,內容： 慢性膽囊炎患者 ICU一區 喻崢嶸 2017-09-20,護理查房,概述,慢性膽囊炎(chronic cholecystitis)系指膽囊慢性炎癥性病變,大多為慢性結石性膽囊炎，占85%95%，少數為非結石性膽囊炎，如傷寒帶菌者。本病可由急性膽囊炎反復發作遷延而來,也可慢性起病。臨床表現無特異性，常見的是右上腹部或心窩部隱痛，食后飽脹不適，噯氣，進食油膩食物后可有惡心，偶有嘔吐。在老年人，可無臨床癥狀，稱無癥狀性膽囊炎。,慢性膽囊炎的癥狀體征,在不同患者可有很大區別，且與實際的病理變化也常不一致；大多數病人合并有膽囊結石，過去多有膽絞痛發作史。患者癥狀可以明顯地繼急性膽囊炎首次發作后即不斷出現，也有發病隱匿，癥狀輕微，甚至診斷確定后才注意有癥狀存在。1.消化不良 表現為上腹飽悶、不適、飽食后上腹不適。2.對脂肪性食物不耐受。3.右上腹痛 患者還常感右肩胛骨下或右腰部隱痛，有時和膽絞痛相仿。4.體檢除右上腹輕度觸痛外，常無陽性體征。偶可捫及腫大的膽囊，亦可在第810胸椎右側有壓痛。,慢性膽囊炎的病理病因,1.慢性結石性膽囊炎 與急性膽囊炎一樣，因為膽囊結石引起急性膽囊炎反復小發作而成，也即慢性膽囊炎和急性膽囊炎是同一疾病不同階段的表現。2.慢性非結石性膽囊炎 在尸檢或手術時，此型病例占所有膽囊病變患者的2%10%。3.伴有結石的慢性萎縮性膽囊炎 又稱瓷瓶樣膽囊。結石引起的炎癥與刺激，導致膽囊壁鈣化所形成，鈣化可局限于黏膜、肌層或兩者皆有。以65歲以上的女性病人多見。4.黃色肉芽腫樣膽囊炎 比較少見，約占膽囊炎性疾病的0.7%1.8%。系由于膽汁脂質進入膽囊腔的結締組織致炎性反應形成。,慢性膽囊炎的發病機制,1.慢性結石性膽囊炎 慢性膽囊炎由于結締組織增生和組織水腫使膽囊壁增厚，全層間有淋巴細胞浸潤，膽囊內含黏液性物，可見沉淀物、膽沙或結石；重者肌層為纖維組織所代替，膽囊壁瘢痕化，膽囊管被纖維性腫塊梗阻。其膽汁的細菌培養往往陰性。2.慢性非結石性膽囊炎(1)代謝紊亂：由于膽固醇代謝的紊亂，致膽固醇酯沉積于膽囊黏膜而引起輕度炎癥，其中約有半數可有膽固醇結石之形成。膽囊外觀多無明顯異常，囊壁可稍增厚，色澤稍顯蒼白；膽囊黏膜明顯充血肥厚，黏膜上有無數黃白色的膽固醇酯沉淀，形如草莓，故本病亦稱“草莓膽囊”。,慢性膽囊炎的發病機制,(2)感染：細菌可來自腸道和膽道，上行至膽囊；在敗血癥時，細菌可經血液或淋巴途徑到達膽囊。約1/3患者的膽汁培養有細菌生長。慢性膽囊炎亦可由于病毒感染引起，約15%的患者既往有肝炎史。真菌、寄生蟲感染亦可導致慢性膽囊炎。(3)運動功能障礙：膽道運動和(或)十二指腸乳頭括約肌功能障礙可逐漸演變為器質性病變。又如迷走神經切斷術后，膽囊張力和動力變異，排空時間延長，膽囊增大，漸漸出現膽囊壁纖維化、增厚伴慢性炎細胞浸潤。(4)血管因素：由于膽囊壁血管病變可導致膽囊黏膜損害，膽囊濃縮功能減低或喪失，終致膽囊壁纖維化。,慢性膽囊炎的臨床表現,慢性膽囊炎的臨床表現頗不一致，但總以膽區疼痛為主要癥狀。病情呈慢性遷徙過程，有輕重交替、反復發作的特點。（1）右上腹鈍痛、脹痛、墜痛或不適感（2）噯氣、反酸、腹脹、胃部燒灼感等消化不良癥狀（3）惡心、厭油膩食物或進食高脂肪食物后癥狀加重（4）右肩、右肩胛區或右背部疼痛不適，這是由于膽囊炎癥或與周圍之粘連涉及到右膈神經或右側肋間神經而出現的反射性疼痛（5）部分可出現膽絞痛,慢性膽囊炎的體征,膽區壓痛、叩擊痛，但無反跳痛?？捎械蜔?，但多數體溫正常。膽囊穴、肝俞穴、膽俞穴壓痛。右膈神經壓痛點。在頸部右側胸鎖乳頭肌的兩下腳之間。膽汁淤積時，可捫到脹大的膽囊。病毒性和寄生蟲性膽囊炎，可有肝脾腫大。偶有黃疸，多見于華支睪吸蟲性膽囊炎。,病人基本情況,床號：05床 姓名：謝先志 性別：男性 年齡：95歲 主訴:右上腹疼痛12小時現病史：患者12小時前進油膩飲食后出現右上腹疼痛，呈脹痛，隱隱的脹痛，伴后背部疼痛?；颊哂?017年8月16日急診入院，無畏寒、發熱、黃疸、惡心、嘔吐等不適。疼痛逐漸加重并出現嘔吐，為胃內容物，無血凝塊及咖啡樣物質，嘔吐后疼痛緩解不明顯。完善相關檢查。于2017年8月20日晨開始出現呼吸困難，2次血氣分析提示氧分壓低(43、36mmHg),考慮呼吸衰竭，轉入我科繼續治療。既往史：慢性阻塞性肺疾病、冠心病、膽囊結石,生命體征 ： T：36.9，P：95次分，R：22次分，BP：17587mmHg，SPO2 88一般情況 ：營養中等，急性痛苦面容，神清，查體合作皮膚鞏膜 ： 全身皮膚鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，淺表淋巴結未及腫大腹部觸診 ： Morphy征陰性，肝肋下未觸及肝，肝區有叩痛腹部聽診 ：腸鳴音正常，無移動濁音,入院腹部彩超：B超結果顯示肝實質光點增粗，膽囊腫大，膽囊炎，膽囊頸部結石。入院診斷： 1、慢性膽囊炎急性發作 2、膽囊結石 3、慢阻肺 4、冠心病 5、高血壓,患者在院期間各項檢查結果對比,處理原則,1、改善肺部情況，加強吸痰和氣道護理 2、入科初期暫禁食，予患者胃腸減壓、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，現已開始胃腸營養3、解痙止痛、控制感染及全身支持,疾病診療,1）協助醫生行經口氣管插管術，予呼吸機持續輔助通氣。加強氣道護理，遵醫囑予消炎抗感染治療。保持患者呼吸道通暢，鼓勵病人咳嗽，促進排痰，密切觀察患者體征、尿量和神志。（患者肺部情況好轉于8月25日撤離呼吸機）2) 早期禁食，行胃腸減壓。給予氨基酸、脂肪乳等靜脈營養。后期予半流質、流質飲食，予能全力胃內滴注以保證身體營養需求2）患者入科后出現感染性休克，立即予血管活性藥物維持血壓，予以PICCO監測。根據血壓來調節血管活性藥物的量，積極抗休克3）在患者休克糾正后，在B超下行膽囊造瘺置管術，妥善固定。4）積極治療原發病，予以抑酸、抑酶、消炎止痛，擴冠，維持內環境穩定等治療,護理要點,1）密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及尿量的變化。2）觀察腹部癥狀、體征的改變：腹痛的部位、性質、程度、放射部位、體位改變及飲食的關系。3）觀察是否有伴隨癥狀，如寒顫、惡心、嘔吐、嘔血、黑便等。4）如患者高熱予物理降溫或者藥物降溫，應及時復查體溫變化，觀察有無局部凍傷。5）觀察有無出現黃疸，及黃疸的變化，食欲情況，大便色澤6）觀察膽囊造瘺管引流的量、性質、顏色，妥善固定，防止意外脫出7) 觀察患者的呼吸情況，及時吸痰，做好氣道護理8）及時巡視病房，了解患者的需求，做好病人的健康宣教,常見的護理診斷及護理措施,（一）、疼痛 與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排出受阻致膽囊強烈收縮有關,護理措施：（1）、初期禁食、胃腸減壓；現已開始胃內營養：能全力、牛奶等無渣飲食（2）、加強觀察：觀察疼痛的程度、性質；發作的時間、誘因及緩解的相關因素；與飲食、體位、睡眠的關系及陽性體征。 （3）臥床休息：舒適體位，床頭抬高30度（4）藥物止痛：必要時靜脈泵入止痛藥評價：患者疼痛減輕,常見的護理診斷及護理措施,（二）、氣體交換受損 與呼吸道阻塞引起通氣和換氣功能有關,護理措施：（1）保持病室內環境安靜、舒適，溫度2022，濕度5060%。臥床休息，協助病人生活需要減少氧耗。搖高床頭30度，協助身體前傾位（2）監測病人的血壓、呼吸、脈搏、意識狀態、血氧飽和度，觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的量、顏色及形狀，呼吸困難有無進行性加重等。,護理措施：（3）在病情允許的情況下指導病人進行呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸等，以加強胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日35次，每次510分鐘。（4）按醫囑給予支氣管舒張氣霧劑、抗生素等藥物，并注意用藥后的反應。評價：患者病情穩定，呼吸困難癥狀較前緩解,血氧飽和度維持在90%以上。,常見的護理診斷及護理措施,（三）、清理呼吸道無效：與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多有關,護理措施：（1）、避免誘因，注意保暖。（2）、補充水分：飲水、靜脈輸液；（3）、遵醫囑用藥，靜滴沐舒坦祛痰，靜滴氨茶堿擴張支氣管；注意無菌操作，加強口腔護理。（4）及時巡視病房，加強翻身、叩背、排痰。 評價：患者有效排痰，心慌氣短癥狀有所減輕，生命體征及各項檢查結果有所改善。,常見的護理診斷及護理措施,（四）、營養不足 低于機體需要量 與攝入不足有關,護理措施：（1）、靜脈補充營養和電解質，維持正常體液平衡。（2）、遵醫囑做好各種生化檢查，檢查各項指標，發現異常及時匯報醫生（3）、做好口腔護理、增進食欲（4）、注意病人皮膚彈性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的營養狀況（5）、進食時床頭搖高，取半臥位，進食后切勿馬上平臥。評價：營養的攝取基本適應新陳代謝的需要。,常見的護理診斷及護理措施,（五）有皮膚完整性受損的危險 與機體免疫力低下及大便刺激有關,護理措施：（1）、對患者進行壓瘡風險因素評估，確定患者發生壓瘡的風險度（2）、保持床單位清潔，及時清理大便，保持局部皮膚清潔干燥（3）、受壓部位局部減壓，定時翻身、拍背，按摩受壓部位，班班交接（4）、營養支持，高蛋白、低脂低鹽、低碳水化合物及富含多種維生素、微量元素的飲食，必要時給予高營養治療；（5）、予骨隆突及受壓部位保護敷貼覆蓋 評價：患者皮膚完好,常見的護理診斷及護理措施,（六）、焦慮與恐懼 與環境陌生、沒有家屬陪伴和擔心疾病預后有關,護理措施：（1）、患者入ICU初期比較煩躁，多予解釋，告訴病人身在何處，以及配合治療的重要性（2）、給予心理護理，多予患者溝通，減輕恐懼心理，對病人表示理解與同情，建立信任的護患關心（3）、避免在患者清醒時當面討論病情（4）、加強巡視病房，在患者夜間無法入睡時，病情允許情況下，適當給予鎮靜治療。評價：患者焦慮及緊張情緒減輕，并能積極配合治,常見的護理診斷及護理措施,（七）、潛在并發癥 膽囊穿孔、膽道出血、急性胰腺炎,護理措施：（1）、加強觀察：嚴密觀察病人的生命體征及腹痛程度、性質和腹部體征變化，若腹部進行性加重，且范圍擴大，出現壓痛、反跳痛、肌緊張等，同時伴有寒戰、高熱的癥狀，提示膽囊穿孔或病情加重。（2）、減輕膽囊壓力，遵醫囑應用敏感抗菌藥，以有效控制感染、減輕炎性滲出，達到減少膽囊內壓力，預防膽囊穿孔的目的。（3）、積極處理膽囊穿孔：一旦發生膽囊穿孔，應及時報告醫生，并配合做好緊急手術的準備評估：患者未出現膽囊穿孔、膽囊出血、急性胰腺炎等并發癥,健康宣教,1.心理健康指導：慢性膽囊炎具有病程長，反復發作的特點。告知病人及家屬疾病發病的原因2.保持良好的生活習慣： 合理的飲食指導：采用低脂清淡飲食，少吃多餐。避免食用 膽固醇含量高的食物，如動物內臟、蛋黃、魚卵等。多吃新鮮蔬菜水果，如菠菜、青菜。保證維生素的補充，特別是維生素B、維生素C等的補充。要注意飲水量。膽囊炎患者每日的飲水量，應在1500毫升以上。 合理活動與休息：避免勞累，保持心情舒暢。注意心理衛生，經常保持情緒穩定，樂觀豁達，避免發怒、焦慮、憂郁等不良情緒的產生，以防止中樞神經和植物神經的調節機能發生紊亂，影響膽管代償功能的恢復。3.注意保暖，避免著涼，防止加重肺部感染。4.出院后按時復查.腹痛時要臥床休息，緩解時適當活動，凡是再次出現腹痛、黃疸、消化不良等情況，要立即到醫院就診，以免延誤病情,1、膽囊造瘺管的注意事項？2、患者呼吸道及皮膚的護理?,護士長提問,膽囊造瘺管的護理注意事項,1）妥善固定，并做好二次固定。清醒病人告知管道的重要性，躁動病人給予適當的約束，避免滑入腹腔或意外拔管2）每班注意觀察膽汁引流的量，并注意其顏色、性質，及時傾倒并做記錄。定期更換引流袋，注意無菌操作3)保持引流管的通暢，如不暢可以用手擠捏導管4)翻身或做檢查時，注意保護引路管，必要時更換引流袋的放置位置，待檢查后放回原位,膽囊造瘺管的護理注意事項,5）膽囊造瘺管一般在術后2周以后拔除（醫生操作） 拔管的注意事項：拔管前先引流膽汁1-2小時后再拔管，拔管時應注意用手下壓腹壁，輕輕拔除，放置暴力。以免將導管竇道撕斷，造成膽汁性腹膜炎。6)拔管后用無菌紗布包扎引流口處，并及時更換敷料，注意嚴格無菌操作 。觀察有無滲液，有異常通知醫生做相應處理,患者膽囊造瘺的位置（平臥位）,患者膽囊造瘺袋的放置位置,患者呼吸道的護理,1.做好基礎護理，每日口腔護理2次，預防口腔炎及霉菌感染，放置口咽部細菌沿氣管導管下行引起下呼吸道感染。