進(jìn)一步的失血 適用于HB60-70g/L的患者 用法：黃體酮20mg,肌注3-5天 黃體酮6-10mg，7-10天 婦康片5-7.5mg，6小時(shí)一次，血止后3日減 量1/3，維持量5mg/日*20天,藥物治療,雌激素：只適用于青春期功血，應(yīng)以最小的有效劑量達(dá)到止血 苯甲酸雌二醇針：肌注，2mg/次，一日二次一日四次 ， 血止后（一般23天）減量，維持量1mg/日*20天乙菧酚：12mg，每6小時(shí)一次，血止后每3日遞減1/3量，維持量1mg/日 不論哪種雌激素，血止后2周開始加用孕激素10mg/日*10天，停藥后37天發(fā)生撤藥性出血,藥物治療,聯(lián)合用藥：止血效果優(yōu)于單一用藥 青春期功血在孕激素止血時(shí)，可同時(shí)配合小劑量雌激素，以克服單一孕激素治療的不足，可減少孕激素用量，并防止突破性出血,藥物治療,其它止血藥物： 止血芳酸：0.20.4g/日 止血敏： 1%濃度，每日510g 安絡(luò)血： 1020mg/日，肌注,調(diào)整月經(jīng)周期,人工周期：雌孕激素序貫療法 乙底酚1mg（諾坤復(fù) 1mg,補(bǔ)佳樂 1mg，出血第5天開始，每晚1次*20天，服藥第11日加用黃體酮10mg*10天或安宮黃體酮810mg，口服 雌、孕激素合并應(yīng)用 后半周期療法,促進(jìn)排卵,氯米芬：50mg/日*5天，月經(jīng)第五天可增加到100200mg/日， 一般連用3個(gè)月，排卵率達(dá)80% HCG:接近卵泡發(fā)育成熟時(shí)500010000u HMG:FSH、LH各大75u,手術(shù)治療,刮宮：慎重對(duì)待青春期功血的刮宮,有排卵性功血,分類,一、黃體功能不全二、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,黃體功能不全,定義,月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早退化，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌不良,發(fā)病機(jī)制,1、卵泡發(fā)育不良2、催乳素水平過高,病理,子宮內(nèi)膜的形態(tài)主要表現(xiàn)為腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯，也可觀察到腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步，或在內(nèi)膜個(gè)部位顯示分泌反應(yīng)不均,臨床表現(xiàn),月經(jīng)周期短，月經(jīng)頻發(fā),診斷,1、病史2、月經(jīng)期診刮3、基礎(chǔ)體溫,治療,1、促排卵2、刺激黃體功能：HCG3、補(bǔ)充黃體功能：黃體酮,子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,在月經(jīng)周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程過長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,發(fā)病機(jī)制,子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落是由于下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂引起黃體萎縮不全，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落,病理,正常月經(jīng)周期第3-4天時(shí)，分