腹 痛 待 查,復旦大學附屬華山醫(yī)院 腎內科2017-09-11,病史介紹,患者，男性，48歲，主訴：右側腹部疼痛2天現(xiàn)病史：患者于2天前16點左右無明顯誘因下出現(xiàn)右側腹部持續(xù)性疼痛，向右腰及右背部放射，伴酸脹感和惡心感，無發(fā)熱、畏寒，無嘔血、便血，無尿頻尿急尿痛等癥狀。至當?shù)蒯t(yī)院就診，查WBC 8.06*109/L，N% 74.1%，Cr 55umol/l,腹部超聲示：雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。故建議患者去上級醫(yī)院進一步就診。故患者于21點至上海長海醫(yī)院就診，當時血壓190/100mmHg，查WBC 9.19*109/L，N% 74.3%，Cr 71umol/L，腹部CT示：膽囊結石，腸系膜根部改變，脂膜炎可能，請結合臨床。糖尿病3年余，服用二甲雙胍500mg bid，血糖未規(guī)律監(jiān)測；否認傷寒、結核、肝炎等傳染病史,病史介紹,討論,1、目前最可能的診斷？急性膽囊炎，膽石癥？急性胰腺炎？急性胃潰瘍？急性脂膜炎？腎絞痛，腎結石？其他？2、下一步應行何檢查進一步明確腹痛原因？,進一步檢查,腎臟血管檢查影像描述：右腎：11747mm，左腎：11046mm，雙腎形態(tài)大小正常，皮髓質分界清，集合系統(tǒng)無分離，未見明顯異常回聲；在腎門處測量腎主A： PSV(cm/s) RI R 73 0.62 L 81 0.67 右腎內血流減少，血管樹不明顯；雙側腎門處腎主A未見明顯扭曲，管腔內未見五彩鑲嵌血流，腎主A到腎內各級動脈分支流速遞減，流速曲線呈低阻力型。診斷結論：右腎內血流減少，請結合臨床。左腎未見明顯異常。雙側腎門處腎動脈未見明顯異常。,進一步檢查,腹部主動脈CTA檢查,討論,8.22腹部主動脈CTA檢查提示：右副腎動脈多發(fā)軟斑，中段管腔中重度狹窄，右腎部分梗塞可能性大,急性腎梗死Acute Renal Infarction，ARI,ARI定義,急性腎梗死（Acute Renal Infarction，ARI）主要指腎組織因腎動脈主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血壞死，致使腎功能急性受損的一種疾病。此病臨床少見，缺乏特異性癥狀和體征，少部分病例可無任何臨床表現(xiàn)，因此漏診率高。,Arch Intern Med. 1940;65: 587594.,ARI流行病學,急性腎梗死臨床少見歐洲發(fā)病率0.007%（17/248842）亞洲為0.004%（20/481540）,Arch Intern Med. 1940;65: 587594.Am J Emerg Med. 2007;25(2):164-9.Ann Acad Med Singapore. 2008;37:41620.,ARI流行病學,Clin Exp Nephrol. 2016;20(3):411-5.,ARI病因,栓子脫落阻塞腎動脈主干或其分支，這是ARI的常見原因，栓子主要來源于心臟，多繼發(fā)于風心病、房顫等。腎動脈血栓形成也常導致ARI，血栓可在腎動脈損傷、先天性腎動脈發(fā)育不良、感染性血管炎或血液高凝基礎上發(fā)生。,Arch Intern Med. 1940;65: 587594.,ARI病因,Am J Kidney Dis. 2016;67(2):243-50.,ARI病因,J Korean Med Sci. 2017;32(4):605-612.,ARI進展至AKI的危險因素,Kidney Res Clin Pract. 2016;35(2):90-5.,A high CRP level was an independent risk factor for AKI after RI.DM remains an independent predictor for AKI in RI patients, even after adjusting for the CRP level.,ARI時CRP的變化,Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(3):392-8.,ARI進展至CKD的危險因素,Kidney Res Clin Pract. 2016;35(2):90-5.,Old age was an independent predictor for CKD.AKI with RI was negatively related to CKD progression.,ARI臨床表現(xiàn),腰痛：病人可突然出現(xiàn)劇烈的腰背疼痛，可類似于腎絞痛。常有發(fā)熱、嘔吐、惡心，體查患側腎叩擊痛及壓痛明顯。高血壓：約60%的病人短期內出現(xiàn)高血壓，持續(xù)2-3周后可恢復正常。腎動脈主干閉塞可出現(xiàn)高血壓危象。急性腎損傷：急性閉塞或者雙腎動脈（孤立腎）的動脈栓塞可出現(xiàn)AKI，嚴重者需立即血透，如不能盡快開通閉塞動脈，則預后不良。慢性腎臟病：緩慢形成的血栓可出現(xiàn)CKD樣的表現(xiàn)，最終進展至ESRD。,ARI分類,Ren Fail. 2014;36(9):1385-9.,ARI分類和臨床表現(xiàn),Ren Fail. 2014;36(9):1385-9.,ARI分類和臨床表現(xiàn),Ren Fail. 2014;36(9):1385-9.,ARI分類和臨床表現(xiàn),Ren Fail. 2014;36(9):1385-9.,ARI實驗室檢查,血液檢查 白細胞：總數(shù)增加，核左移；LDH增高；AST于梗死后立即升高，2周后恢復正常；ALP于梗死后3-5天升至高峰，4周后恢復正常；RAS升高；腎功能：AKI時明顯異常。尿液檢查 血尿：鏡下血尿為主；蛋白尿：常為輕-中度蛋白尿；膿尿：少數(shù)患者出現(xiàn)膿尿。,ARI影像學檢查,X線： 腹平片；靜脈腎盂造影：對診斷急性腎動脈栓塞很有價值；腎動脈造影：為確診本病的首選方法。核醫(yī)學檢查：99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像。CT或MRI：可顯示腎實質缺血壞死改變,是特異性較高的無創(chuàng)性檢查方法。超聲心動圖：有助于篩查有無心源性栓子，動態(tài)觀察室壁運動，并可監(jiān)測心臟節(jié)律。,ARI影像學檢查,Am J Emerg Med. 2012;30(7):1055-60.,ARI的腹部CT表現(xiàn),ARI的腹部CT表現(xiàn),ARI的血管三維成像表現(xiàn),ARI的血管三維成像表現(xiàn),ARI診斷,腎動脈較大分支或主干出現(xiàn)急性閉塞，可出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，但較細小的腎動脈分支閉塞更易漏診和誤診。因此應提高警惕，凡有下述情況應疑及本病的可能性：有腎梗死的危險因素；持續(xù)性腰痛伴惡心嘔吐、發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛及壓痛；突然出現(xiàn)的血尿；不明原因的進行性加重的氮質血癥及難治性高血壓；不明原因的血清酶學增高。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應行有關影像學檢查以協(xié)助診斷，確診須行腎動脈造影。,ARI鑒別診斷,腹部疾病：與急性膽囊炎、胰腺炎等急腹癥鑒別；其他腎臟疾病：腎結石伴泌尿系感染可出現(xiàn)類似腎梗死的癥狀和體征；其他部位動脈栓塞：腸系膜動脈閉塞引起腸缺血壞死的早期表現(xiàn)與腎梗死相類似，病情發(fā)展可出現(xiàn)血便或嘔血。不典型的急性心肌梗死癥狀也可與急性腎梗死混淆。,ARI延誤診斷的原因分析,Am J Emerg Med. 2007;25(2):164-9.,ARI治療,ARI治療的目標是保存腎功能以及預防和治療腎素介導的高血壓。ARI治療的關鍵是盡快開通閉塞血管，恢復腎血流。,ARI治療,外科治療：是否進行外科手術，應考慮患者全身情況及耐受程度。手術盡可能選擇腎動脈堵塞12小時以內，時間越長腎功能恢復的可能性越低。12-18h內手術的腎功能恢復僅50%；手術主要適應證是：外傷性腎動脈閉塞。雙側腎動脈主干或大分支閉塞。,ARI治療,介入治療：選擇性腎動脈造影術是腎梗死的確診手段，在此基礎上進一步行腎動脈取栓、溶栓、球囊擴張及成形術，是目前較為有效安全的方法。,ARI治療,內科治療：靜脈溶栓：所有腎動脈血栓形成或栓塞患者均適用（有禁忌的除外）。抗凝治療：常規(guī)給予抗凝（普肝或者低分子肝素）治療，以防