貴州省三級醫院評審標準實施細則

（2023年版）

第一部分前置要求

?依法設置與執業

?公益性責任和行風誠信

?安全管理與重大事件

一、依法設置與執業

（一）醫院規模和基本設置未達到《醫療機構管理條例》

《醫療機構基本標準（試行）》所要求的醫院標準。

（二）違反《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進

法》《醫療機構管理條例》，偽造、變造、買賣、出租、出借

《醫療機構執業許可證》；醫院命名不符合《醫療機構管理條

例實施細則》等有關規定，未按時校驗、拒不校驗或有暫緩校

驗記錄，擅自變更診療科目或有診療活動超出診療科目登記范

圍；政府舉辦的醫療衛生機構與其他組織投資設立非獨立法人

資格的醫療衛生機構，與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機

構；醫療衛生機構對外出租、承包醫療科室；公立醫院承包、

出租藥房，向營利性企業托管藥房，以任何形式開設營利性藥

店；非營利性醫療衛生機構向出資人、舉辦者分配或變相分配

收益。

（三）違反《中華人民共和國醫師法》《醫療機構管理條

例》《護士條例》，使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工

作。

（四）違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫療器械監

督管理條例》，違法違規采購或使用藥品、設備、器械、耗材

開展診療活動，造成嚴重后果；未經許可配置使用需要準入審

批的大型醫用設備。

（五）違反《中華人民共和國母嬰保健法》，未取得母嬰

保健技術服務執業許可證開展相關母嬰保健技術。

（六）違反《人體器官移植條例》，買賣人體器官或者從

事與買賣人體器官有關的活動，未經許可開展人體器官獲取與

移植技術。

（七）違反《中華人民共和國獻血法》，非法采集血液，

非法組織他人出賣血液，出售無償獻血的血液。

（八）違反《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民

共和國生物安全法》，造成傳染病傳播、流行或其他嚴重后

果；或其他重大違法違規事件，造成嚴重后果或情節嚴重；衛

生健康行政部門或監督執法機構近兩年來對其進行傳染病防治

分類監督綜合評價為重點監督單位（以兩年來最近一次評價結

果為準）。

（九）違反《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療事故處理

條例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，造成嚴重后果。

（十）違反《醫療技術臨床應用管理辦法》，將未通過技

術評估與倫理審查的醫療新技術、禁止類醫療技術應用于臨

床，造成嚴重后果。

（十一）違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制毒

化學品管理條例》《處方管理辦法》，違規購買、儲存、調

劑、開具、登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品，使用未取

得處方權的人員或被取消處方權的醫師開具處方，造成嚴重后

果。

（十二）違反《放射診療管理規定》，未取得放射診療許

可從事放射診療工作或未履行其他法定職責，造成嚴重后果。

（十三）違反《中華人民共和國職業病防治法》，未依法

開展職業健康檢查或職業病診斷、未依法履行職業病與疑似職

業病報告等法定職責，造成嚴重后果。

（十四）違反《中華人民共和國廣告法》《醫療廣告管理

辦法》，違規發布醫療廣告，情節嚴重。

（十五）其他重大違法、違規事件，造成嚴重后果或情節

嚴重。

二、公益性責任和行風誠信

（一）應當完成而未完成對口支援、中國援外醫療隊、突

發公共事件醫療救援、公共衛生任務等政府指令性工作。

（二）應當執行而未執行國家基本藥物制度和分級診療政

策。

（三）醫院領導班子發生3起以上嚴重職務犯罪或嚴重違

紀事件，或醫務人員發生3起以上違反《醫療機構工作人員廉

潔從業九項準則》的群體性事件（＞3人/起），造成重大社會

影響。

（四）發生重大價格或收費違法事件，以及惡意騙取醫?；?/p>

金。

（五）違反《中華人民共和國統計法》《醫療質量管理辦

法》《醫學科研誠信和相關行為規范》相關要求，提供、報告

虛假住院病案首頁等醫療服務信息、統計數據、申報材料和科

研成果，情節嚴重。

三、安全管理與重大事件

（一）發生定性為完全責任的一級醫療事故或直接被衛生

健康行政部門判定的重大醫療事故。

（二）發生重大醫院感染事件，造成嚴重后果。

（三）發生因重大火災、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被

通報或處罰的重大安全事故。

（四）發生瞞報、漏報重大醫療過失事件的行為。

（五）發生大規模醫療數據泄露或其他重大網絡安全事

件，造成嚴重后果。

（六）未達到電子病歷系統應用水平分級評價4級及以

上。

第二部分醫療服務能力與質量安全監測數據

第三部分現場檢查

第一章醫院功能與任務

一、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃

評審標準（條）細則（款）

B1.1醫院的宗旨、愿景、目標、功能與任務符合區域衛生發展規劃。

（一）醫院的功能與任務，符合本區域

衛生發展規劃。1.2醫院宗旨、愿景與目標的內涵被患者感受和認可，員工知曉度》

B

90%;各項工作圍繞功能任務開展，并取得成效。

2.1醫院廣泛征求意見，各部門參與制定年度計劃及中長期規劃，并經

B

（二）制定醫院中長期規劃與年度計職代會或院長辦公會討論通過后實施。

劃，醫院規模和發展目標與醫院的功能

任務一致。2.2醫院規模和發展目標與醫院的功能任務一致,實施年度計劃過程監

B

管，分析總結階段性實施效果，有反饋、改進。

3.1急診科獨立設置，設施設備齊全、技術梯隊合理，承擔本區域急危

A

重癥的診療；開展危重病人的聯合查房。

3.2醫院提供24小時急危重癥診療服務，相關部門提供24小時配合支持

（三）醫院有承擔服務區域內急危重癥B

和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊保障工作。

與處置能力。

3.3建立針對疑難復雜疾病、突發傳染病等重大疾病的救治與管理制

度，形成患者接診、治療、轉診、管理的科學流程。不斷加強胸痛、

B

卒中、創傷等救治中心建設，構建快速、高效、廣覆蓋的急危重癥醫

療救治體系。

二、堅持醫院的公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務

4.1建立保障基本醫療服務的相關制度與規范，以患者為中心優化醫療

B

質量、改進服務、降低成本、控制醫療費用的不合理增長。

4.2完成政府指定的公共衛生服務、突發事件緊急醫療救援、援外、國

（四）堅持醫院的公益性，履行相應的

A防衛生動員和各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業等公益性任務

社會責任和義務。

項目或活動。

4.3醫療機構住院和門診患者平均醫療費用年均增幅低于本省GDP年均

B

增幅。

5.1根據相關法律、法規、規章等，結合實際制定傳染病、食源性疾病

A

發現、救治、報告等制度、流程和規范。

（五）根據《中華人民共和國傳染病防

治法》《中華人民共和國食品安全法》

和《突發公共衛生事件應急條例》等相

5.2嚴格執行預檢分診，有效開展傳染病和食源性疾病的發現、救治、

關法律法規承擔傳染病、食源性疾病的A

發現、救治、報告、預防等任務。定期報告、預防與控制等工作。

對全體醫務人員進行傳染病、食源性疾

病防治知識和技能培訓與處置演練。

5.3定期對員工進行傳染病、食源性疾病防治知識、技能培訓與處置演

A

練。

6.1有優先使用國家基本藥物的相關規定；信息系統支持優先使用國家

A

基本藥物。

（六）按照《國家基本藥物臨床應用指

6.2主管職能部門定期對基本藥物使用情況進行檢查、分析和反饋，規

南》和《國家處方集》及醫療機構藥品B

范醫師處方行為。

使用管理有關規定，規范醫師處方行

為，優先合理使用基本藥物。

6.3配備國家基本藥物品種比例和使用國家基本藥物金額比例符合國

A

家、省相關規定，保障臨床基本用藥需求。

三、促進醫療資源下沉，完成政府指令性任務

7.1實行分級診療，建立有效雙向轉診機制，規范開展與基層醫療機構

A

雙向轉診工作，醫聯體工作方案得到有效落實。

（七）加強醫聯體建設，實行分級診

療，建立與實施雙向轉診制度與相關服7.2有明確的部門負責醫聯體建設、分級診療及雙向轉診的管理工作，

B

務流程，提升醫聯體內基層醫療機構服有分析、反饋與改進。

務能力。

7.3醫聯體內基層醫療機構服務能力得到提升，優質醫療資源得到有效

B

擴容和下沉。

8.1將對口支援和支援社區衛生服務工作、慢性病管理納入院長目標責

A任制與醫院年度工作計劃；措施可行，定期考核結果與支援人員的晉

（A）將對口支援下級醫院和支援社區

升、聘任、任用、評優等掛鉤。

衛生服務工作、慢性病管理納入院長目

標責任制與醫院年度工作計劃，有實施

8.2有專人負責對口支援下級醫院和支援社區衛生服務工作、慢性病管

方案，由專人負責。

B理工作，對工作開展情況有檢查、分析、反饋，實現對口支援責任目

標。

9.1承擔援疆、援藏、健康扶貧、縣級骨干醫師培訓及社區、農村衛生

（九）承擔援疆援藏、健康扶貧、為下A

級醫院培養衛生技術人員等政府指令性人才培養等政府指令性任務，有制度、方案和經費保障。

任務，制訂相關的制度、方案，并有具

體措施予以保障。B9.2有專門部門負責此項工作，建立并落實定期考核機制。

四、承擔突發公共衛生事件和重大事故災害的緊急醫療救援與緊急救治

10.1遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，按

照“平戰結合、平急結合、防治結合”的要求，建立健全應對突發

A

公共衛生事件與重大事故災害的緊急醫療救援與緊急救治響應機

制，定期組織應急預案培訓與演練。

（十）遵守國家法律、法規，嚴格執

行各級政府制定的應急預案，按照10.2建立醫院突發公共衛生事件和重大事故災害醫療救治專業技術隊

“平戰結合、防治結合”的要求加強A伍，承擔突發公共衛生事件和重大事故災害的緊急醫療救援與緊急救

建設，承擔突發公共衛生事件和重大治工作。

事故災害的緊急醫療救援與緊急救治

工作。

10.3配備符合“平戰結合、防治結合”需求的建筑設施和人流、物流

A

路線及物資準備，以實現“平戰”功能的快速響應、及時轉換。

第二章臨床服務質量與安全管理

一、醫療質量管理體系和工作機制

評審標準（條）細則（款）

11.1建立醫療質量管理體系，有醫院醫療質量管理組織架構圖，能清楚

反映醫院醫療質量管理組織結構。實行醫療質量管理院、科兩級責任

B

（十一）有醫療質量管理體系，落實制。醫院醫療質量管理組織健全，主要包括：醫療質量管理委員會、各

醫療質量管理主體責任，實行醫療質相關管理委員會、各職能部門、科室醫療質量管理工作小組等。

量管理院、科兩級責任制。

11.2有醫院醫療質量管理制度和實施方案，方案包括醫院質量管理目

A

標、質量指標、考核項目、考核標準、考核辦法等并組織實施。

12.1醫院有醫療質量管理委員會，主任委員由醫院主要負責人擔

任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工

（十二）設立醫療質量管理委員會，A程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技

人員組成和職責符合《醫療質量管理等科室負責人組成，由質量管理部門具體負責日常管理工作，職責

辦法》要求。醫療質量管理委員會負明確；有工作制度、工作計劃、工作記錄，委員會定期召開會議。

責承接、配合各級質控組織開展工

12.2設立醫療質量管理專門部門，負責醫院的醫療質量管理工作，

作，并發揮統籌協調作用。

對質量與安全指標進行收集和分析、反饋；運用質量管理方法與工

A

具提高醫療質量與安全管理水平；承接、配合各級質控組織開展工

作，并發揮統籌協調作用。

13.1各業務科室成立由科室主要負責人任組長的醫療質量管理工作

B

（十三）各業務科室成立本科室醫療小組，職責清晰，有計劃和工作記錄，可追溯。

質量管理工作小組，人員組成和職責

符合《醫療質量管理辦法》要求。13.2科室定期進行質量與安全管理培訓與教育；對科室醫療質量進

A

行分析和評估、整改。

14.1建立健全醫療質量管理人員培訓和考核制度，并落實，有記

B錄。培訓內容至少包括管理學知識、管理工具應用、數據管理和

（十四）建立健全醫療質量管理人員

統計分析等。

培訓和考核制度，充分發揮專業人員

在醫療質量管理工作中的作用。

14.2有相關制度措施調動專業人員參與質量管理的積極性，充分發

B

揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

15.1結合最新版疾病診療指南（共識）或規范和醫院實際建立各專

科常見疾病的臨床診療規范和技術操作流程，適時更新并培訓；并

B

嚴格遵循規范和流程等有關要求開展診療工作，做到合理檢查、

（十五）遵循臨床診療指南、醫療技合理用藥、合理治療。

術操作規范、醫學倫理規范、行業標15.2有開展臨床路徑工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門

A

準和臨床路徑等有關要求開展診療工協調機制，將開展臨床路徑的情況納入質量考核。

作。

15.3臨床醫技科室定期或不定期開展自查，主管職能部門對上述工

B

作進行有效監管。

16.1醫務人員在診療活動中應當向患者、其近親屬或授權委托人說

（十六）開展診療活動應當遵循患者A明病情、醫療措施的風險及替代治療方案，并履行書面知情同意手

知情同意原則，履行告知義務，尊重續。

患者的自主選擇權和隱私權，尊重民

族習慣和宗教信仰，并對患者的隱私B16.2有保護患者隱私權的相關制度和具體措施，并落實。

保密。完善保護患者隱私的設施和管

理措施。B16.3有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施，并落實。

A17.1醫療質量管理與控制工作制度能夠覆蓋本院醫療全過程。

（十七）建立醫院全員參與、覆蓋臨

床診療服務全過程的醫療質量管理與

控制工作制度。17.2各崗位人員知曉并執行本崗位的工作職責及相關制度。對制度

B

能夠定期修訂和及時更新。

18.1開展管理工具培訓，管理人員熟悉掌握管理工具的應用，將管理

B

工具運用于日常質量管理活動。

（十八）熟練運用醫療質量管理工具

18.2完善本院醫療質量管理相關指標體系，包括但不僅限于國家發

開展醫療質量管理與自我評價，完善

A布的醫療質量控制指標和“國家醫療質量安全改進目標”的相關指

本院醫療質量管理相關指標體系，掌

標。

握本院醫療質量基礎數據。

18.3各部門應掌握其部門職責范圍內的質量控制指標。職能部門及

B

臨床科室能夠運用數據開展質量管理活動。

19.1重視?？茀f同和中西醫共同發展，加強臨床?？品漳芰?/p>

B

設，制訂?？平ㄔO發展規劃并組織實施。

（十九）加強臨床?？品漳芰?/p>

設，重視?？茀f同和中西醫共同發19.2建立多學科協作與支持機制，提供?？圃\療支持；推行“以患

展，制訂專科建設發展規劃并組織實A者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式；開展相應MDT工

施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈作，制定相應工作流程并落實。

條”的多學科診療模式。

B19.3主管職能部門履行監管職責，及時分析、評價、反饋、整改。

20.1建立單病種管理實施方案、病種目錄、質量管理指標和質量參

B

（二十）加強單病種質量管理與控制考標準體系，組織培訓，實施信息化途徑上報。

工作，建立本院單病種管理的指標和

質量參考標準體系，促進醫療質量精20.2院、科兩級有專人負責，按照相關要求，及時、全面、準確上

細化管理。A報國家單病種質量管理與控制平臺數據，可追溯，對指標數據進行

分析，不斷改進上報質量。

21.1醫院應有指定的部門負責患者和員工滿意度監測管理，有相關

B

的制度、流程及適宜的評價內容。

（二十一）制訂滿意度監測指標并不

21.2建立醫院社會滿意度測評指標體系及員工滿意度測評指標體

斷完善，定期開展患者和員工滿意度

A系，主動征求患者、員工意見和建議，定期收集院內外對醫院服務

監測，改善患者就醫體驗和員工執業

意見和建議，及時溝通、協商、整改和反饋。

感受。

B21.3患者就醫體驗和員工執業感受有提升。

22.1制定醫療質量督查、內部公示制度，定期開展院、科兩級質量

B

督導檢查。

（二十二）建立本院各科室醫療質量

內部現場檢查和公示制度。

22.2醫院對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況定期內部公示，不

B

斷改進質量。

B23.1有基于電子病歷的醫院信息平臺，符合國家相關標準和規范。

（二十三）強化基于電子病歷的醫院

信息平臺建設，滿足醫療質量管理與控

制工作需要。23.2信息系統能準確收集、整理醫療質量控制指標所需的相關數據

A

資料，實現院內互聯互通。

（二十四）對醫療質量管理要求執行24.1有指定的醫院醫療質量信息數據發布部門，職責明確；制定醫

情況進行定期評估，對醫療質量信息A療質量信息數據審核與發布制度，信息數據發布前對數據進行內

數據開展內部驗證并及時分析和反部驗證，并及時分析和反饋。

饋，對醫療質量問題和醫療安全風險

進行預警和干預，對存在的問題及時

采取有效干預措施，評估干預效果，24.2定期對醫療質量問題和醫療安全風險有分析、反饋、預警、干

B

促進醫療質量持續改進。預；促進醫療質量持續改進。

二'醫療質量安全核心制度

25.1制定符合醫院實際的18項醫療質量安全核心制度并及時更新，院內

B

發布后方便查詢。

（二十五）醫院應當落實《醫療質量管

理辦法》《醫療質量安全核心制度要25.2采用多種形式開展核心制度的全員培訓，確保核心制度在醫療活動

B

點》要求，制定發布本院醫療質量安全中的正確執行。

核心制度，并組織全員培訓。

25.3有針對新員工的專項培訓，確保新員工盡快知曉其職責范圍相關的

B

醫療質量安全核心制度。

（二十六）建立首診負責制度。明確在B26.1建立并落實首診負責制度，明確在診療過程不同階段的責任主體。

診療過程不同階段的責任主體，保障患

26.2各項診療過程、項目有轉接機制，保障患者診療服務連續性，醫療

者診療服務連續性和醫療行為可追溯。A

行為有記錄，可追溯。

27.1實行科主任領導下的三級查房制度。三個不同級別的醫師包括但不

B

限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

（二十七）建立三級查房制度。實行科

主任領導下的三個不同級別的醫師查房

B27.2依照三級查房制度，明確各級醫師查房周期并嚴格落實。

制度，嚴格明確查房周期。明確各級醫

師的醫療決策和實施權限。

B27.3明確各級醫師的醫療決策和實施權限的相關管理規定并落實。

28.1制定院內、外會診管理相關制度與流程，明確各類會診人員的資質

A

和時間要求，并落實。

（二十八）建立會診制度。明確各類會28.2醫院統一會診單格式及填寫規范，會診請求人員應當陪同完成會

診的具體流程和時間要求，統一會診單B診，并按規定記錄。受邀或邀請院外會診，應當嚴格遵照國家有關規

格式及填寫規范。會診請求人員應當陪定執行。

同完成會診，并按規定進行記錄。

28.3主管職能部門履行監管職責，定期評價院內、外會診工作，對存在

B

的問題進行反饋、整改。

A29.1制定分級護理管理制度和工作標準，并組織培訓。

29.2醫護人員知曉分級護理的內容，并能根據分級護理的原則和要求，

B

（二十九）建立分級護理制度。按照國實施護理措施。

家分級護理管理相關指導原則和護理服

務工作標準，規范各級別護理的內容。

29.3醫護人員根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別，

合理動態調整護理級別，護理級別應當B患者的護理級別與病情相符，護理級別應實時在病歷、患者一覽表及

明確標識。床頭卡有明確標識。

294主管職能部門和臨床科室對分級護理落實情況有追蹤和改進成效評

B

價。

30.1制定值班與交接班制度。有全院性醫療值班體系，包括臨床、醫

B技、護理部門以及提供診療支持的后勤保障部門，明確各值班崗位職

（三十）建立值班與交接班制度。有全責并納入職責匯編，員工知曉。

院性醫療值班體系，明確值班崗位職

責、人員資質和人數并保證常態運行。

實行醫院總值班制度，總值班人員需接30.2值班人數應滿足崗位職責需要，并保證常態運行。非本機構執業醫

B

受培訓并考核合格。醫院及科室值班表務人員不得單獨值班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

應當全院公開，值班表應當涵蓋與患者

診療相關的所有崗位和時間。值班人員

資質和值班記錄應當符合規定。非本機30.3實行醫院總值班制度，總值班人員經培訓考核合格后方能值班，負

A

構執業醫務人員不得單獨值班。值班期責處理及協調總值班期間的應急突發事件。

間所有的診療活動必須及時記入病歷。

30.4值班表應涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間，提前全院公開。

A

職能部門對值班與交接班制度履行監管職責。

31.1交接班內容專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認；四

（三十一）交接班內容應當專冊記錄，B

并由交班人員和接班人員共同簽字確級手術當日和急危重患者必須床旁交班。

認。四級手術患者手術當日和急危重患

者必須床旁交班。B31.2主管職能部門履行監管職責，定期評價、分析、反饋、整改。

32.1實行院內疑難病例討論制度，明確討論范圍（包括但不限于出現以

下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確

（三十二）建立疑難病例討論制度。醫院B療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手

和科室應當確定疑難病例的范圍，明確參術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等）、主持

與討論人員范圍、組成和流程要求。討論人、人員組成、流程和記錄要求。

32.2討論內容應專冊記錄，討論結論載入病歷中，主持人需審核并簽

內容專冊記錄，討論結論記入病歷。B

字。

B32.3主管職能部門履行監管職責，定期評價、分析、反饋、整改。

33.1實行急危重患者搶救制度，明確搶救人員資質、急危重患者的范

圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能

B

存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡

化傾向等。

（三十三）建立急危重患者搶救制度。33.2建立搶救資源配置與緊急調配機制。搶救資源包括但不限于搶救人

醫院和科室應當確定急危重患者的范員、藥品、設備和病區搶救區域、搶救床位等；緊急調配機制包括人

B

圍，醫院建立搶救資源配置與緊急調配員調配、搶救用藥保障、醫療設備緊急調配、應急床位統一調配和多

機制和綠色通道機制。搶救完成后6小時學科緊急搶救協作機制。

內應當將搶救記錄記入病歷。

33.3搶救記錄需6小時內準確記入病歷中，時間具體到分鐘，主持者審

B

核并簽字。

33.4醫院建立急危重患者相關綠色通道，明確進入綠色通道情形及綠色

A

通道的運行機制。

B33.5主管職能部門履行監管職責，定期評價、分析、反饋、整改。

34.1醫院應當明確不同術前討論形式的參加人員范圍，包括手術組討

B

論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。

（三十四）建立術前討論制度。醫院應

34.2明確術前討論流程，術前討論完成后，方可開具手術醫囑、簽署手

當明確不同術前討論形式的參加人員范B

圍和流程。科室應當明確本科室開展的術知情同意書，術前討論的結論記入病歷。

各級手術術前討論的范圍并經醫療管理

34.3科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理

部門審定。術前討論的結論記入病歷。B

部門審定。

A34.4主管職能部門履行監管職責，定期評價、分析、反饋、整改。

35.1死亡病例討論應當在本科范圍內進行，由科主任或指定負責人主

B

持。

（三十五）建立死亡病例討論制度。醫

院應當監測全院死亡病例并及時進行匯

35.2死亡病例討論在患者死亡1周內完成，尸檢病例在尸檢報告出具后1

總分析，提出持續改進意見。死亡病例A

周內須再次討論。

討論范圍、參加人員、時限和記錄應當

符合規定。

B35.3死亡病例討論結果記入病歷，討論內容專冊記錄。

35.4醫院監測全院死亡病例發生情況并及時進行匯總分析，提出改進意

A

見并落實。

36.1醫院建立查對制度，內容涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、藥

B

品、標本、醫療設備設施運行、醫療環境安全等方面。

36.2醫療器械、設備設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和

B

（三十六）建立查對制度。醫院查對制標準執行。

度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行

為、設備設施運行和醫療環境安全等方36.3正確使用“腕帶”識別患者身份，在診療活動中，至少同時使用姓

面。醫療器械、設施、藥品、標本等查A名、年齡、住院號或病案號等兩種以上方式核對患者身份，確保對正

對要求按照國家有關規定和標準執行。確的患者實施正確的操作，床號不得用于查對。

36.4主管職能部門和臨床科室對查對制度執行情況有追蹤和成效評價，

B

有持續改進。

37.1建立手術安全核查制度與流程。實施“三方核查”，規范填寫《手

（三十七）建立手術安全核查制度。建A

術安全核查表》并納入病歷管理，臨床科室開展自查并整改。

立手術安全核查制度和標準化流程，將

產房分娩核查納入核查內容。手術安全

核查過程和內容按國家有關規定執行。37.2制定產房分娩安全核查制度與工作流程。實施“確定臨產”、“準

手術安全核查表納入病歷管理。A備接產”及“分娩后2小時”三步安全核查，規范填寫《產房分娩安全

核查表》并納入病歷管理。

37.3主管職能部門對上述工作進行定期督導、檢查、總結與反饋，有改

A

進措施。

38.1建立手術分級管理制度及手術分級管理目錄，制度本機構手術醫師

A

資質與授權管理制度及規范文件，按照手術名稱授權。

38.2手術分級授權管理落實到每一位手術醫師，手術醫師技術檔案完

（三十八）建立手術分級管理制度。建A

立手術分級管理工作制度和手術分級管整，確保每一位醫師的實際能力與其手術資質與授權級別相一致。

理目錄。建立手術分級授權管理機制和

手術醫師技術檔案。醫院應當對手術醫38.3建立手術醫師技術檔案，包括但不限于：醫師開展手術的年限、手

師能力進行定期評估，根據評估結果對A術數量、手術效果、手術質量與安全指標完成情況，科室對手術醫師

手術權限進行動態調整。年度考核結果等。

38.4定期對手術醫師的手術能力進行再評估，根據手術醫師能力評價結

A

果對手術權限進行動態調整。

（三十九）建立新技術和新項目準入制

度。建立本院醫療技術臨床應用目錄并B39.1建立符合法律法規要求的新技術和新項目審批流程，并落實。

定期更新。建立新技術和新項目審批流

程，所有新技術和新項目必須通過本院

醫學倫理委員會和醫療技術臨床應用管39.2所有新技術和新項目必須通過本院醫學倫理委員會和醫療技術臨床

A

理委員會審核同意后開展臨床應用。應用管理委員會審核同意后開展臨床應用。

39.3建立本院醫療技術臨床應用目錄，涵蓋所有開展的臨床診療項目并

B

定期更新。

40.1明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，所有新技術和

B

新項目實施人均有授權。

（四十）明確開展新技術和新項目臨床

應用的專業人員范圍、論證可能存在的

安全隱患或技術風險并制定相應預案。A40.2對可能存在的安全隱患或技術風險開展論證并制定相應預案。

建立新技術和新項目臨床應用動態評估

制度，對新技術和新項目實施全程追蹤

管理、質量控制和動態評估。40.3建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實

A

施全程追蹤管理、質量控制和動態評估。

41.1建立危急值報告制度和工作流程，臨床、醫技、主管職能部門共同

（四十一）建立危急值報告制度。制定B制定危急值清單并適時調整，相關人員熟知并遵循上述制度和工作流

可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結程。

果危急值清單并定期調整。分別建立住

院和門急診患者危急值報告具體管理流

41.2建立住院和門急診患者危急值報告管理規范及管理流程，確保危急

程和記錄規范，確保危急值信息傳遞各

值信息傳遞各環節無縫對接和關鍵要素可追溯，信息系統能自動識

環節無縫對接和關鍵要素可追溯。臨床A

別、提示危急值，專冊登記；每個環節都必須詳細記錄處理情況及處

危急值信息專冊登記。

理時間，時間應精確到分鐘。

41.3主管職能部門履行監管職責，定期評價、分析、反饋、整改，確保

B

危急值報告制度的正確執行。

A42.1建立病案管理體系，落實分類編碼的相關規定。

42.2建立病歷管理制度。病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、

（四十二）建立病歷管理制度。嚴格落

A完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限，內容記錄與修改

實國家有關法律法規以及病歷書寫、分

信息可追溯。

類編碼、管理與應用相關規定。建立門

急診及住院病歷規范書寫、管理和質量

42.3建立門、急診及住院病歷規范書寫、管理和質量控制制度。建立病

控制制度。醫院應當保障病歷資料安A

全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。歷質量檢查、評估與反饋機制。

B42.4醫院應當有保障病歷資料安全及病案信息安全的相關制度。

（四十三）實施電子病歷的醫院，應當

建立電子病歷的建立、記錄、修改、使43.1建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安

B

用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護全等級保護等管理制度，且符合電子病歷相關管理規定。

等管理制度。

43.2有基于電子病歷的臨床信息系統（CIS）,電子病歷系統具備病案

B質量控制功能，能滿足醫院病案基本信息的采集，醫療質量指標數據

的統計與分析。

44.1嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等有關規定，建立本

（四十四）建立抗菌藥物分級管理制